PMC

Review

MDCT angiográfiás képalkotó technika akut aorta szindrómában

Az MDCT képalkotó protokoll a rendelkezésre álló tomográf technikai jellemzőitől függ, mint például a detektorok száma (16, 64, 128, 128, 256, 320), a forgócső sebessége és az asztal táplálása. Jellemzően az axiális rekonstrukció vastagságának 1 mm és 3 mm között kell lennie, 16 x 1,25 mm-es 16 soros szkennereknél, 64 x 0,5 mm-es 64 soros szkennereknél és 128 x 0,6 mm-es 128 soros új szkennereknél. A sagittális, koronális és multiplanáris rekonstrukciókat (MPR) háromdimenziós (3D) munkaállomásokon kell létrehozni. A protokollt optimalizálni kell a vizsgálati idő csökkentése, a térbeli felbontás javítása, valamint az ideális teljes kontrasztanyag-mennyiség és expozíciós dózis alkalmazása érdekében.

A kontrasztanyag nélküli felvételek fontos információkat szolgáltatnak a meszesedés és az intramurális hematóma jelenlétéről, az aorta méretéről, a tüdőparenchima, a mediastinum és a szív méretének általános állapotáról, a pleurális folyadékgyülem jelenlétéről, a hasi szervek, a bél, az intra- és retroperitoneális tér és a fasciae folyadékgyülemekről .

A kontrasztanyag adagolási protokoll a beteg súlyán és a vesefunkció esetleges rendellenességein alapul. A kontrasztanyag beadását követő 10-30 másodperces változó idő elteltével az intravaszkuláris kontrasztanyag-erősödés fokozódik, és a lumen átlátszatlansága lineárisan korrelál a hígítási hatással; ezt számos paraméter befolyásolja, mint például a kontrasztanyag-koncentráció, az infúzió áramlási sebessége és nyomása, a szív teljesítménye, a vizsgálati paraméterek, valamint a kontrasztanyag beadását követő sóoldatos öblítés megléte, ha kettős injektort használnak. Az MDCT-angiográfiában a bolus időzítése döntő fontosságú; ezért, különösen kritikus állapotú betegeknél, a bolus automatikus észlelése, például a boluskövetés alkalmazható. A kontrasztanyag beadásának protokollja a rendelkezésre álló komputertomográfia jellemzőitől függ. Általában a nem ionos jódozott kontrasztanyag magas koncentrációban (≥350 mg/ml), legfeljebb 0,1- 0,2 ml/testsúlykilogramm dózisban, mérsékelten magas áramlási sebességgel (4-4,5 ml/s), a kontrasztanyag beadását követő bolus (30-50 ml) sóoldattal azonos áramlási sebességgel, dupla pumpás injektorral, a legegyszerűbb és leghatékonyabb protokollnak tekinthető, különösen sürgősségi esetekben. A kontrasztanyag adagját a vizsgálat időtartamához viszonyítva kell kiszámítani annak érdekében, hogy a vizsgálati idő ne haladja meg az infúziós időszállítást .

A mellkasi aorta EKG-kapcsolt MDCT-je jelentősen csökkenti a mozgásartifaktákat a nem EKG-kapcsolt vizsgálatokhoz képest . Az aorta és a koszorúerek EKG-kapuzása prospektív vagy retrospektív módon is elvégezhető. A prospektív EKG-kapuzás során a képet általában a késői diasztolé során nyerik. Ez a módszer azonban különösen érzékeny a szívfrekvencia gyors változásaiból adódó artefaktumokra. A retrospektív EKG-gating módszer a szívciklus során folyamatosan mutatja az adatokat. A képek az R-R intervallum bármely pontján megtekinthetők, így a rekonstrukcióhoz kiválasztható az a fázis, amely a legkevesebb mozgásartifaktummal rendelkezik. A retrospektív módszer azonban nagyobb sugárterhelést okoz, mint a prospektív EKG-kapuzás a folyamatos és nem a szakaszos röntgensugárzás miatt.

