Mi az a Preferred Provider Organization (PPO)?
A preferált szolgáltatói szervezet (PPO) olyan egészségügyi ellátási megállapodás, amelyben az egészségügyi szakemberek és létesítmények kedvezményes áron nyújtanak szolgáltatásokat az előfizetett ügyfeleknek. A PPO orvosi és egészségügyi szolgáltatókat preferált szolgáltatóknak nevezik.
Főbb tudnivalók
- A PPO orvosi és egészségügyi szolgáltatókat preferált szolgáltatóknak nevezik.
- A PPO és a HMO közötti választás során általában mérlegelni kell az orvosok és szolgáltatások jobb elérhetőségére irányuló vágyat a terv költségeivel szemben.
- A PPO-terveknek átfogóbb a lefedettsége és a szolgáltatók szélesebb körét kínálják, mint a HMO-terveknek, de magasabb költségekkel járnak.
Hogyan működik a preferált szolgáltatói szervezet (PPO)
A legtöbb egészségbiztosítási tervezetet vagy egy preferált szolgáltatói szervezet (PPO) vagy egy egészségfenntartó szervezet (HMO) szolgálja ki. A PPO egy irányított ellátó szervezet, amely egészségügyi szakemberekből és létesítményekből, például alap- és szakorvosokból, kórházakból és más egészségügyi szakemberekből áll. Ezek a szakemberek szerződést kötnek a biztosítóval, hogy az előfizetett résztvevők szolgáltatásait megállapodás szerinti kedvezményes áron nyújtsák. A csökkentett díjakért cserébe a biztosítók díjat fizetnek a PPO-nak a szolgáltatói hálózathoz való hozzáférésért.
A szolgáltatók és a biztosítók tárgyalásokat folytatnak a szolgáltatások díjairól és díjszabásairól. A PPO résztvevői szabadon igénybe vehetik a hálózaton belüli bármely szolgáltató szolgáltatásait. A hálózaton kívüli ellátás elérhető, de a biztosítottnak többe kerül. A hálózaton kívüli igények esetében ésszerű és szokásos díjszabást alkalmaznak. Ha ezek az igények meghaladják az elvégzett szolgáltatások ésszerű és szokásos díjait, előfordulhat, hogy a fedezet nem érvényes, vagy – a leggyakrabban – a többletköltség a páciens felelőssége. A PPO-előfizetők általában szolgáltatói látogatásonként önrészt fizetnek, vagy teljesíteniük kell az önrészt, mielőtt a biztosító fedezi vagy kifizeti a követelést.
A PPO-rendszerek általában magasabb díjakat számítanak fel, mivel kezelésük és kezelésük költségesebb. Ugyanakkor nagyobb rugalmasságot kínálnak az alternatív tervekhez képest. A PPO-hálózatok nagyok, sok városban és államban található szolgáltatókkal. A rugalmasság a szolgáltató kiválasztásában vagy a sürgős esetekben a szolgáltatóhoz való hozzáférésben értéket biztosít a résztvevők számára.
PPO vs. HMO
A PPO-kkal ellentétben a HMO-tervekben a résztvevőknek egy kijelölt szolgáltatótól – a biztosított ellátását koordináló háziorvostól – kell egészségügyi szolgáltatásokat igénybe venniük. Mindkét program lehetővé teszi a biztosított számára, hogy szakorvosi ellátást kérjen. A HMO-programban azonban a kijelölt háziorvosnak beutalót kell adnia a szakorvoshoz.
A PPO-programok magasabb díjakat számítanak fel, mint a HMO-k, a PPO-k által kínált kényelemért, hozzáférhetőségért és szabadságért, például a kórházak és orvosok szélesebb választékáért. A legalacsonyabb/legkevesebb kiadással járó, például alacsony önrészt és alacsony önrészt tartalmazó terveknek magasabbak a díjai. A megemelkedett díjköltség annak köszönhető, hogy a biztosító nagyobb részt vállal a kapcsolódó költségekből. Ezzel szemben az alacsonyabb díjú alternatívák magasabb out-of-pocket költségeket jelentenek a biztosított számára, és alacsonyabb költségeket a biztosító számára.
A résztvevők egy része a megfizethetőségük miatt a HMO tervezeteket részesíti előnyben, bár a PPO tervezetekhez jellemzően kapcsolódó szolgáltatások és szabadságok gyakran korlátozottak.
A PPO-tervek a lefedettség tekintetében is átfogóbbak, és számos olyan szolgáltatást tartalmaznak, amelyeket más irányított ellátási programok esetleg kizárnak, vagy amelyekért külön díjat számítanak fel.
Történelmileg a PPO-tervek voltak a preferált választás a munkáltatói csoportos résztvevők körében. Napjainkban azonban a résztvevők több lehetőséget szeretnének az irányított egészségügyi ellátás terén. Ezért sok csoport kínál HMO-terveket is. Mivel a HMO-díjak olcsóbbak, egyes résztvevők a megfizethetőségük miatt a HMO-terveket részesítik előnyben, bár a PPO-tervekre jellemzően jellemző szolgáltatások és szabadságok gyakran korlátozottak.