Safe surgical technique: intramedullary nail fixation of tibial shaft fractures

Tibial nail starting point

A pontos kiindulási pont meghatározása továbbra is kulcsfontosságú szerepet játszik minden intramedulláris szegezési eljárás során. A kutatási tanulmányok fontos információkkal szolgáltak a sípcsonttörések intramedulláris szegezéséhez ideális kiindulási pont anatómiai elhelyezkedéséről . Ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy az ideális kiindulási pont a sípcsont platójának elülső szélénél és közvetlenül a sípcsont oldalsó gerincétől medialisan helyezkedik el. Tornetta és munkatársai továbbá egy 22,9 mm ± 8,9 mm széles biztonságos zónáról számoltak be, amely lehetővé teszi a szög biztonságos behelyezését a szomszédos ízületi struktúrák károsodásának kockázata nélkül. Hagyományosan a sípcsonttörések intramedulláris szegezésének kiindulópontját infrapatelláris megközelítéssel, vagy a patelláris ín felhasításával (transtendinus megközelítés), vagy a patelláris ín közvetlen szomszédságában történő átvágással (paratendinus megközelítés) alakítják ki. E hagyományos technikát alkalmazva a térd hajlított vagy túlhajlított helyzetben a röntgensugárzó háromszög fölött nyugszik. A sugárzó háromszög eszközként szolgál a láb hajlított helyzetben történő pozícionálásához, amíg a kiindulási pontot megállapítják. A sugárzó háromszög segíthet a húzás alkalmazásában is a redukciós manőver és a szög behelyezése során.

A félig nyújtott helyzetben történő szögbehelyezés az utóbbi időben jelentős figyelmet kapott az ortopédiai szakirodalomban . A félig kinyújtott helyzetben történő szegezést medialis parapatelláris megközelítéssel Tornetta és Collins javasolta, mint az apex anterior deformitások elkerülésének módszerét . A legújabb jelentések ezt a koncepciót fogadták el, javasolva a sípcsont szegezését félig kinyújtott helyzetben, szuprapatelláris portál használatával és a szögnek a patellofemorális ízületen keresztül történő behelyezésével . Az elmúlt években ehhez a technikához olyan műszereket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik, hogy az eljárást biztonságosan és a szomszédos intraartikuláris struktúrák minimális károsodásával lehessen elvégezni. Az eljárást körülbelül 15-20 fokban behajlított térddel végzik. A patella felett egy-két ujjnyira egy körülbelül 3 cm-es hosszanti bemetszést ejtünk. A négyfejű ínt hosszanti irányban felhasítjuk, és további tompa metszéssel belépünk a patellofemorális ízületbe. Ezután a patellofemorális ízületen keresztül egy tompa trokarral ellátott kanülrendszert vezetünk be, hogy a kiindulási pontot a proximalis sípcsont elülső kérgének és az ízületi felszínnek a találkozásánál állapítsuk meg (4a-b. ábra). A kiindulási pontot fluoroszkópos irányítás mellett, a fent leírt fluoroszkópos tájékozódási pontokhoz szigorúan ragaszkodó 3,2 mm-es vezető tű segítségével határozzuk meg. Többlyukú vezetőtüskehüvely is rendelkezésre áll, amely lehetővé teszi a kiindulási pont finom beállítását. A további műtéti eljárás, beleértve a csatorna feltúrását és a sípcsontszög behelyezését, a kanülrendszeren keresztül történik, amely lehetővé teszi a környező lágyrészek és ízületi struktúrák biztonságos védelmét.

A félnyújtott helyzetben történő suprapatellaris szegezés számos potenciális előnnyel jár. A félig kinyújtott láb pozíciója potenciálisan megkönnyíti a törés reponálását, különösen a proximális harmadik sípcsonttöréseknél, ahol a tipikus apex anterior deformitás jellemző. E sérülési mintáknál a térdnek a sugárzástól átlátszó háromszög feletti hiperflexiója eltúlozhatja a meglévő elülső csúcsdeformitást. Ezzel szemben a félig nyújtott helyzet kiküszöbölheti a quadricepsz nyújtási erejét, és nagymértékben megkönnyítheti az apex anterior dőlésszög csökkentését. Ezenkívül a műtőasztalon nyugvó láb megkönnyítheti a láb manőverezését a műtéti eljárás során, és megkönnyítheti a fluoroszkópos képerősítőhöz való hozzáférést. A szuprapatelláris szegezés félig kinyújtott helyzetben szintén megvalósítható alternatívát jelenthet a hagyományos infrapatelláris megközelítés helyett, ha az infrapatelláris terület körüli lágyrészsérülések miatt a műtéti metszések elhelyezése nem kívánatos (5. ábra).