Aortadiszekció

Aortadiszekciót az aorta intimájának a médiumtól való elválása jellemzi, amelyet a nagy nyomás alatt lévő vér nyíróereje okoz, változó hosszanti és kerületi kiterjedéssel, ami egy kétcsatornás aorta kialakulását eredményezi . Az aortadisszekció leggyakoribb kiváltó oka a magas vérnyomás és az ezzel együtt járó degeneratív elváltozások az aorta médiumában. A Marfan-szindróma, a Turner-szindróma, más kötőszöveti betegségek, veleszületett aorta billentyűhibák, aorta coarctatio, aorta aneurysma, aortitis és a terhesség az aorta intima és media szétválásának leggyakoribb okai közé tartoznak. Mivel a felszálló aorta jobb oldali falán és a leszálló mellkasi aorta proximális szegmensében a legnagyobb a hidraulikus terhelés, az aorta ezen részein gyakran fordulnak elő intimaszakadások, amelyek aorta disszekcióhoz vezetnek.

Az aorta disszekció klinikai megjelenése nagyon félrevezető lehet, és a fizikális vizsgálat leletei nem specifikusak lehetnek. A betegek klasszikus anamnézisükben akut kezdetű, a hátba sugárzó központi mellkasi fájdalommal jelentkezhetnek. Az akut disszekció következménye lehet a szinkópa, amely az esetek 9%-ában fordul elő; a szinkópát okozhatja a szívtamponád, az aorta repedése, az agyi érelzáródás vagy az agyi baroreceptorok aktiválódása következtében fellépő hipotenzió.

Az intimaszakadás miatt a vér az ér lumenéből a médiumba jut. A vérrel telt tér a mediális rétegben hamis lument hoz létre. Ez két lument eredményez: egy igaz és egy hamis lument, ahol a hamis lumenben a nyomás nagyobb vagy egyenlő, mint a valódi lumenben . A nyomáskülönbségek miatt a hamis lumen összenyomhatja vagy elzárhatja a valódi lument. Így a disszekció antegrád vagy retrográd irányban is mozoghat. A disszekciók hamis lumenként szabadon maradhatnak, trombozódhatnak, fenesztrációkon keresztül újrakapcsolódhatnak a valódi lumenhez, vagy megrepedhetnek (ábra (1. ábra1)1) olyan potenciális terekbe, mint a perikardiális, pleurális vagy peritoneális üregekbe.

Az aortadisszekció osztályozása a disszekció helye és kiterjedése alapján történik, és a DeBakey és Stanford osztályozási rendszereket használják leggyakrabban . Általában a Stanford-osztályozást részesítik előnyben, mivel képes azonnali klinikai kezelést javasolni: sebészeti (A típus) kontra orvosi (B típus) . A Stanford-féle A-típusú disszekció magában foglalja a felszálló aortát, és kiterjedhet a leszálló aortára (ábra (2. ábra2).2). A Stanford B típusú disszekció magában foglalja a leszálló aortát a bal oldali kulcscsont alatti artéria eredetén túl .

A tágult mediastinum a leggyakoribb képalkotó lelet a röntgenfelvételen. A JAMA-ban megjelent tanulmányban az aorta disszekcióval kapcsolatos esetek 61,1%-ában tágult mediastinumot észleltek, az esetek 14,1%-ában az aorta meszesedésének elmozdulásáról számoltak be, 25,8%-ban pedig rendellenes szívkontúrt észleltek . A TEE 59%-83%-os érzékenységet és 63%-93%-os specificitást jelentett az aorta disszekció diagnózisában. A transthoracalis echokardiográfia érzékenysége 78% és 100% között van az A típusú disszekció diagnózisában, de csak 31%-55% a leszálló aortát érintő disszekciók esetében .

A gyakorlatban az EKG-alapú MDCT-t kell előnyben részesíteni, mivel lehetővé teszi az intimális lebeny proximális kiterjedésének pontosabb lehatárolását az aortabillentyűhöz és a koszorúerekhez viszonyítva, és ami még fontosabb, segít elkerülni az aorta disszekciók túldiagnosztizálását, amelyet egy mozgásartifaktum intimális lebenyként való félreértelmezése okoz. A kontraszt nélküli MDCT-felvételek segítenek az intimális meszesedés befelé irányuló elmozdulásának mértékét megállapítani. A hamis lumen két leghasznosabb mutatója a csőrjel és a pókhálójel . A valódi és a hamis lumen MDCT-képalkotó leletek közötti különbségeket az 1. táblázat foglalja össze.

