Sir,
A többrendszeri sérülésekkel és magas sérülés súlyossági pontszámmal (ISS) rendelkező traumás betegeknél fokozott a tromboembóliás események kockázata. A biztonságos és hatékony tromboprofilaxis rendkívül kívánatos a mélyvénás trombózis (DVT) megelőzése érdekében. A traumás betegeknél profilaxisként frakcionálatlan heparint, alacsony molekulasúlyú heparint (LMWH), szekvenciális kompressziós eszközöket (SCD) és vena cava szűrőket alkalmaznak. Találkoztunk egy olyan esettel, amikor már megvolt az okkult DVT, és a protokoll részeként SCD-t alkalmaztak. A kompressziós ultrahang (USG) rutinszerű alkalmazása az alsó végtagi trombus felmérésére indokolt az olyan esetek megelőzése érdekében, mint a mi betegünk esetében.
Egy 40 éves férfit közepesen súlyos fejsérüléssel, központi gerincvelő-szindrómával és faciomaxilláris sérüléssel két hétig konzervatívan kezeltek az osztályon. Tachypnoe és csökkenő szaturáció miatt felvették a traumatológiai intenzív osztályra (intenzív osztály). A SOFA-pontszám 11, a pulzusszám 130/perc, az invazív vérnyomás 80/60 mmHg és a SpO2 82% volt. Nem kapott LMWH-t DVT-profilaxisra, és a fejsérülésre való tekintettel csak mechanikus kompressziós eszközzel kapott tromboprofilaxist. Az intenzív osztályra való felvételkor, mivel a protokoll szerinti klinikai vizsgálat nem utalt trombózisra, a személyzet ápolója mindkét végtagon SCD-t alkalmazott. Az alsó végtagok rutin USG színes Doppler vizsgálatát végezték el, amely bal oldali részleges trombuszt mutatott ki a bal oldali vena femoralis communisban, amely kiterjedt a vena profunda femorisba és a poplitealis vénába; jobb oldali teljes trombuszt, amely kiterjedt a jobb oldali vena femoralis communisba, a vena femoralis superficialisba és a poplitealis vénába. Számítógépes tomográfiás (CT) tüdőangiográfiát végeztek, amely kimutatta, hogy a jobb oldali tüdőartéria a felszálló és a leszálló törzs találkozásánál töltési hibát, a bal oldali leszálló törzs pedig a szegmentális ágakra kiterjedő nagy töltési hibát mutatott.
A bal alsó végtag ultrahangvizsgálata részleges trombus jelenlétét mutatja a bal közös combvénában
Az SCD-k az LMWH biztonságos alternatívái, ha az LMWH-val történő antikoaguláció ellenjavallt, mint például fejsérült betegeknél. Az SCD-k jól tolerálhatók a DVT-profilaxis módszereként, vérzéses szövődmények nélkül. Az SCD-k a sztázisra és a fibrinolitikus útvonalra irányulnak, ami súlyosbítja a DVT-vel kapcsolatos szövődményeket a traumás betegeknél.
A kompressziós USG rutinszerű alkalmazása az alsó végtagi trombus felmérésére könnyen indokolható olyan balesetek bekövetkezése után, mint a mi betegünk esetében. Még az alacsony dózisú heparinnal (LDH) vagy SCD-vel végzett profilaktikus módszerek ellenére is a DVT előfordulása továbbra is akár 21%, amint azt Burns és munkatársai kimutatták, kéthetenkénti ultrahangvizsgálattal. Az ágy melletti USG elérte a kortárs szerepet, mint diagnosztikai eszköz a DVT értékelésében. Minden beteget meg kell vizsgálni az alsó végtagi DVT jelenlétére, mielőtt fokozatos SCD-ket helyeznek a lábakra, mivel fennáll a DVT embolizációjának kockázata azokból a lábakból, amelyekre SCD-t helyeztek.
Változatos vizsgálatok bizonyították, hogy az USG-vel diagnosztizált DVT-k 10-100%-a nem volt kimutatható a klinikai vizsgálat során, vagy tünetmentes volt. Az USG-nek mint a DVT diagnosztikai módszernek közelgő szerepe van. Az American College of Chest Physicians (ACCP) bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati útmutatója (2012) a vizsgálat előtti klinikai valószínűségértékelés, a D-dimer és az USG együttes alkalmazását támogatja a DVT diagnózisának segítésére. Az ACCP (2012) iránymutatásai azonban nem javasolják a vénás kompressziós USG-vel történő időszakos felügyeletet súlyos traumás betegek esetében (2C fokozat, ami nem erős szintű bizonyíték). Az ACCP irányelvei (2008) azonban ajánlják az USG-szűrést azoknál a betegeknél, akiknél a vénás tromboembólia kockázata magas (pl. gerincvelősérülés, alsó végtag- vagy medencecsonttörés vagy súlyos fejsérülés esetén), és akik szuboptimális tromboprofilaxist kaptak vagy nem kaptak tromboprofilaxist (1C fokozat), mint a mi esetünkben. Emellett Azaretal legutóbbi tanulmánya is javasolta a Duplex USG DVT-szűrést minden kritikusan beteg traumás betegnél.
A betegek kompressziós ultrahanggal történő szűrését javasoljuk rutinszerűen a jelentős okkult DVT (fel nem ismert trombus, amely képes tüdőembóliát előidézni) azonosítására az SCD-k felhelyezése előtt, mivel a klinikai vizsgálat nem megbízható. Folytatni kell a tromboprofilaxis hatékonyabb módszereinek keresését azoknál a betegeknél, akiknél a farmakológiai tromboprofilaxis ellenjavallt, mivel a jelenlegi módszerek korlátozott hatékonyságot nyújtanak a DVT ellen.