Az eset bemutatása
Az 52 éves, korábbi hasi műtét nélküli betegünk a menopauza alatti metrorrhagiával és a jobb hypochondriumban jelentkező kólikás fájdalommal került klinikánkra. Műtét előtti kivizsgáláson esett át, amely részletes anamnézist, hasi és kismedencei klinikai vizsgálatot, hasi és kismedencei ultrahangvizsgálatot és komputertomográfiát (CT), Pap-kenetet, valamint a méhnyak konizációt és endometrium-biopsziát foglalt magában.
A laparoszkópos műtét relatív ellenjavallataként dokumentált mérsékelt kardiopulmonális morbiditás volt, mint például: nagy kockázatú esszenciális artériás hipertónia II. stádium, tartós pitvarfibrilláció közepes kamrai frekvenciával, mitrális billentyű elégtelenség 2. fokozat, tricuspidális billentyű elégtelenség 3. fokozat, mérsékelt másodlagos pulmonális hipertónia, jobb oldali nagy kötegágazati blokk, nagy mitrális szűkület és korábbi bal mellrák műtét.
Az aneszteziológiai team vezető munkatársával történt konzultációt követően úgy döntöttünk, hogy a beteget laparoszkópiával operáljuk, miután a beteg beleegyező nyilatkozatát beszereztük. Nem volt olyan súlyos kardiopulmonális betegség, amely ellenjavallja a laparoszkópiát, amelyet úgy határoztak meg, mint a kórelőzményben szereplő szívelégtelenség, szívinfarktus, instabil angina pectoris vagy rosszul kontrollált vagy a hosszan tartó Trendelenburg-pozíciót ellenjavalló tüdőelzáródásos betegség .
A korábbi méhnyakbiopszia az exocervix alacsony vagy magas dysplasiáját, az endocervix felszíni epithelén laphámmetaplasiát és magas dysplasiát, krónikus fekélyes cervicitist és papilloma vírusfertőzést mutatott ki.
A hasi ultrahangvizsgálat az epehólyag malformációját mutatta ki többszörös, 30 mm átmérőig terjedő hiperechoikus képekkel. A hasi és kismedencei CT normális volt.
A betegnél általános érzéstelenítést végeztek endotracheális intubációval. A műtét alatt Foley-katétert helyeztek be a hólyagelvezetés biztosítására. A beteget nőgyógyászati helyzetben tartva, miután a pneumoperitoneumot 12-14 mmHg nyomásig insuffláltuk, 5 trokárt helyeztünk be: 11 mm-es optikai umbilikális trokárt, 11 mm-es suprapubicus trokárt, 5,5 mm-t a jobb rectus abdominis laterális határán, 11 mm-t ugyanebben a helyzetben a bal oldalon a Ligasure-csipeszhez és 5. A műtét után a pneumoperitoneumot 5 mm-es trokárt helyeztünk be.5 mm-rel a jobb borda szélén a medioclavicularis vonal alatt (1. ábra).
A trokárok elhelyezése.
A beteget anti Trendelenburg-pozícióba helyeztük, és elvégeztük a peritoneális üreg vizsgálatát. A laparoszkópot a bal oldali 11 mm-es trokárban helyeztük el, a boncoláshoz a 11 mm-es köldöki trokárt használtuk, az epehólyag feltárásához pedig az 5,5 mm-es trokárt a jobb bordaív alatt a medioclavicularis vonalában, az 5,5 mm-est pedig a jobb rectus abdominis lateralis határán. A retrográd laparoszkópos cholecystectomiával (LC) és szubhepatikus drainage-val kezdtük, majd az epehólyagot endobagba helyeztük és a máj közelében elhagytuk. A beteget ezután Trendelenburg-pozícióba helyeztük át. A bal oldali részen kezdtük, a szigmabél és a méh-petevezető szalag közötti összenövések átvágásával, a kerek szalag feltárásával. A méhet cranialisan és elöl tartottuk, hogy a műtétre kerülő oldallal szemben legyen.