A közelmúltban publikált tanulmányok a félnyújtott helyzetben történő suprapatelláris sípcsontszögelés technikáját biztonságos és hatékony műtéti technikának javasolják. Azonban kétségtelenül fennáll a patellofemorális ízület struktúráinak iatrogén károsodásával kapcsolatos aggodalom. Gelbke és munkatársai egy cadaver modell segítségével megmérték a patellofemorális ízületben a szuprapatelláris szegezés során a félig kinyújtott helyzetben, illetve az infrapatelláris szegezés során fellépő érintkezési nyomásokat. Ezek a szerzők a szuprapatelláris szegezési technika esetén magasabb csúcsnyomásokról számoltak be. A szerzők azonban arról is beszámoltak, hogy a megfigyelt csúcsnyomások jóval az ízületi porcot károsító küszöbérték alatt voltak, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szuprapatelláris szegezés félig kinyújtott helyzetben biztonságos műtéti technikát jelent. Sanders és munkatársai egy prospektív klinikai vizsgálatban, amelyben 56 betegnél végeztek szuprapatelláris sípcsontszögelést félig kinyújtott helyzetben, a mágneses rezonanciás képalkotás és az artroszkópos utóvizsgálatok alapján nem azonosítottak a patellofemorális porcot érintő jelentős következményeket. Érdekes módon ebben a sorozatban egyetlen beteg sem panaszkodott elülső térdfájdalomra a 12 hónapos követés során. Egy retrospektív kohorszvizsgálatban Jones és munkatársai 38 olyan beteg eredményeit rögzítették, akiknél szuprapatelláris szegezést alkalmaztak félnyújtott helyzetben, szemben 36 olyan beteggel, akiknél infrapatelláris szegezést alkalmaztak. Ezek a szerzők nem számoltak be különbségekről az elülső térdfájdalomban és funkcionális különbségekről a két betegcsoport között a legalább 12 hónapos követés során. Ezenkívül ezek a kutatók szignifikánsan jobb törésredukcióról és pontosabb kiindulási pontokról számoltak be a szuprapatelláris szegezéses csoportban. Ezek az ígéretes adatok arra utalnak, hogy a szuprapatelláris sípcsontszögelés félnyújtott helyzetben biztonságos műtéti technikát jelent, és ezzel a megközelítéssel megfelelő klinikai és radiológiai eredmények érhetők el. A jövőbeni klinikai vizsgálatokra van azonban szükség a szuprapatelláris szegezés előnyeinek és hátrányainak további tanulmányozásához és az ezzel a technikával kapcsolatos hosszú távú eredmények értékeléséhez.

Redukciós technikák

A sípcsontszög behelyezése önmagában nem eredményez megfelelő törésredukciót, és a megfelelő törésbeigazítást fenn kell tartani a feltárás és a szeg behelyezése során. Míg a hosszirányú húzás alkalmazása a ligamentotaxis révén általában a törés jobb igazítását eredményezi, a kézi húzás egyszerű alkalmazása önmagában nem mindig eredményez anatómiai törésigazítást. Különböző zárt, minimálisan invazív és nyitott reprodukciós manővereket írtak le, amelyeknek a sebész eszköztárában kell lenniük.

Technikai trükk

A zárt reprodukciós manővereket széles körben elérhető reprodukciós eszközökkel, például az F-szerszámmal lehet megkönnyíteni. Az F-szerszám egy F-alakú, röntgensugárzó redukciós eszköz, amely lehetővé teszi a varus/valgus anguláció, valamint a mediális/laterális transzláció korrekcióját (6. ábra a – d ). A szövetekre gyakorolt jelentős nyomás miatt azonban kerülni kell ennek a redukciós eszköznek a hosszan tartó alkalmazását. Bizonyos törések perkután elhelyezett reponáló bilincsek elhelyezésére is alkalmasak. Különösen a spirális és ferde törések hajlanak a perkután fogók elhelyezésére. Ezek a bilincsek lágyrészbarát módon, kis szúrt bemetszéseken keresztül alkalmazhatók (7. ábra a – c ). A fogó típusát és a műtéti bemetszések helyét stratégiailag kell megválasztani annak érdekében, hogy a fogó felhelyezéséből eredő hosszan tartó lágyrész-károsodás minimálisra csökkenjen (8. a – b ábra).

