Palliatív ellátás per rektum

Háttér Hippokratész óta a gyógyszereket a végbélen keresztül adják be. Ez a Fast Fact bemutatja a rektális gyógyszeradagolás alkalmazását a palliatív ellátásban részesülő betegeknél.

Indikációk & Előnyök A rektális beadás megfontolható, ha a betegeknél olyan állapotok állnak fenn, amelyek kizárják a szájon át történő beadást, például hányinger és hányás, csökkent mentális állapot, súlyos diszfágia vagy odinofágia, valamint gyomor-bélrendszeri elzáródás vagy károsodott felszívódás esetén. A rektálisan beadott gyógyszerek használata egyszerű, minimális családi oktatást igényelnek, és a szubkután vagy intravénás útvonalakhoz képest olcsók. További előnyök az önadagolás lehetősége és a viszonylag megbízható és kiszámítható gyógyszerfelszívódás a végbélben. Mivel a palliatív ellátásban használt legtöbb szájon át szedhető tüneti gyógyszer rektálisan is adható (pl. a legtöbb opioid, benzodiazepin, glükokortikoid, antiemetikum), a gyorsan hanyatló beteg otthon, aki már semmit sem tud szájon át bevenni, gyakran rektális gyógyszerekkel kezelhető a beteg szállítása vagy új gyógyszerek rendelése helyett.

Ellenejavallatok & Óvintézkedések A rektális útvonal kerülendő neutropeniás, trombocitopéniás, hasmenéses, anorectalis betegségben szenvedő betegeknél (Pl, perianális tályog és fisztulák), valamint korábbi abdominoperineális reszekció esetén. A gyógyszerek rektálisan történő beadása helyi irritációt okozhat, ami kellemetlen és kellemetlen érzést okozhat a székletürítés szükségességével kapcsolatban. Az ergotamin, az acetilszalicilsav és a paracetamol tartós alkalmazásához általában társuló súlyos szövődmények a végbélfekély, a nekrózis és a szűkület. A kúpok röntgensugárzók, és összetéveszthetők kontrasztanyaggal, hólyag- vagy vesekővel. Néhány beteg és gondozó ellenszenvesnek találja a rektális beadást.

Megfontolandó gyógyszerek

1. A rektálisan adott gyógyszerek biohasznosulása nagyon változó, és a behelyezés helye befolyásolja. A végbél alsó részén, amelyet a középső és alsó rektális vénák ürítenek, és amelyek a vena cava inferiorba térnek vissza, elkerülhető az első áthaladásos metabolizmus. A végbél felső részét viszont a felső végbélvéna vezeti le, amely a portális rendszerbe ürül. Ezért nehéz megjósolni, hogy a végbélvénák közötti kiterjedt anasztomózisok miatt mennyi gyógyszer kerül a portális keringésbe.
2. A végbélen keresztül beadott gyógyszereket, különösen az opioidokat, hasonlóan adagolják, mint szájon át történő beadás esetén.
3. Egy rákos betegeknél végzett nem kontrollált vizsgálat kimutatta, hogy a nem módosított MS Contin a rektális útvonalra való áttéréskor továbbra is hatékony volt 39 halálos betegnél. Ezért az orális opioidok hosszú hatású formuláinak rektális adagolása biztonságosnak és hatékonynak tekinthető.
4. Noha a kereskedelemben korlátozott számú, kifejezetten rektális adagolásra gyártott gyógyszer áll rendelkezésre, bármilyen tabletta adható rektálisan. A speciális összetételű kúp csupán a visszatartást segíti, és nem szükséges a hatékonysághoz. Ha következetes használatra van szükség, szinte bármilyen gyógyszert össze lehet állítani egyedi készítésű kúpokká, zselatinba zárt kapszulákká vagy szájon át szedhető elixírek mikroenemáivá. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a gyógyszereket, amelyek elfogadható rektális biológiai hasznosulással rendelkeznek; a csillaggal (*) jelöltek kúp vagy beöntés formájában kereskedelmi forgalomban kaphatók az Egyesült Államokban.

A rektális gyógyszeradagolásra vonatkozó irányelvek

1. A rektumot a behelyezés előtt ki kell üríteni, mivel a széklet zavarja a gyógyszerfelszívódást.
2. A gyógyszert kb. egy ujjnyira helyezze be a végbélbe, és helyezze a végbélfalhoz.
3. A tolerancia azonos, akár a kúp csúcsát, akár az alját helyezik be először, de a visszatartás jobb, ha az alját (tompa végét) helyezik be először. A külső záróizom alsó széle összehúzódik a csúcs széle mentén, és felfelé kényszeríti a kúpot, megkönnyítve a visszatartást.
4. 10 ml meleg víz adható fecskendőn keresztül a kúp vagy szuszpenzió oldódásának elősegítésére.
5. A gyógyszerkészítmény térfogatát 60 ml-nél kisebbre kell tartani, hogy elkerülhető legyen a spontán kilökődés a felszívódás előtt.

Végeredmény A rektális útvonal hatékony és praktikus alternatíva a palliatív gyógyszerek széles körének beadására olyan betegeknél, akiknél a szájon át történő beadás veszélyeztetett.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptom control in cancer patients: the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspension. Support Care Cancer. 2002; 10:117-138.
2. Warren DE. A rektális gyógyszerek gyakorlati alkalmazása a palliatív ellátásban. J Pain Symptom Manage. 1996; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. A rektális gyógyszeradagolás farmakokinetikája, I. rész: Általános megfontolások és a centrális hatású gyógyszerek klinikai alkalmazása. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. A rektális gyógyszeradagolás farmakokinetikája, II. rész. Perifériásan ható gyógyszerek klinikai alkalmazása és következtetések. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (szerk.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2. kiadás. Nottingham: Palliativedrugs.com Ltd., 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. The rectal administration of MS Contin: clinical implications of use in end stage cancer. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Authors’ Affiliation: A szerzők hovatartozása: The Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Conflicts of Interest Statement:

Version History Első elektronikusan megjelent 2012 májusában; 2015 novemberében Dr. Sean Marks által újrakopírozva – a 6. hivatkozás hozzáadva és beépítve a szövegbe.