Plantar Fasciitis:

Oszteopátiás megközelítés alkalmazása.

A Plantar fasciitis a felnőttek láb- és sarokfájdalmának egyik leggyakoribb oka. Ez az állapot a talpon jelentkező fájdalomból és érzékenységből áll, és 10-ből körülbelül 1 embert érint életének egy bizonyos pontján. Az incidencia csúcsértéke 40-60 éves kor között jelentkezik az általános populációban, további fiatalabb csúcsértékkel a futók és sportolók körében.1,2 A talpi fascia vagy talpi aponeurozis a talp talpi felszínének izmaihoz felületesen, a lábfej elülső medialis sarokcsontgumójához kapcsolódva helyezkedik el; distalisan öt, a proximális ujjperceknél csatlakozó csúszkára oszlik, és a lábfej hosszanti boltozatának fenntartása, valamint a járás és egyéb terhelés során a lengéscsillapítás elősegítése érdekében kötőszalagként működik.2-5 A talpi fascia vagy talpi aponeurozis a lábfej talpi felszínének izmaihoz felületesen, az elülső medialis sarokcsontgumóhoz kapcsolódva helyezkedik el.

Plantáris fasciitishez vezető fiziológiai és biomechanikai lábfejváltozások

A plantáris fasciitis patofiziológiájára vonatkozó uralkodó hipotézisek szerint a talpi fascia gyulladásához vezető biomechanikai stressz a talpi fascia gyulladásához vezet, ami a fascia megfeszülését eredményezi a tehermentes időszakokban.6-8 A biomechanikai stresszorok gyakoriak bizonyos populációkban, mint például:

• elhízott egyének
• hosszan tartó állást vagy ugrálást végző egyének
• lúdtalpasok vagy magas boltozatúak
• a boka csökkent dorsiflexiójával élők8,2
• következetes kocogók/futók, ami arra utal, hogy az ismétlődő mikrotrauma hozzájárulhat az etiológia hátterében.2

Táncosok, különösen az aerobic típusú mozgást végzők, szintén szenvednek plantar fasciitistől az Achilles-ín terhelése miatt, ami a calcaneuson keresztül a feszültség fokozódásához vezet (és a hamstring feszesség csökkent térdnyújtást és fokozott terhelést eredményezhet az elülső lábfejre, ami fokozott plantar fascia stresszt eredményez).2

Fizikai tevékenységek és diszfunkciók ismétlődő mikrotraumát okozhatnak nagy calcaneusnyomással; az elülső lábfej és az Achilles-ín ellentétes vonzása mikrotraumákhoz vezethet a talpi fascia központi kötegében.9,10. Ha a kumulatív sejtkárosodást olyan sikertelen gyógyulási mintázat súlyosbítja, amely hiper- és hipopláziás zónákat egyaránt eredményez,11 a normál kollagénjavítási ciklusok megszakadhatnak, ami az Achilles-ínhüvely és az oldalsó epicondylitishez hasonló folyamatos sejtkárosodáshoz vezet.12,13 A mikrotrauma és a gyógyulás és kollagénjavítás zavarai a feszes fascia hiperérzékeny, érzékeny pontjainak kialakulásához vezethetnek, amelyek tapintáskor vagy terheléssel járó tevékenységek hatására fájdalmat okoznak, és amelyeket myofaszciális triggerpontoknak nevezünk.14

A bizonyítékok arra is utalnak, hogy a központi idegrendszer szerepet játszik a krónikus tendinopátiákban a programozott sejthalál (apoptózis), a szöveti lebomlás és a kollagén degenerációja a talpi fascia eredésénél, a calcaneus medialis tuberculumánál, amelyet a krónikus gyulladásos sejtek kifejezett hiánya kísér, ami arra utal, hogy a krónikus szakaszokban a talpi fasciitist nem gyulladásos folyamatok közvetítik.9,10,15,16 Így az ismétlődő mikrosérülések túlterhelik az eredendő javító mechanizmusokat, ahelyett, hogy állandósítanák a krónikus gyulladást.16 Az akut gyulladás, valamint a plantar fasciát érő krónikus stressz nagyobb morbiditást eredményezhet, és nehéz választást jelent a rendszeres testmozgást fenntartó egyének számára, vagy akiknek a munkája megköveteli a hosszas állást vagy a láb aktív használatára való támaszkodást. A sikeres kezelések figyelembe veszik a plantáris fasciitis akut gyulladásos etiológiájának kialakulását, és előrevetítik a krónikus, degeneratív problémává történő progresszióját.