a-d Az F-szerszám (a), amely lehetővé teszi egy medialisan tolódott sípcsonttörés reponálását (b-d)

a-c Egy perkután elhelyezett periartikuláris fogó (a), amely lehetővé teszi egy disztális harmadik spirális sípcsonttörés reponálását (b-c)

a-b Ugyanannál a betegnél a perkután elhelyezett hegyes reponáló fogó (a) jelentős lágyrész-károsodást eredményezett (b), ami egy másik fogóra való váltást tett szükségessé

Az univerzális disztraktor kiegészítő reponáló eszközként használható . Az univerzális disztraktor segíthet a hossz és az igazodás fenntartásában. A Schanz-csapok elhelyezésére nagy figyelmet kell fordítani. Ezeket a medialis oldalról kell elhelyezni a proximalis és distalis töredékbe a sípcsontszög tervezett helyétől távolabb. Ezenkívül a proximális Schanz-csapot olyan helyzetben lehet elhelyezni, amely utánozza a proximális blokkolócsavar helyzetét . Ez különösen hasznos lehet, amikor a törés reponálására törekszünk a proximális sípcsonttöréseknél a tipikus apex anterior deformitással. Az univerzális disztraktorhoz hasonlóan a kétcsapos külső rögzítés is alkalmazható a sípcsonttörések intramedulláris szegezése során a hossz és az igazodás elérésére és fenntartására . E technika alkalmazásakor a csapok elhelyezésének ugyanazokat az elveket kell követnie, mint az univerzális disztraktor alkalmazásakor.

Egyes esetekben a zárt és a minimálisan invazív reponziós technikák nem elegendőek az anatómiai törésbeállítás eléréséhez. Ezekben az esetekben a környező lágyrészek kíméletes kezelésével járó nyílt reponziós technikákat kell megfontolni. A nyílt reponziós technikák lehetővé teszik a közvetlen vizualizáció mellett történő műtéti reponálást. A nyílt reponziós technikák lehetséges hátrányai közé tartozik a további sebészi metszés, amely potenciálisan növelheti a műtéti terület fertőzésének kockázatát. Továbbá, a törés helyének további vérellátásának megszüntetése potenciálisan növelheti a törés későbbi nem egyesülésének kockázatát. A retrospektív kohorszvizsgálatok azonban nem mutatták ki a műtéti terület fertőzésének vagy a törés nem egyesülésének megnövekedett kockázatát a nyitott reponziós technikák alkalmazásával .

Technikai trükk

A nyitott reponziós manőverek nem csak a megfelelő műtéti reponziós bilincsek elhelyezését teszik lehetővé, hanem lehetőséget adnak egy kis- vagy mini-töredéklemez alkalmazására a törés helyén a törés redukciójának elérése és fenntartása érdekében az intramedulláris szegezési eljárás során . A lemezeket a proximális és disztális töréstöredékekhez egykortikális csavarokkal rögzítik. A lemezt ezután a feltárás és az intramedulláris sípcsontszög behelyezése során végig fenntartják. A szög behelyezését követően a lemez eltávolítható, vagy a rögzítőszerkezet stabilitásának fokozása érdekében helyben hagyható (9. ábra a – e ). Ha a sebész a lemez in situ hagyása mellett dönt, az egykortikális csavarokat bikortikális csavarokra kell cserélni. Az unikortikális lemezelés vagy “redukciós lemezelés” biztonságos és hatékony technikaként javasolt, és megfontolandó a sípcsonttengely olyan kiválasztott eseteiben, amelyeknél a törés elfogadható redukciójának eléréséhez nyílt megközelítésre van szükség.

a-e Nyílt sípcsonttörés jelentős aprózódással és csontvesztéssel (a). A törésredukció elérése érdekében a traumás seben keresztül unikortikális lemezt alkalmaztak (b). A lemezt a feltárás és a szeg behelyezése során végig fenntartottuk (c). A sikeres szegstabilizációt követően a lemezt eltávolították (d-e)