Kontrasztos…A fokozott mágneses rezonancia angiográfia jobban elérhető az aorta disszekció vizsgálatára orvosilag stabil vagy krónikus disszekcióban szenvedő betegeknél. Számos előnye van az MDCT-angiográfiával szemben, többek között a nem ionizáló sugárzás hiánya, a multiplanáris értékelés és a nagyobb érlefedettség nagy felbontás mellett. A háromdimenziós mágneses rezonancia-angiográfia képes az aorta disszekció teljes és dinamikus megjelenítésére, valamint a valódi és hamis luminák megjelenítésére.

Újabban a hármas kizárásos MDCT protokollt használják az aorta, a koszorúerek és a tüdőartériák egyetlen vizsgálat során történő értékelésére, több optimálisan időzített kontrasztanyag-bólus és EKG-kapuzás alkalmazásával olyan betegeknél, akiknél az akut koszorúér-szindróma kockázata alacsony. A fő cél a kontrasztanyag-dózis és a sugárterhelés minimalizálása az optimális képminőség elérése mellett, a koszorúerek képminősége a dedikált koronária MDCT-angiográfiával egyenértékű, a tüdőartériák képminősége a dedikált tüdő MDCT-arteriográfiával egyenértékű, valamint a mellkasi aortáról pulzációs artefaktumok nélküli, kiváló minőségű felvételek készítése. Ezenkívül az akut koszorúér-szindróma és az aorta disszekció jelenléte egy hármas kizárási technikával értékelhető. Ez a technika képes a tüdőembólia, az aorta koronária szindróma és az AAS értékelésére és kizárására ugyanazon a képalkotó vizsgálaton keresztül.

Intramurális hematóma

Az intramurális hematóma (IMH) a disszekció egyik változata, és a vasa vasorumból az aorta médiumába történő vérzés jelenléte jellemzi. A klasszikus aorta disszekcióban látható szakadások hiányoznak. Úgy gondolják, hogy az IMH-k az összes AAS 10-30%-át teszik ki. Az IMH spontán is kialakulhat áthatoló fekély vagy mellkasi trauma következtében. Lehet az aorta disszekció előfutára, és számos kutató azt javasolta, hogy az IMH a trombózisos típusú vagy nem kommunikáló aorta disszekció szinonimája . Az IMH 50% és 85%-a a leszálló aortában fordul elő, és jellemzően magas vérnyomással társul. Az IMH az akut aorta disszekciók 5-20%-ának oka. Az IMH klinikai leletei hasonlóak más akut aorta-szindrómákéhoz, és a betegek túlnyomórészt akut mellkasi fájdalommal jelentkeznek .

Az aortafal hiperdenzív, félhold alakú vagy gyűrűszerű megvastagodása gyakran kimutatható a kontraszt nélküli MDCT-felvételeken, és a prekontrasztos képalkotás elengedhetetlen ebben a protokollban (3. ábra).3). A valódi és a hamis lumen közötti nyilvánvaló kommunikáció hiánya magyarázza az áramlás hiányát és az MDCT-n vagy MRI-n kontrasztanyag beadásával történő fokozódás hiányát. A kontrasztanyaggal dúsított MDCT-sorozatokon az IMH könnyen összetéveszthető az ateroszklerotikus trombusszal, mivel a kontrasztanyaggal dúsított képek megtekintéséhez használt ablakszint-beállítások figyelmen kívül hagyhatják az IMH enyhén megnövekedett csillapítását a trombushoz képest. Az aorta disszekcióval ellentétben az IMH konfigurációja rendszerint nem spirális az aorta lumen körül (4. ábra). Ráadásul az IMH nem különböztethető meg könnyen a kontrasztbővített felvételeken. A klasszikus aorta disszekcióban azonban a trombózisos állumen mintázata spirálisan, hosszanti irányban az aorta körül helyezkedik el, míg az IMH mintázata általában körkörös és excentrikus kapcsolatot tart fenn az aorta falával. Az MDCT fejlett térbeli felbontása lehetővé teszi e jellemzők megjelenítését és a két patológia megkülönböztetését .

