Abstract
A tramadol egy erős fájdalomcsillapító gyógyszer, amely a venlafaxinhoz hasonlóan antidepresszáns hatású. Pszichiátriai anamnézissel rendelkező betegeknél hipomániás tünetekről számoltak be, amikor tramadolt írtak fel nekik. Rendkívül ritka azonban, hogy ilyen hangulatjavító hatást észleljenek olyan betegeknél, akiknek nincs pszichiátriai előzménye. Beszámolunk a tramadol nyugtalanító hangulatemelő hatásának megfigyeléséről egy olyan betegnél, akinek nem volt pszichiátriai előzménye. Egy 26 éves nőbeteg esetét mutatjuk be, akinél a tramadol 50 mg-os adagjának bevételét követően felgyorsult beszédfolyamat, túlműködés és alvászavar alakult ki. Ezek a tünetek négy órával később megszűntek, és a tramadol újbóli bevételével ismét jelentkeztek. A betegnek a kórtörténetében nem szerepel hangulatzavar vagy egyéb pszichiátriai komorbiditás. A klinikusoknak óvatosnak kell lenniük a tramadol felírásakor.
1. Bevezetés
A tramadol egy jól ismert, erős centrális hatású fájdalomcsillapító gyógyszer, amelynek farmakológiai hatásai az opioid rendszerekre (elsősorban μ-opioid receptorok agonizmusa) és a nem opioid rendszerekre (5-hidroxi-triptamin és noradrenalin visszavétel gátlása) bizonyítottak . A tramadol valójában szorosan kapcsolódik az összes kettős hatású antidepresszáns, különösen a venlafaxin kémiai szerkezetéhez. Így a tramadol és a venlafaxin közös monoaminerg hatást fejt ki, ami a tramadol hangulatra gyakorolt hatásaihoz vezet . A tramadol antidepresszáns hatásáról szóló jelentések csöpögtek a klinikai irodalomba, akár más antidepresszánsokkal kombinálva, akár önmagában, fájdalomcsillapításra szoruló és nem szoruló betegeknél . Jelenleg egyre nagyobb elméleti és klinikai aggodalomra ad okot a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatás, amikor a tramadolt szerotoninerg antidepresszánsokkal egyidejűleg alkalmazzák .
Egy nemrégiben készült áttekintés egyértelműen arra a következtetésre jutott, hogy “óvatosság szükséges”, ha a tramadolt antidepresszánsokat szedő betegeknek írják fel (és fordítva), és egyértelműen ellenjavallt a tramadol alkalmazása monoamino-oxidáz inhibitorokat szedő betegeknél . Megjegyzendő, hogy a tramadol a szerotonin visszavétel erőteljes blokkolásának köszönhetően szerotonin szindrómát okozott még antidepresszánsok egyidejű alkalmazása nélkül is .
Pszichiátriai anamnézisben szereplő hangulatzavaros betegeknél hipomániás tünetekről számoltak be, amikor tramadolt írtak fel nekik . Azonban rendkívül ritkán észlelhető ilyen hangulatjavító hatás olyan betegeknél, akiknek nincs pszichiátriai előzménye . Ebben a beszámolóban egy nem pszichiátriai beteg esetét írjuk le, aki nyomasztó hangulati tüneteket tapasztalt, amikor elkezdtek tramadolt szedni a fájdalmának kontrollálására.
2. Az eset bemutatása
Egy 26 éves női beteg esetét mutatjuk be, akinek súlyos, tartós alsó hátfájása alakult ki az ötödik ágyéki csigolya spondylolisthesisének következtében. Nem sebészeti intézkedésként 50 mg-os tramadol adagot írtak fel a kielégítő fájdalomcsillapítás elérése érdekében. Egy 50 mg-os tablettát vett be, és a fájdalom hatékonyan kontrollálható volt. Azonban szinte azonnal felgyorsult beszédfolyamatot észlelt, és nem tudta kontrollálni a szüntelen beszélgetés iránti vágyát. A tramadol 50 mg-os adagjának bevétele után a következő négy órában is meglehetősen túletetett és “mozgásban volt”. Észrevette, hogy nem akar “egy helyben ülni”, és továbbra is ide-oda járkált, és a ház takarításával foglalkozott, mivel fokozott energiát tapasztalt. Képtelen volt aludni, bár fokozott ingerlékenységet tapasztalt, sem szélsőséges boldogság, sem eufória nélkül. 4 nappal és 7 nappal később kétszer vett be újra 50 mg tramadolt, és mindkét alkalommal ugyanaz az állapot (túlbeszéltség, túlműködés és szorongás) ismét előfordult, és mindkét alkalommal pontosan 4 órán át tartott. Nem volt ataxia, remegés, homályos látás vagy bármilyen más neurológiai jel vagy tünet. Nem akart többé tramadolt szedni.
Megjegyzendő, hogy korábban nem volt említésre méltó pszichiátriai vagy neurológiai előzménye. Nem szedett pszichotróp gyógyszereket semmilyen fizikai vagy pszichés okból. A kórtörténetében nem szerepelt tiltott szerekkel való visszaélés vagy függőség.