A blokkoló csavarokat (vagy “poller” csavarokat) Krettek et al. népszerűsítette. A blokkoló csavarok célja a csatorna szűkítése a metafízis területén és a hiányos kéreg pótlása. Ezért a blokkoló csavarok hasznos eszközök a metafízis érintettségű törésekben. A blokkoló csavarokat a feltárás és a szeg behelyezése előtt helyezik be. A blokkoló csavarokat jellemzően a rövid, ízületi töredékbe és a deformitás homorú oldalára helyezik. Például a proximális harmadik sípcsonttörés tipikus deformitását valgus- és apex anterior deformitás jellemzi. A valgus deformitás leküzdése érdekében a proximális töréstöredék laterális részébe (azaz a deformitás homorú oldalára) elülső-hátsó irányban egy blokkoló csavar helyezhető. Ez a blokkoló csavar a szög mediális irányú vezetésére szolgál, és így megakadályozza a valgusszög kialakulását. Hasonlóképpen, az elülső csúcsdeformitás leküzdhető egy blokkoló csavarral, amelyet medialis-laterális irányban helyezünk el a proximális töredék hátsó részébe (azaz a deformitás homorú oldalára) (10a-b ábra). Krettek és munkatársai 21 sípcsonttörésről számoltak be, amelyeket intramedulláris sípcsontszögeléssel és blokkoló csavarokkal kezeltek. Ezek a szerzők kedvező klinikai és radiológiai eredményekről számoltak be, és a blokkoló csavarok behelyezésével kapcsolatos szövődményekről nem számoltak be. Ricci és munkatársai 12 betegről számoltak be, akiknél sípcsontszögelést alkalmaztak blokkoló csavarokkal együtt. Egy kivételével valamennyi betegnél bekövetkezett a törés egyesülése. A szerzők csak egy olyan betegről számoltak be, akinél a szögdeformitás meghaladta az 5 fokot. Ennél a betegnél 10 fokos posztoperatív valgus angulációt állapítottak meg. Ennél a betegnél azonban nem alkalmaztak blokkoló csavart a valgusszögelés kontrollálására.

Az intramedulláris csatorna újrafúrása

A törés reponálásának sikeres befejezése után az intramedulláris üreget előkészítik a sípcsontszög behelyezéséhez. A sípcsontcsatornába és a törés helyére általában egy gömbölyű vezetődrótot vezetnek be. A vésőket és a sípcsontszöget a gömbölyű vezetődrót fölött vezetik át. Ezért nagyon fontos megerősíteni a fluoroszkópos felvételeken, hogy a golyós vezetődrót megfelelően van-e elhelyezve. Különösen fontos megerősíteni, hogy a bokaízület szintjén a golyós vezetődrót mind az anteroposzterior, mind az oldalnézetben jól van-e központosítva (11a-b ábra). A golyós vezetődrót megfelelő elhelyezését követően megkezdődik a feltárás, hogy előkészítsük az intramedulláris üreget a szög behelyezéséhez.

Úgy tűnik, hogy számos egyetemi traumaközpontban a tibialis szegezésnél a fúratlan tibialis szegezést részesítik előnyben . Azonban a fúrt vagy fúratlan sípcsontszögelés kérdését ellentmondásosan vitatják. Felmerült, hogy a fúrt szegezés nagyobb méretű szögek behelyezését teszi lehetővé, ami nagyobb biomechanikai stabilitást és potenciálisan jobb törésgyógyulást tesz lehetővé. Ezzel szemben arról számoltak be, hogy az intramedulláris fúrás az endostealis vérellátás jelentős károsodását eredményezi, ami potenciálisan korlátozhatja a biológiai gyógyulási választ a törés helyén. Továbbá továbbra is fennáll az az aggodalom, hogy a fúrási folyamat növelheti a zsírembolizáció és a tüdőelégtelenség kockázatát .