A differenciáldiagnózisban figyelembe kell venni a talpi fasciitis és a talpi lábfájdalom egyéb gyakori okait, mint például a gyulladásos megbetegedéseket (különösen a spondyloarthropathiákat), a neurológiai állapotokat (pl. neuropathiák, idegbecsapódás), a csontrendszeri okokat (pl. terheléses törések, trauma, sarokcsonttörések, osteomyelitis és rosszindulatú daganat), valamint a lágyrész okokat (pl. sarok zsírpárna-gyulladás).

Differenciáldiagnózis felállítása

A betegek jellemzően a sarok medialis oldalára, a Plantar Fascia calcanealis beágyazódásánál lokalizált éles fájdalomra vonatkozó panaszokkal jelentkeznek. A fájdalom a lábfej boltozatát is érintheti, jellemzően a reggeli első néhány lépésnél, vagy hosszú tehermentes időszakok után.2,6,7,17,18 Ami az előbbit illeti, körülbelül 10-20 lépés után a plantar fascia elkezd megnyúlni, ami lehetővé teszi az éles, égő fájdalom fokozatos csökkenését. Az olyan tünetek azonban, mint a lüktető, tompa fájdalom vagy fáradtsághoz hasonló érzés a lábfej mediális boltozatában, gyakran visszatérnek hosszabb ideig tartó állás (vagy teherhordás) után.17-19

A plantáris fasciitis diagnózisát általában alapos anamnézis és fizikális vizsgálat alapján állítják fel. A beteg felmérésekor, különösen a futók és sportolók esetében, a hat S (cipő, felület, sebesség, nyújtás, erő és szerkezet) gondos figyelembevétele segítheti a klinikust a diagnózis megerősítésében.20 A fizikális vizsgálat során a plantáris fasciitis helyi pontszerű érzékenységet vált ki a lábfej talpa mentén. Ez úgy érhető el a legjobban, ha a beteg lábujjait dorziflexióba helyezi, megfeszíti a talpi fasciát, majd a talpi fascia mentén a saroktól az elülső lábfejig tapintható.2 A mikrotrauma és a megzavart gyógyulás miatti érzékeny pontok megerősítik az ilyen diagnózist, de egyben a kezelés fókuszának markerei is, például osteopátiás manipulációval vagy kortikoszteroid injekciókkal.2,21

Laboratóriumi, röntgen- és ultrahangvizsgálatokra általában nincs szükség a plantáris fasciitis diagnosztizálásához. Bár rutinszerűen nem használják, az ultrahangos képalkotás bizonyítékot mutathat a plantar fascia megvastagodására és a gyulladásból eredő kapcsolódó ödémára. Az ultrahang diagnosztikai hasznossága a plantáris fasciitisben még nem bizonyult előnyösnek a rutinszerű alkalmazás szempontjából.2,22,23 Ezek a diagnosztikai módszerek azonban hasznosak lehetnek a lábfej- és sarokfájdalom teljes differenciáldiagnózisának mérlegelése során.

Közös megközelítések a rövid és hosszú távú enyhítéshez

A plantáris fasciitis kezelésére többféle kezelési mód áll rendelkezésre. A leggyakrabban alkalmazott lehetőségek közé tartoznak a glükokortikoid injekciók, a száraz tűzés, a merevítők és az ortézisek. A betegek többsége 6-18 hónapon belül reagál a konzervatív, nem sebészeti kezelésekre.24-26 A betegek körülbelül 5-10%-ánál azonban előfordulhat, hogy sebészeti beavatkozásra van szükség a funkció megfelelő helyreállításához és a fájdalom enyhítéséhez.26

