Az eset bemutatása
Egy 37 éves spanyolajkú férfi a Loyola University Medical Center Burn Unit-ba került, miután egy külső kórházból áthelyezték, és nekrotizáló fasciitis miatt aggódott. Ez a férfi az elmúlt 10 évben krónikus, fájdalommentes nyiroködémában szenvedett a jobb alsó végtagján. A nyiroködéma az utóbbi hónapokban felgyorsult, és a lábán számos csomó és verruca kezdett felhalmozódni. Az érintett lábában erős fájdalmat és a herezacskójában duzzanatot kezdett érezni. Három napon keresztül lázról, hidegrázásról, hasmenésről és tartós hányingerről és hányásról számolt be, mielőtt egy külső kórházba szállították. A sürgősségi osztályon deliráns, hipotenzív, lázas, tachikardiás és légzési nehézségekkel küszködve jelentkezett, ami megfelelt a szisztémás gyulladásos válasz szindróma követelményeinek. Az erythema az egész jobb lábára kiterjedt, és átterjedt a nemi szervére és a bal ágyékára. A Fournier-gangrénával kapcsolatos aggodalom miatt a műtőbe vitték, ahol feltáró herezacskóműtétet végeztek rajta. A Fournier-kórt kizárták, és a bemetszést nyitva hagyták, hogy másodlagos szándékkal gyógyuljon. Állapota tovább romlott, és ezt követően a Loyolába szállították intubálva és folyamatos noradrenalin-kezelés alatt tartva.
A kezdeti vizsgálat során 94/32 mmHg vérnyomáscsökkentő, 132 ütés/perc tachycardiás, a SIMV-n 95%-os oxigéntelítettségű és 40,1°C lázas volt. Az artériás vérgázok anionhiányos metabolikus acidózist mutattak. A lába erythemás és forró tapintású volt, hólyagosodással és gennyes váladékkal. A herezacskója és a pénisze kifejezetten duzzadt és erythemás volt, és a középvonalbeli herezacskó bemetszéséből savós vízelvezetés jött (ábrák (1,1, ,2,2, ,33).
A beteg a megjelenéskor. Az ábra szemlélteti a jelenlévő masszív ödémát és erythemát, különösen a kontralaterális lábhoz képest.
Masszív ödéma és erythema kiterjedt a felső lábszárára és a nemi szervére.
Verruca és csomósodás borította az egész végtagját.
A munkadiagnózis az elephantiasisra szuperponált cellulitis volt, amely szeptikus sokkos állapothoz vezetett. Sebeit a részleges vastagságú égési sérülések ellátása szerint kezelték, napi kétszeri tisztítással és silvadén és kerlix alkalmazásával. Antibiotikum-kezelését nagy dózisú penicillin csepegtetéssel, ciprofloxacinnal és klindamicinnel kezdték a széles körű lefedettség érdekében. A lefedettségét a külső kórházból és a Loyolából származó tenyészetek visszajövetelekor módosították. A lábszárseb tenyészeteiben Proteus (pánérzékeny), MSSA, koaguláz-negatív Staphylococcus és Candida parapsilosis tenyészett. A herezacskó sebtenyészeteiben G csoportú Streptococcus, Peptostreptococcus magnus és anaerob gram-negatív pálcikák nőttek, amelyeket nem tudtak azonosítani (a Bacteroides fragilis kizárható volt). A vér-, vizelet- és BAL-kultúrákban nem volt növekedés. A vérrel terjedő paraziták mikrofilária-tesztje negatív volt. Az anaerobok és az élesztőgombák miatt az antibiotikum-kezelést fluconazolra, metronidazolra és ampicillin/sulbactamra változtatták. Kórházi tartózkodásának első hetében lázas volt, de ez megszűnt, és a lábán lévő erythema fokozatosan javult a folyamatos szisztémás és lokális antibiotikumokkal.
Az első két napban norepinefrint kapott, hogy az artériás középnyomását 60 mmHg felett tartsák, majd sikeresen leszoktatták, és a kórházi tartózkodás hátralévő részében hemodinamikailag stabil volt. A beteget a 7. kórházi napon sikeresen extubálták, és a 8. napon jó oxigénszaturációval szobai levegőn kezdett lélegezni. Esetét akut veseelégtelenség bonyolította. A beteg oligurikus volt, emelkedő BUN és kreatinin értékekkel. A vizeletben a nátrium frakcionált kiválasztása 10%-os volt, és a vizeletvizsgálatban bruttó vér és kis mennyiségű fehérje volt látható, ami a szeptikus sokkban elszenvedett iszkémia következtében kialakult akut tubuláris nekrózis diagnózisához vezetett. Az acidózist sorozatos bikarbonát-ampullákkal és 1 liter 5%-os dextrózból és 80 ml nátrium-acetátból álló fenntartó folyadékkal kezelték. Míg az acidózis folyamatosan megszűnt és a vizeletürítés emelkedett, a BUN és a kreatinin továbbra is emelkedett, elérve a 117, illetve a 8,27-es szintet. A Loyola kórház 4. napján dialízisre került, és a következő 7 napban további 3 dialíziskezelést kapott. E kezelések után az elektrolit-szintjei stabilizálódtak, és nagy vizeletmennyiség kezdett termelődni, ami az ATN utáni diurézisre utal.
A kiegészítő terápia magában foglalta a táplálkozás támogatását 1/2 erősségű Novasource vese szondatáplálással 100 cm3/h, glükózszabályozás inzulin lispro csúszó skálával és fizikoterápia. A megjelenéskor alultáplált volt (albumin 1,4 gm/dl, transzferrin 99 mg/dl), de a folyamatos szondatáplálás és az általános diéta hatására javult. A beteget a 16. kórházi napon hazaengedték, cellulitise megszűnt, vesefunkciója és elektrolitszintje normalizálódott, fizikoterápiával önállóan járkált, és az általános diétát tolerálta. A nyiroködéma valóban javult valamelyest a felvétel óta, de a végtagjain továbbra is jelentős ödéma maradt. Ezt követően 2 héttel később az égési klinikán fertőzés jelei nélkül, de továbbra is nehezen járóképes állapotban volt.