Több prospektív, randomizált klinikai vizsgálatban hasonlították össze a fúrt és a fúrás nélküli sípcsontszögelést . 2008-ban megjelent a Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures (SPRINT) . Az összesen 1319 résztvevővel ez a vizsgálat az ortopédiai szakirodalomban az egyik legnagyobb prospektív, randomizált klinikai vizsgálat. A szerzők arról számoltak be, hogy az összes törés esetében az elsődleges esemény (újbóli műtét és/vagy autodinamizálás) kockázata nem különbözött szignifikánsan a kitömött és a kitömés nélküli sípcsontszögelés között. Az alcsoportelemzés nem mutatott különbséget a két kezelési csoport között a nyitott sípcsonttörések esetében. Zárt sípcsonttörések esetén az elsődleges esemény kockázata szignifikánsan magasabb volt a fúratlan sípcsontszögelés esetében. Ezt a különbséget azonban nagyrészt a legkevésbé fontos kimenetelek, a dinamizálás és az autodinamizálás okozta. A szerzők továbbá arról számoltak be, hogy a kezelő sebészek viszonylag nagyobb tapasztalattal rendelkeztek a fúrt sípcsontszögeléssel kapcsolatban. Ami a nemkívánatos eseményeket illeti, a szerzők szignifikánsan magasabb halálozási arányt regisztráltak a berezelt sípcsontszögelésnél. A vizsgálatot végzők megjegyezték, hogy a vak bírálók minden halálesetet az intramedulláris szegezési eljárással össze nem függőnek minősítettek . Az ezt követő metaanalíziseket, valamint egy Cochrane-áttekintést azzal a szándékkal tettek közzé, hogy a fent említett randomizált klinikai vizsgálatokból összevont eredményeket kapjanak . E metaanalízisek eredményeit a nagy mintanagyság miatt többnyire a SPRINT vizsgálat eredményei dominálták. Ezért a fent említett metaanalízisek eredményei összességében összhangban voltak a SPRINT vizsgálat eredményeivel, és többnyire megerősítették annak megállapításait.

Azt javasoljuk, hogy Észak-Amerikában a legtöbb sebész inkább a lyukasztott intramedulláris sípcsontszögelést részesíti előnyben a lyukasztás nélküli szegezéssel szemben. Azonban mind a fúrt, mind a fúratlan intramedulláris szegezés elfogadható standard technikaként javasolható, és mindkét módszerrel jó eredmények érhetők el.

A zárt csavarok behelyezése

A zárt csavarok célja a sípcsonttöréseknél a rövidülés és a malrotáció megelőzése. Az interlocking csavarok bevezetése kiterjesztette az intramedulláris sípcsontszögelés indikációját a metafízis érintettségű proximalis és disztális harmadik sípcsonttengelytörésekre. A metafízis területét érintő töréseknél az interlocking csavarok fontosabbá válnak a tengelyirányú igazodás fenntartásában, mivel nincs erős szög/horony határfelület. Napjainkig nincsenek olyan kialakult klinikai irányelvek, amelyek határozott ajánlásokat adnának arra vonatkozóan, hogy a különböző töréstípusok esetében hány proximális és disztális reteszelő csavarra van szükség. A legtöbb szakirodalom ezen a területen biomechanikai vizsgálatokra korlátozódik, és a publikált klinikai eredményadatok korlátozottak.

A Laflamme és munkatársai egy humán cadaver modellben, amely intramedulláris szegezéssel kezelt proximális sípcsonttöréseket szimulált, arról számoltak be, hogy a két transzverzális proximalis interlocking csavar konstrukció stabilitása jelentősen növelhető két ferde proximalis interlocking csavar hozzáadásával. Egy másik humán cadaver modellben, amely extraartikuláris proximalis tibiatörések intramedulláris szegezését szimulálta, Hansen és munkatársai összehasonlították a két versus három proximalis interlocking csavar biomechanikai stabilitását. Ezek a szerzők szignifikánsan nagyobb stabilitásról számoltak be három proximális interlocking csavarral. Chan és munkatársai disztális sípcsonttörés modelljét használva két versus három disztális interlocking csavart hasonlítottak össze. Ezek a kutatók azt javasolták, hogy mindkét rögzítési konstrukció elegendő stabilitást biztosít a posztoperatív terheléshez. A háromcsavaros rögzítési konstrukció azonban szignifikánsan nagyobb stabilitást biztosított, mint a kétcsavaros rögzítési konstrukció. Továbbá a legújabb tanulmányok azt sugallták, hogy a szögstabil interlocking csavarok nagyobb stabilitást biztosíthatnak, mint a hagyományos interlocking csavarok, ami lehetővé teheti, hogy potenciálisan ugyanazt a konstrukció stabilitását alacsonyabb számú interlocking csavarral érjék el.

