Ritkán előforduló betegségek és ritka betegségek gyógyszerei
A ritka betegségek kifejezés két különálló, de összefüggő fogalmat takar. Az orvosok által elhanyagolt betegségek leírására használták, és alkalmazták például a Fabry-kórra, az alveoláris echinococcosisra, a veserák variánsára, a magas rövidlátásra, sőt néhány gyakori betegségre, például az endometriumrákra és a dohányfüggőségre is. Konkrétabban azonban az árva betegség kifejezést olyan betegségek megjelölésére használják, amelyek csak kis számú egyént érintenek (úgynevezett egészségügyi árvák).
Az árva betegségnek nincs kielégítő definíciója. Az USA-ban úgy határozzák meg, hogy 200 000-nél kevesebb egyént érint, de Japánban ez a szám 50 000, Ausztráliában pedig 2000 . Ezek a számok egyértelműen az adott országok népességszámához kapcsolódnak, de még ezt is figyelembe véve a definíciók 10 000-ből körülbelül 1 és 8 között változnak. Az Európai Közösség meghatározása kevesebb, mint 5 a 10 000-ből. A WHO 10 000-ből 6,5-10-nél kisebb gyakoriságot javasolt, bár ez meglehetősen magasnak tűnik. Léteznek listák olyan betegségekről is, főként genetikai rendellenességekről, amelyeket ritka betegségnek tekintenek. Mint csoportnak a ritkaságukon kívül semmi közös nincs bennük, de a listák hossza feltűnően eltérő; például az amerikai National Organization for Rare Disorders által közzétett lista körülbelül 1200 elemet tartalmaz, míg az NIH Office of Rare Diseases több mint 6000 listát tesz közzé, az Aagenaes-szindrómától (nyiroködéma és intrahepatikus kolestázis) a Zuska-kórig (laktózus mellsipolyok).
A ritka betegségek gyógyszere olyan gyógyszer, amelyet ritka betegségek kezelésére használnak. Például az akut intermittáló porfíria, a variegata porfíria és az örökletes koproporfíria kezelésére használt hem arginát , egy ritka betegségek gyógyszere. Meglepő azonban, hogy az ibuprofen is a ritka betegségek közé sorolható, mivel egy ritka betegség, nevezetesen a ductus arteriosus patentus kezelésére használták újszülötteknél (akár árvák, akár nem). Ez a megfigyelés hangsúlyozza, hogy a ritka betegségek gyógyszereinek fejlesztését gátló akadályok nem csak a forgalomba hozatalt megelőző szakaszban merülnek fel; egyes esetekben előfordulhat, hogy üzletileg nem éri meg hatékonysági vizsgálatot végezni, még olyan gyógyszer esetében sem, amelynek hatékonysága máshol jól megalapozott. Valójában előfordulhat, hogy egy jól bevált gyógyszer hatékonysági vizsgálatának elvégzésére egy ritka betegségben, vagy akár egy viszonylag gyakori betegségben az egyének egy alcsoportjában kevés az ösztönző erő – gondoljunk csak arra a sok gyógyszerre, amelyek felnőtteknél engedélyezettek, de gyermekeknél nem.
Az elmúlt 20 évben erőfeszítéseket tettek annak érdekében, hogy a vállalatokat a ritka betegségek gyógyszereinek kifejlesztésére ösztönözzék. Az USA-ban az Orphan Drug Act-et (1983) Japánban (1985), Ausztráliában (1997) és az Európai Közösségben (2000) hasonló jogszabályok követték. Az ösztönzésnek három formája van: adókedvezmények és kutatási támogatások, a forgalomba hozatali engedélyezési eljárások egyszerűsítése és a kiterjesztett piaci kizárólagosság . Európában csak az utóbbi áll rendelkezésre.
A Journal e számában Joppi és munkatársai bemutatják, hogy milyen lassú volt a ritka betegségek gyógyszereinek fejlődése Európában a jogszabály bevezetését követő négy év alatt, amely lehetővé tette, hogy egy gyógyszert a betegség ritkasága, a plauzibilis hatásmechanizmus és az előnyök valószínűsége alapján ritka gyógyszernek minősítsenek . Az EMEA-hoz benyújtott 255 kérelem közül csak 18-at hagytak jóvá a forgalomba hozatalra, és sok esetben az alátámasztó tanulmányok rosszul voltak megtervezve. Ez ellentétben áll az USA-ból származó tapasztalatokkal, ahol 1983 és 2002 között közel 1100 gyógyszert és biológiai terméket jelöltek ki ritka betegségek gyógyszereinek, és 231-et hagytak jóvá. Ez a különbség az USA-hoz képest az európai ösztönzők hiányának tudható be, bár a két dosszié közvetlen összehasonlítása nélkül nem tudhatjuk, hogy voltak-e más okok is; egy ilyen összehasonlítás indokolt lenne.
Máshol azonban egy tisztán költséghatékonysági elemzéssel azt sugallták, hogy a ritka betegségek többségénél nem indokolt a ritka betegségek gyógyszereinek kifejlesztése, mivel a National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) által jelenleg használt fő kritérium szerint az ilyen gyógyszereket – legalábbis az Egyesült Királyságban – csak akkor hagynák jóvá, ha költségeik 30 000 font/minőséggel korrigált életév (QALY) alatt lennének. A méltányosság és a megfizethetőség közötti feszültség elviselhetetlen, és mindkét irányba húz – a ritka betegségekben szenvedők megérdemlik a kezelést, de a gyakori betegségekben szenvedőktől nem várható el, hogy támogassák őket.
Mindez a ritka betegség meghatározásának új módszerét javasolja, alulról felfelé haladva. Ha egy ritka betegség kezelésére szolgáló gyógyszer ritka betegség, akkor a ritka betegséget úgy lehetne definiálni, hogy a kezelés nem költséghatékony, vagy QALY-onként több mint 30 000 fontba kerül. Ez azt is sugallja, hogy Európában több ösztönzőre van szükségünk a ritka betegségek gyógyszereinek kifejlesztéséhez és azok költséghatékony kifejlesztéséhez, hogy ne veszélyeztessük más betegségek kezelésére való képességünket.