Glükokortikoid injekciók: A glükokortikoid injekciókat általában akkor javasolják, ha az olyan konzervatív lehetőségek, mint a merevítők, ortézisek, fizioterápia és nyújtás négy hét terápia után nem vezetnek eredményre.2 A talpi fascia mentén lévő érzékeny pontokba csak glükokortikoidot vagy glükokortikoid és helyi érzéstelenítő keverékét adják be, ami rövid távú fájdalomcsillapítást és a gyulladás csökkenését eredményezi. A randomizált vizsgálatokból származó eredmények szerint a glükokortikoid és helyi érzéstelenítő injekciók keverékével a négyhetes követéskor jelentős fájdalomcsillapítás érhető el, míg 12 hét után a glükokortikoid egyszeri injekciója hosszú távú előnyökkel járt.2

Ezek a vizsgálatok azonban nem mutattak különbséget a tapintással – kontra ultrahanggal irányított injekcióval elérhető enyhülésben, és nem volt különbség a glükokortikoid egyszeri kontra borsos injekciója között sem.2 A glükokortikoidok körültekintő alkalmazása szükséges, tekintettel a sarokpárna atrófiájának kockázatára a plantar fascia ruptura ritka eseteiben.2,5 Az injekció gyakori mellékhatásai közé tartozik a fájdalom, a kisebb bőr alatti vérzés és a fertőzés kockázata.

Az akupunktúra: Az akupunktúra a hagyományos kínai orvoslásból származó, gyakran alkalmazott fájdalomcsillapítási módszer. Hasonlóképpen, a száraz tűzést is alkalmazzák a triggerpontokhoz kapcsolódó mozgásszervi fájdalom kezelésére.8,14 Mivel a talpi fasciitiszben szenvedő betegeknél kialakulhatnak myofaszciális triggerpontok, a száraz tűzésről kimutatták, hogy megváltoztatja a vázizomzat és a szalagok myofaszciális triggerpontjainak biokémiai és elektromos környezetét a P anyag csökkenésével, valamint a béta-endorfinszint és a véráramlás növekedésével.14

Egy 7 vizsgálatból álló metaanalízis eredményei azt mutatták, hogy a myofasciális triggerpontok száraz tűkezelésével jelentős fájdalomcsökkenés érhető el a placebóhoz képest, és a fájdalomcsillapítás 12 hónapos követés után is fennmarad.14 A száraz tűkezelés hatékonyságára vonatkozó adatok azonban hiányoznak az injekcióval szemben. A száraz tűkezelés gyakori mellékhatásai közé tartozik a fájdalom, a kisebb bőr alatti vérzés és a fertőzés kockázata a kezelési helyeken.

Az oszteopátiás orvoslás megközelítése

Az oszteopátiás filozófia bármely probléma holisztikus kezelésén alapul, és figyelembe veszi a fájdalom és a diszfunkció kezelését, valamint a fájdalom okának azonosítását. Az oszteopátiás orvosok (DO-k) a manuális, gyakorlati technikák széles skáláját alkalmazzák, amelyeket együttesen oszteopátiás manipulatív kezelésnek (OMT) neveznek. Bár az OMT elvégzéséhez megfelelő oszteopátiás képzés szükséges, a holisztikus megközelítéseket számos egészségügyi szakember alkalmazhatja a talpi fasciitis plantaris értékelésében és kezelésében. Több OMT-technika kiterjedt klinikai előzményekkel rendelkezik a plantáris fasciitis kezelésében, és röviden ismertetésre kerül, de az OMT-technikák részletes tárgyalása meghaladja e cikk kereteit.

Húzódás/ellenhúzódás: Ez a technika a szövetekben lévő érzékeny pontok azonosítását és a szövet passzív pozícionálását foglalja magában, hogy megközelítse az izom csontos rögzítéseit, kihasználva a természetes neuromuszkuláris reflexíveket a szövetek ellazítására.20,21,27-29 Ha a lábfej megfelelően van pozícionálva, az érzékeny pontot már nem érezhetjük annyira fájdalmasnak. Az enyhülés eléréséhez ezt a pozíciót 90 másodpercig kell tartani, majd a lábfej passzívan visszatérhet a normál állapotba. Az ellenfeszítő kezelésre alkalmas érzékeny pontok a talpi fascia behelyezésénél – a sarokcsontnál -, valamint a quadratus plantae izom hasában találhatók.20,27,28