A tibia szegezéshez szükséges interlocking csavarok számával és kofigurációjával kapcsolatban magasabb szintű bizonyítékot nyújtó klinikai adatok továbbra is korlátozottak. Egy retrospektív klinikai vizsgálatban, melyben az intramedulláris szegezésen átesett distalis sípcsonttörések eredményeit értékelték, Egol és munkatársai megfigyelték, hogy a két keresztirányú distalis interlocking csavar (további interlocking csavarokkal vagy anélkül) elhelyezése kisebb posztoperatív regresszióveszteséggel járt, mint más distalis interlocking csavaros konstrukciók esetében. Ebben a vizsgálatban azonban több különböző csavarkonstrukciót választottak, és a kapcsolódó fibulatörés sebészi rögzítése a kezelő sebész belátására volt bízva. Egy prospektív, randomizált klinikai vizsgálatban, amelyet intramedulláris szegezésen átesett sípcsonttöréses betegeknél végeztek, Kneifel és munkatársai egy versus két disztális interlocking csavart hasonlítottak össze. Ezek a szerzők arról számoltak be, hogy az egy disztális interlocking csavar esetében szignifikánsan magasabb volt a csavarok meghibásodásának aránya. A rendelkezésre álló számok alapján nem találtak különbséget a nonunion tekintetében a két csoport között .

A proximális interlocking csavarok behelyezését jellemzően a szeghez rögzített célzókészülék segítségével végzik. A disztális reteszelő csavarokat leggyakrabban szabadkézi technikával, fluoroszkópos irányítás mellett helyezik be. A közelmúltban javasolták a disztális sípcsonti interlocking csavarok behelyezését elektromágneses, számítógéppel segített vezetési rendszerrel (12a-d. ábra) . Ez a technika lehetővé teszi a disztális interlocking csavarok sugárzásmentes behelyezését, és megvalósítható és pontos módszernek bizonyult. Ennek a technikának a gyakorlati alkalmazása és költséghatékonysága azonban még várat magára, és további vizsgálatokat igényel.

A proximális és distalis reteszelő csavarok elhelyezése biztonságos műtéti lépést jelent. A környező anatómiai struktúrák megfelelő ismerete azonban szükséges, és az interlocking csavarok behelyezését precízen és lágyrészbarát módon kell végezni.

Pitfall

Anatómiai vizsgálatok kimutatták, hogy különösen a proximális medialis-laterális ferde interlocking csavarok behelyezése esetén fennáll a közös peronealis ideg bénulásának kockázata . E kockázat minimalizálása érdekében a sebészeknek fontolóra kell venniük, hogy a csavart fluoroszkópos irányítás mellett fúrják meg, úgy, hogy a fluoroszkópos képerősítő a fúrófej síkjára merőlegesen áll, szemben a szokásos anteroposzterior és laterális nézetekkel. A sebészeknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a sípcsont proximális részén viszonylag vékony a kéregcsont, és tudatában kell lenniük annak, hogy a fúrófej behatolása a sípcsont távolabbi kéregállományába tapintással nehezen értékelhető. Ezenkívül a fibulafej közelsége elhomályosíthatja a tapintási benyomást, és azt a benyomást keltheti a sebészben, hogy “a csontban van”, amikor valójában a fibulafejbe hatolt be. A csavar hosszát nemcsak a méretezett fúróval, hanem megfelelő mélységmérő mérésekkel is meg kell határozni. A 60 mm-t meghaladó fúrás vagy csavarhosszúság mérése esetén fel kell vetni a gyanút a poszterolaterális kiemelkedésre, ami a közös peroneusideg sérülésének kockázatát jelentheti.

Pitfall

A disztális elülső-hátsó interlocking csavarok elhelyezésével kapcsolatban Bono és munkatársai hangsúlyozták az anterior neurovaszkuláris köteg, az anterior tibialis ín és a extensor hallucis longus szoros közelségét. Ezek a szerzők a műtéti metszés elhelyezését és a gondos lágyrészek feldarabolását javasolták a környező neurovaszkuláris struktúrák védelme érdekében az interlocking csavarok behelyezése során .

Az interlocking csavarok behelyezését ezért az intramedulláris szegezési eljárás fontos részeként javasoljuk. Bár a perkután csavarbehelyezés általában biztonságos, a sebészeknek tisztában kell lenniük a környező, veszélyeztetett lágyrészstruktúrákkal. A legtöbb sípcsonttörésnél két proximális és két disztális interlocking csavar elegendő stabilitást biztosít. A proximális és disztális harmadik sípcsonttöréseknél előnyös lehet további, különböző síkokban elhelyezett interlocking csavarok behelyezése a szerkezet stabilitásának növelése érdekében (13a-d. ábra).