A LH, méhmanipulátor használata nélkül, a kerek szalagok fokozatos szekcionálásával kezdtük, síkról síkba, a Ligasure csipesszel a medencefaltól kb. 3 cm-re. Fontos, hogy a méhhez közeli kerek szalagok koagulációját a nagyobb vérzés miatt kerülni kell. Az uretereket transzperitoneálisan vizualizáltuk (2. ábra).
A bal oldali kerek szalag átvágása a Ligasure-csipesszel és a peritoneális hashártya kékesszürke színének vizualizálása.
Az adnexa megőrzése érdekében a koagulációt és a metszést a petevezetékek és a méh-petevezető szalag proximális részén végezzük. A metszés hátrafelé folytatódik a széles ligamentumon, ügyelve arra, hogy ne vágjuk el a méhnyél ereit .
A peritoneális levélkében látható kékesszürke szín jelzi, hogy avaszkuláris struktúra van mögötte, anatómiai elemek nélkül.
A széles ligamentum hátsó levélkéjének átvágása után az adnexa pedunculált marad, az ureter pedig távol marad, mivel azt a peritoneummal együtt mobilizáljuk. Az első asszisztensnek rögzítenie kell az adnexát, és a lombo-ovariális szalaggal ellentétes irányban kell húzóerőt alkalmaznia .
A peritoneumot a Ligasure csipesszel a méhszalagokig vágjuk át. Ezután a méhszájat szintén Ligasure csipesszel kezeljük. Az előző lépéseket mindkét oldalon ugyanígy megismételtük.
A méh cranialis és posterior húzását végeztük, hogy feltárjuk a méhszáj-anyazsák alját. Egy atraumatikus 5,5 mm-es csipesszel az asszisztens óvatosan megemeli a peritoneumot a hólyaggal együtt, hogy elkerülje a sérüléseket a vesicalis-muterinális tér boncolásakor, lehetővé téve a vesicalis-vaginális sík megnyitását és a vesicalis-muterinális szalagok metszését (3. ábra).
A baloldali széles szalag átvágása és megnyitása, valamint a vesico-vaginális sík átvágása.
A méhnyakszárak koagulálásához 10 mm-es Ligasure csipeszt használtunk, a méh közelében.
A méhnyak azonosítása után felboncoltuk a hüvely proximális harmadát a hólyag és a hüvely közötti anatómiai térben, és elvégeztük a hüvely elülső és hátsó részének metszését az elektrokauter kampóval .
A pneumoperitoneum elvesztése előtt egy laparoszkópos Babcock-csipeszt vezettünk be a hüvelybe, hogy kihúzzuk a méhet a petefészkekkel és az endobagot az epehólyaggal.
Ebben a pillanatban biztosítottuk a vérzéscsillapítást, és a hüvelyi varratot külön 0 felszívódó varratokkal, két rétegben muco-mucus és sero-serus, a hüvelyi úton keresztül végeztük. A pneumoperitoneum újrateremtése után laparoszkópos kontrollvizsgálatot végeztünk, és a Douglas-űr drenázsát alkalmaztuk.
A műtéti idő 125 perc volt a Calot-háromszög felszakításától a hüvelyi mandzsetta összevarrásáig. Intra- vagy posztoperatív szövődmény nem volt. A beteg a beavatkozás után profilaktikus antibioterápiában részesült, és a műtét napjától kezdődően 1 héten át alacsony molekulasúlyú heparinnal, majd orális antikoagulánsokkal és fájdalomcsillapítókkal antitrombotikus profilaxisban részesült. A posztoperatív fejlődés a kezelés mellett eseménytelen volt. A beteget a műtéti beavatkozás után 7 nappal elbocsátották.
A szövettani vizsgálat eredménye “in situ” méhnyakrák volt intraglanduláris kiterjedéssel, mikroinváziós szempontok nélkül, de mellrák-metasztázis és krónikus fekélyes litiasisos cholecystitis jelenlétében.