A depresszió gyakori az idősek körében. Az idős embereknél nagyobb a kockázata annak, hogy bármilyen gyógyszer szedése során – beleértve az antidepresszánsokat is – nemkívánatos események alakulnak ki, mivel egyidejűleg betegségeik vannak, más felírt és vény nélkül kapható gyógyszereket fogyasztanak, a feledékenység miatt rosszul számítják ki a dózist, és megváltozott a gyógyszer kinetikája.1 Az antidepresszánsok hatékonysága és biztonságossága időseknél ezért fontos kezelési kérdés. A depresszió kezelésére alkalmazott triciklikus antidepresszánsok használata minden korcsoportban csökken a szerotonin visszavétel gátlók javára.2 Bár a nézetek eltérnek abban a tekintetben, hogy a szerotonin visszavétel gátlókat kell-e első vonalbeli kezelésként alkalmazni depresszió esetén,3 a kezelésből való kimaradás aránya mindkét gyógyszercsoport esetében hasonló – mindkét csoportban körülbelül egyharmaduk.4 Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre a szerotonin visszavétel gátlók és más újabb antidepresszáns gyógyszercsoportok hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozóan az idős depressziós betegek esetében?
Az újabb, nem triciklikus antidepresszánsokról gyakran állítják, hogy ugyanolyan hatékonyak, de biztonságosabbak, mint a triciklikus antidepresszánsok, és ezért az időseknél választott gyógyszerek. Ilyen gyógyszerek a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k) citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, szertralin és paroxetin; a monoamin oxidáz A reverzibilis gátlói (RIMA-k), mint a moklobemid; szelektív szerotonin és noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k), mint a milnacipran és a venlafaxin; a kombinált 5HT2 antagonista és 5HT visszavétel gátló nefazodon; mirtazapin, amely antagonizálja az α2 preszinaptikus receptorokat és blokkolja az 5HT2 és 5HT3 receptorokat; és a noradrenalin visszavétel gátló (NARI) reboxetin. E gyógyszerek központi idegrendszerre gyakorolt hatásainak széles skálája azt mutatja, hogy a depresszió biokémiai alapjainak koherens elmélete továbbra sem áll rendelkezésünkre.
Az állítások szerint a fluoxetin,5 a citalopram,6 és a moklobemid7 hatékonyabbak a placebónál azokban a vizsgálatokban, amelyekben 65 éves vagy idősebb, az ELDRS-pontszám8 vagy a DSM-IIIR kritériumai alapján depressziósnak minősített személyek vettek részt.9 Az antidepresszánsokkal végzett gyakorlatilag valamennyi összehasonlító vizsgálatban mindkét gyógyszeres kezelés hasonló hatékonyságot mutat. Amint az várható volt, a fluvoxamin,10 milnacipran,11 paroxetin,12 szertralin,13 és venlafaxin14 a DSM-IIIR által meghatározott depresszió kezelésében a triciklikus antidepresszánsokkal összehasonlítva hasonló hatékonyságot mutatnak.
A hivatkozott vizsgálatok mindegyike kizárta a 64 év felettieknél gyakori fizikai betegségekben, például szív-, vese- és májbetegségekben, valamint prosztatában szenvedő alanyokat. Egyetlen vizsgálat sem nyilatkozik a túladagolás következményeiről, és kevés információ áll rendelkezésre a gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokról, ami e populáció esetében döntő fontosságú mulasztás. A fluoxetin az egyetlen újabb antidepresszáns, amelyet klinikailag értékeltek organikus agyi rendellenességben szenvedő depressziós betegeknél,5 ami azért fontos, mert az esetek 19%-ában a depressziós tünetek demenciát kísérnek.15 A régebbi antidepresszánsokat újakkal összehasonlító vizsgálatokban a kiesési arányok a szertralin kontra amitriptilin (48% kontra 49%),13 paroxetin kontra amitriptilin (21% kontra 34%),12 venlafaxin kontra dothiepin (20% kontra 15%),14 fluvoxamin kontra dothiepin (35% kontra 27%),10 és milnacipran kontra imipramin (46% kontra 37%) esetében állnak rendelkezésre.11 Csak egy vizsgálatban adtak meg összehasonlító adatokat egy újabb antidepresszáns placebóval összehasonlított kiesési arányáról kizárólag a 64 év felettiek körében – a citalopram kontra placebo (39% kontra 33%).6 A placebóra vonatkozó magas kiesési arány valószínűleg a szomatikus panaszok magas szintjét tükrözi a depresszióban szenvedő idősek körében. A rendelkezésre álló vizsgálatok egyike sem lenne elég erős ahhoz, hogy a régi és az új antidepresszánsok közötti 20%-os hatékonyságbeli különbséget kimutassa (80%-os erőt feltételezve, α=0,05, akkor a szükséges n 788 lenne). A placebókísérletek esetében, 80%-os hatásosságot feltételezve, a két vegyület hatékonysága közötti 50%-os különbség kimutatásához 128 mintanagyságra lenne szükség. Ennek a kritériumnak csak a citalopram6 és a moklobemid7 placebóval szemben végzett vizsgálatai felelnének meg a 65 év felettiek körében.
Melyik újabb gyógyszert kellene tehát kiválasztani az idősek depressziójának kezelésére? A citalopram, a moklobemid és valószínűleg a fluoxetin hatékonyabbak a placebónál idősebb depressziós betegeknél. A szerotonin visszavétel gátló fluvoxamin, paroxetin és szertralin, valamint a milnacipran és venlafaxin valószínűleg (de nem egyértelműen) ugyanolyan hatékonyak, mint a régebbi antidepresszánsok ebben a populációban. A fluoxetin szintén hatékony a demenciában és depressziós tünetekben szenvedő idős betegek kezelésében. Eddig azonban a vizsgálatok nem tudták megállapítani, hogy az új, nem triciklikus antidepresszánsok biztonságosabbak lennének a régebbi triciklikus antidepresszánsoknál az időseknél, kivéve talán a paroxetint. A triciklikus antidepresszánsokról, különösen az amitriptilinről és a dotiepinről16 ismert, hogy túladagolás esetén magas halálozási kockázatot jelentenek. Ezeket a gyógyszereket ezért kerülni kell azoknál az időseknél, akiknek a gyógyszerelését nem felügyelik, és akiknél fennáll a túladagolás veszélye. Ezen túlmenően nehéz biztonsági okokból javasolni az újabb gyógyszerek alkalmazását időseknél.