A társult fibulatörések rögzítése

A distalis interlocking csavarokkal ellátott kortárs szögtervek kiterjesztették az intramedulláris sípcsontszögelés indikációját a metaphysis területét érintő proximalis és distalis törésekre. A disztális metafízistörések tekintetében továbbra is fennáll a kérdés, hogy a kapcsolódó disztális fibulatörést sebészi rögzítéssel vagy anélkül kell-e kezelni. Jelenleg nincs konszenzus a szakirodalomban ezzel a kérdéssel kapcsolatban.

2006-ban Egol és munkatársai 72 olyan disztális sípcsonttörésről számoltak be, amelyeknél intramedulláris sípcsontszög rögzítést alkalmaztak, és amelyekhez fibulatörés társult. A fibula sebészi rögzítését 25 esetben végezték el. A társult fibulatörést 47 esetben műtéti rögzítés nélkül kezelték. A fibula stabilizálására vonatkozó döntés a kezelő sebész belátására volt bízva. Ebben a vizsgálatban különböző disztális interlocking csavarkonstrukciókat alkalmaztak (2 csavar medialisról laterálisra versus 2 egymásra merőlegesen elhelyezett csavar versus összesen 3 disztális interlocking csavar versus csak egy disztális interlocking csavar). A szerzők arról számoltak be, hogy a redukcióveszteség szignifikánsan alacsonyabb volt azoknál a betegeknél, akiknél a fibula stabilizálása intramedulláris sípcsontszög rögzítéssel együtt történt. A fibula stabilizáció nélküli intramedulláris szögrögzítésben részesülő betegeknél összesen 13%-ban fordult elő posztoperatív regresszióvesztés, szemben a 4%-kal, amikor a tibialis szegezést fibula stabilizáció nélkül végezték. A szerzők továbbá arról számoltak be, hogy két medialis-laterális disztális interlocking csavar látszólag megelőzte a posztoperatív redukcióvesztést, de ez az eredmény statisztikailag nem volt szignifikáns. Ki kell emelni, hogy a fibula stabilizációs csoportban a szerzők a potenciálisan kedvezőbb disztális interlocking csavaros konstrukcióval (2 medialis-laterális csavar anteroposterior csavarral vagy anélkül) rendelkező betegek szignifikánsan magasabb százalékát regisztrálták, mint a fibula stabilizáció nélküli csoportban (86 % a törések 45 %-ával szemben). Emellett azt is feljegyezték, hogy a disztálisabb töréseknél nagyobb valószínűséggel történt fibula-stabilizáció. Így e vizsgálat eredményei nem tűntek ellenőrzöttnek a törés helye, a distalis interlocking csavarok konfigurációja és a distalis interlocking csavarok száma szempontjából.

A Prasad és munkatársai egy prospektív randomizált klinikai vizsgálatban 60 distalis harmadik sípcsont-fibula törésnél hasonlították össze az intramedulláris sípcsontszög rögzítést fibularögzítéssel és az intramedulláris sípcsontszög rögzítést fibularögzítés nélkül. A szerzők jobb rotációs és varus/valgus igazodásról számoltak be azoknál a betegeknél, akiknél a fibula rögzítése tibialis szegezéssel együtt történt. A szerzők azonban arról is beszámoltak, hogy a fibulafixációs csoportban a sebszövődmények aránya 10 % volt .

Azt a következtetést vontuk le, hogy az intramedulláris szeggel történő rögzítésen átesett disztális harmadik sípcsonttöréseknél a kiegészítő fibulafixáció lehetővé teheti a sípcsont törésredukciójának elérését és fenntartását. Továbbra is fennáll azonban a traumatizált szövetek területén végzett további bemetszésből eredő sebszövődmények veszélye. Ezért azt javasoljuk, hogy a kiegészítő fibularögzítést óvatosan alkalmazzuk. A kortárs sípcsontszög-kialakítások jellemzően különböző lehetőségeket biztosítanak a stabil distalis interlocking csavarkonstrukciók elhelyezésére, minimalizálva a posztoperatív redukcióvesztés kockázatát. A fibula kiegészítő lemezes rögzítését a bokaízület társuló instabil sérülései esetén kell fenntartani, vagy ha úgy érezzük, hogy az anatómiai sípcsontigazítás nem érhető el a társuló fibulatörés közvetlen reponálása nélkül.