A spondylolisthesis mellett urticariában és veleszületett látóidegdőlésben szenvedett. Kérésre egy tablettányi klórzoxazont, napi 150 mg ranitidint és napi 10 mg desloratadint szedett.
3. Megbeszélés
Az elmúlt években számos, a tramadol hatására kialakult hipomániás és mániás esetet publikáltak . Sharma (2016) például egy olyan női beteg esetét írta le, akinél hipomániás tünetek alakultak ki, miután tramadolt szedett fibromyalgia kezelésére; megjegyzendő, hogy a betegnél bipoláris affektív zavar megállapított diagnózisa volt.
A tramadol felírását követő hangulati tünetek megjelenése valódi aggodalmat jelent a klinikusok számára annak előrejelzése szempontjából, hogy kiknél jelentkeznek ilyen tünetek, és hogyan lehet kezdeményezni a hatékony kezelésüket. Egy nemrégiben végzett vizsgálat megállapította, hogy az antidepresszánsok felírása megnövekedett a tramadolterápia megkezdését követően . Legjobb tudomásunk szerint nincs olyan tanulmány, amely más pszichotróp szerek, különösen hangulatstabilizátorok felírását értékelte volna azoknál a betegeknél, akiknek tramadolt írtak fel.
A mi esetismertetésünkben egyedülálló az, hogy a hipomániához hasonló tünetek olyan betegnél jelentkeztek, akinek a kórtörténetében nem szerepelt hangulatzavar vagy más pszichiátriai komorbiditás. Betegünknél a túlműködés és a beszédkészség szinte azonnal jelentkezett a tramadol szedése után, és néhány órán belül megszűnt. Ez jelentősen növeli annak az állításunknak a valószínűségét, hogy az ilyen hipomániaszerű tüneteket a tramadol okozta. Minden más lehetséges magyarázat (például primer, küszöb alatti hangulatzavar, betegséggel összefüggő hangulati tünetek) rendkívül kevéssé volt valószínű, tekintve betegünk anamnézisét.
A tramadolkezelés hatására fellépő másodlagos hangulatemelkedés a tramadol antidepresszáns hatásának nem kívánt kiterjesztésének tekinthető. Számos neurológiai útvonalról javasolták, hogy valamilyen módon részt vesz a tramadol antidepresszáns hatásában. A szerotonerg és noradrenerg receptorokon kívül a tramadol a D2 és D3 dopaminerg receptorokhoz és az imidazolin I2 receptorokhoz való kötődése révén fejthet ki antidepresszáns hatást . Számos más, a tramadol antidepresszáns hatásában szerepet játszó mechanizmust is vizsgáltak. Egy nemrégiben végzett kísérletben Jesse és munkatársai bizonyítékot találtak arra, hogy az L-arginin-nitrogén-oxid-ciklikus guanozin-monofoszfátot magában foglaló jelátviteli útvonal részt vesz a tramadol antidepresszáns hatásában. Egy korábbi kísérlet megállapította, hogy a tramadol az alfa-2 adrenerg receptorok jelentős csökkenését okozta minden agyi területen, hasonlóan a mirtazapin és a mianserin hatásaihoz . Más kísérletek azt is jelezték, hogy a tramadol az alfa-1 adrenerg receptorok sűrűségének növekedését okozza az agykéregben, és a dopaminerg receptorok felszabályozását eredményezi a nucleus accumbensben, amelynek fontos funkciói vannak a motivációs viselkedésben .
A klinikai vizsgálatok eredményei szerint a tramadolt szedő betegek 7%-ánál delíriumszerű központi idegrendszeri stimuláció lépne fel a fizikai, neurológiai és érzelmi megjelenések széles skálájával . A regisztrált érzelmi megjelenések többnyire a hiperaktív delírium tünetei, és magukban foglalják a szorongást, alvászavarokat, érzelmi labilitást, eufóriát és zavartságot . A tramadol ilyen nemkívánatos idioszinkrikus mellékhatásának kialakulásának pontos mechanizmusa azonban még mindig nagyrészt ismeretlen. Az is tisztázatlan, hogy a pszichiátriai előzményekkel nem rendelkező betegek körében milyen arányban alakultak ki ilyen érzelmi hatások, bár úgy vélték, hogy ez elég kicsi.
Beszámolunk a tramadol nyugtalanító hangulatjavító hatásának megfigyeléséről egy pszichiátriai előzményekkel nem rendelkező betegnél. Ez természetesen óvatosságra inti a klinikusokat a tramadol felírásakor. Javasoljuk továbbá a tramadolkezelés megkezdését követő szoros nyomon követést a hangulati tünetek szűrése érdekében ebben a betegcsoportban.
A longitudinális vizsgálatok elvégzését is javasoljuk a hangulati tünetek előfordulási gyakoriságának és előjelzőinek megbízható értékelése érdekében a tramadolt használó betegeknél.
Egyetértés
Köszönjük a betegnek, hogy tájékozott beleegyezését adta az esettanulmány közzétételéhez.
Érdekütközések
Egyetértésről nem nyilatkozunk az esettanulmány közzétételével kapcsolatban.
Érdekütközések
Egyetértésről nem nyilatkozunk.