Muscle Energy: Ez a technika az izom aktív bevonásával jár a páciens részéről, és különösen hasznos az izomcsoportok hipertóniájának csökkentésére, különösen a végtagokban. A klinikus meghatározott izmokat pozícionál, majd megkéri a pácienst, hogy rövid, három másodperces, alacsony intenzitású hajlítást végezzen az izomra. Az izmot az ismételt izomhajlítási műveletek között tovább nyújtja. Általánosságban elmondható, hogy a plantáris fasciitis kezelésére szolgáló technikák olyan izomcsoportokat céloznak meg, mint az elülső és a hátsó tibialis izom, a peroneus izom, a gastrocnemius, a quadriceps, a iliopsoas és a hamstrings.20 Ezen izmok működési zavarai sportolók, táncosok és tornászok esetében kiemelkedőek lehetnek, és állandósíthatják vagy utánozhatják a plantáris fasciitist.2,29

Myofascialis release: Ebben a technikában a kezelő a szöveteket meghatározott pozíciókban rögzíti és tartja, vagy feszültséget generál a szövetekben, vagy feloldja azokat.27 A plantáris fasciitisz megközelíthető a myofasciális release közvetlen alkalmazásával, amikor az orvos distalis és medio-laterális húzást alkalmaz a plantáris fascián és a felette lévő lágyrészeken és bőrön.27

Kiegyensúlyozott szalagfeszülés/ízületi húzódás: Ez a megközelítés az alsó végtag szalagfeszültségének kezelésére irányul a csontos rögzítések pozícionálásával, hogy csökkentse és természetes módon kiegyensúlyozza a szalagstruktúrák feszültségét a szklerotomiális neurológiai reflexek alkalmazásával.20,27-29 Hasznos területek közé tartoznak a lábközépcsontok és a tibia és fibula közötti interossealis membrán, valamint a calcaneus.

Artikulációs és nagy sebességű, alacsony amplitúdójú (HVLA): Ezek a módszerek korrigálják az alsó végtagok, különösen a lábfej, a boka és a lábszár csontjainak rendellenességeit és elfordulásait, amelyek megzavarják az inak és szalagok normális feszültségét. Ezek a technikák a csont és az ízület helyzetének korrekcióját foglalják magukban az érintett csontra vagy ízületre gyakorolt nyomásokkal, és gyakran alkalmazzák őket a kiropraktikában és a manuális orvoslás más formáiban. A lábfej csontjai a lábfájdalmak, különösen a talpi fasciitis plantaris esetében kulcsfontosságú területeket jelentenek, mivel a talpboltozaton belül szalagok és izmok kapcsolódnak hozzájuk.30

A lábfájdalom egyéb, anekdotikusan alátámasztott kezelési módjai a következők: testsúlycsökkentés, nyújtóprogramok, például jóga, gyulladáscsökkentő ételek, táplálékkiegészítők, helyi kapszaicin (pl. osteoarthritis esetén), hagyományos fizioterápia, extrakorporális lökéshullám-terápia, merülő kontrasztfürdő, autológ teljes vér vagy vérlemezkékben gazdag plazma injekciók és Botulinum toxin A injekciók (a szomszédos flexor digitorum brevis izom bénulásának kezelésére).31

Következtetés

Az átfogó fizikális vizsgálat és a kórtörténet általában elegendő a plantáris fasciitis diagnózisának felállításához, különösen, ha a fájdalmat a plantáris fascia calcanealis toldalékának nyomása váltja ki. Bár a diagnózis felállításához általában nincs szükség laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálatokra, ezeket a diagnosztikai lehetőségeket szükség esetén fel lehet használni más betegségek kizárására. Szerencsére a kezelési módok széles választéka áll rendelkezésre, amelyeknek a szövettani elváltozások kezelésére kell összpontosítaniuk mind a plantáris fasciitis akut, mind a krónikus fázisában. Bár leggyakrabban glükokortikoidot és száraz tűszúrást alkalmaznak, a holisztikus megközelítések értékes klinikai eszközök lehetnek. Mint ilyen, az oszteopátiás manipuláció egy további időtálló és széles körben alkalmazott manuális kezelési módot jelent, amely a test öngyógyító képességét veszi igénybe a szövetek fájdalmának kezelésére, de figyelembe vesz más struktúrákat is, amelyek a talpi fasciitis kialakulását okozhatták.