Az IMH-ban szenvedő betegek 28-47%-ában fordul elő a progresszió aorta disszekcióvá . Az aortadisszekció Stanford-féle osztályozásához hasonlóan az A típusú IMH-ban szenvedő betegeknél műtét, a B típusú IMH-ban szenvedő betegeknél pedig kezdeti gyógyszeres kezelés javasolt.

Penetráló ateroszklerotikus fekély

A penetráló ateroszklerotikus fekélyben (PAU) szenvedő betegeknél az ateroszklerotikus plakk a belső elasztikus lamina-t az aortafal médiumába erodálja. Ezeket a fekélyeket bonyolíthatja valódi aneurizma kialakulása, a médiumon keresztül történő erózió pszeudoaneurizma vagy disszekció kialakulása . A PAU általában időskorú, az ateroszklerózis több kockázati tényezőjével és az ateroszklerotikus betegségek társbetegségeivel, például koszorúér-betegséggel és perifériás artériás betegséggel rendelkező egyéneknél fordul elő. A PAU klinikai leletei általában megegyezhetnek az aorta disszekcióéval. Ateroszklerózis hiányában fiatal, kötőszöveti rendellenességben szenvedő betegeknél vagy mykotikus plakk megrepedése után is előfordulhat . Mivel az atheromatosus plakk megrepedhet és intramuralis vérzést okozhat, a PAU korai diagnózisa alapvető fontosságú. A PAU legtöbb esete (körülbelül >90%) az aorta ívében vagy a leszálló aortában fordul elő; az ateroszklerotikus plakkok ritkán találhatók a felszálló aortában .

Kiterjedt ateroszklerózisban a fekélyt körülvevő nagy sűrűségű hematóma és változó méretű IMH-k mutathatók ki a nem kontrasztjavított képeken. A kontrasztanyaggal dúsított felvételeken az ateroszklerotikus plakk fekélyesedése látható, amely az intima szintjén túl az aortafal mediális rétegébe nyúlik, az aorta külső kontúrjának fokális kitüremkedésével együtt. A protrúzió és a fokális kontúrváltozás megkülönböztetheti a PAU-t a közönséges ateroszklerotikus fekélytől (5. ábra).

Az akut és tünetes esetekben invazív kezelésre, például műtétre és stent-beültetésre van szükség, de tünetmentes vagy krónikus esetekben a kurzus megfigyelése, beleértve a képalkotó eljárásokkal történő időszakos értékelést is ajánlott .

Aorta aneurizma és repedés

Aorta aneurizma megnagyobbodását a normális méret legalább 150%-ára történő tartós tágulásként definiálják. Tartalmuk szerint az aneurizmákat két csoportra osztják: valódi és hamis. A “valódi” aneurizmák az aortafal minden rétegét magukban foglalják, míg a “hamis” aneurizmák zárt repedések, és általában csak az adventitiát tartalmazzák, amelyet fibrózis és hematóma vesz körül. A lokalizált aneurizmákat általában két csoportra osztják: “sacculáris” és “fusiform”, a fusiformot a diffúzabb tágulat határozza meg. A legtöbb aneurizma az aorta isthmusát érinti; az aneurizma ruptura akkor következik be, amikor a falra ható mechanikai terhelés meghaladja a falszövet szilárdságát. Az aneurizma szakadásának fő eseményei közé tartozik az intramurális hematóma kialakulása és a vérzéses szivárgás a mediastinumba az aorta szivárgásán keresztül, a pleurális üreg és a pericardium progresszív inváziójával. Néha a hematóma elválaszthatja a parietális pleurát az endothoracalis fasciától, ami extrapleurális hematómához vezet .

Az aorta falának hyperdenzív megvastagodása, amely a részben megszakadt falrétegek közötti vérgyűjtést és mediastinalis hematómát jelenti, általában az MDCT angiográfiás felvételeken észlelhető. Ez a mediastinalis hematóma kiterjedhet az aorta elváltozás helyétől a periaorta mediastinalis zsírrétegébe. Pleurális és ritkán perikardiális folyadékgyülem is kimutatható az MDCT-felvételeken. Az MDCT-angiográfia szintén hasznos lehet a közelgő hipovolémiás sokk jeleinek ábrázolásában a központi erek kaliberének csökkenése és az aorta túlzott kontrasztanyag-erősödése révén az injekciós paraméterekhez képest

.