– A menopauza utáni tünetek kezelésére a HRT csak az életminőséget hátrányosan befolyásoló tünetek esetén kezdhető el. Minden esetben legalább évente alaposan fel kell mérni a kockázatokat és az előnyöket, és a HRT-t csak addig szabad folytatni, amíg az előny meghaladja a kockázatot.
– A korai menopauza kezelésében alkalmazott HRT-vel kapcsolatos kockázatokra vonatkozó bizonyítékok korlátozottak. A fiatalabb nőknél az abszolút kockázat alacsony szintje miatt azonban az előnyök és kockázatok egyensúlya ezen nők esetében kedvezőbb lehet, mint az idősebb nőknél.
Egészségügyi vizsgálat/követés
A HRT megkezdése vagy újbóli alkalmazása előtt teljes személyes és családi anamnézist kell felvenni. A fizikális (beleértve a kismedencei és emlő) vizsgálatot ennek, valamint az alkalmazással kapcsolatos ellenjavallatoknak és figyelmeztetéseknek kell vezérelniük. A kezelés alatt időszakos szűrővizsgálatok javasoltak, amelyek gyakorisága és jellege az adott nőhöz igazodik. A nőket tájékoztatni kell arról, hogy a melleikben bekövetkező elváltozásokat milyen módon kell jelenteniük orvosuknak vagy ápolónőjüknek (lásd alább a “Mellrák” című részt). A vizsgálatokat, beleértve a mammográfiát is, a jelenleg elfogadott szűrési gyakorlatnak megfelelően, az egyén klinikai igényeihez igazítva kell elvégezni.
Vaginális fertőzések esetén ezeket az Ovestin krémmel történő kezelés megkezdése előtt kezelni kell.
Figyelést igénylő állapotok
– Ha az alábbi állapotok bármelyike fennáll, korábban előfordult és/vagy súlyosbodott terhesség vagy korábbi hormonkezelés során, a beteget szorosan felügyelni kell. Figyelembe kell venni, hogy ezek az állapotok kiújulhatnak vagy súlyosbodhatnak az Ovestin krémmel történő kezelés során, különösen:
– Leiomyoma (méh mióma) vagy endometriózis
– Előfordult már tromboembóliás rendellenesség vagy annak kockázati tényezői (lásd alább)
– Az ösztrogénfüggő daganatok kockázati tényezői, pl.:.pl. mellrák 1. fokú öröklődése
– Magas vérnyomás
– Májbetegségek (pl. májadenoma)
– Diabetes mellitus érrendszeri érintettséggel vagy anélkül
– Cholelithiasis
– Migrén vagy (súlyos) fejfájás
– Szisztémás lupus erythematosus.
– Endometrium hyperplasia a kórtörténetben (lásd alább)
– Epilepszia
– Asztma
– Otoszklerózis
A kezelés azonnali megvonásának okai:
A kezelést meg kell szakítani ellenjavallat felfedezése esetén és az alábbi helyzetekben:
– Sárgaság vagy a májfunkció romlása
– Jelentős vérnyomás-emelkedés
– Migrén típusú fejfájás újbóli megjelenése
– Terhesség
Endometrium hiperplázia
– Intakt méhvel rendelkező nőknél az endometrium hiperplázia és karcinóma kockázata megnő, ha a szisztémás ösztrogéneket önmagukban, hosszabb ideig adják.
– Az Ovestin hüvelykrém és pesszáriumok esetében az ösztriol szisztémás expozíciója a normális posztmenopauzális tartományban marad, ha heti kétszeri adagolásban alkalmazzák, progesztagén adása nem javasolt.
– A hüvelyi lokálisan alkalmazott ösztrogének hosszú távú (egy évnél hosszabb) vagy ismételt alkalmazásának endometriális biztonságossága bizonytalan. Ezért ismételt kezelés esetén a kezelést legalább évente felül kell vizsgálni.
– A nem ellentétes ösztrogénstimuláció premalignus transzformációhoz vezethet az endometriózis maradék fókuszaiban. Ezért óvatosság javasolt a készítmény alkalmazásakor olyan nőknél, akik endometriózis miatt méheltávolításon estek át, különösen, ha ismert, hogy maradék endometriózisuk van.
– Ha a terápia alatt bármikor vérzés vagy vérzéses vérzés jelentkezik, az okot ki kell vizsgálni, ami endometrium-biopsziát is magában foglalhat az endometrium rosszindulatúságának kizárása érdekében.
– Az endometrium stimuláció megelőzése érdekében a napi adag nem haladhatja meg az 1 alkalmazást (0,5 mg ösztriol), és ezt a maximális adagot nem szabad több hétnél hosszabb ideig (legfeljebb 4 hétig) alkalmazni. Egy epidemiológiai vizsgálat kimutatta, hogy az orális ösztriol kis dózisú, de nem hüvelyi ösztriollal történő hosszú távú kezelése növelheti az endometriumrák kockázatát. Ez a kockázat a kezelés időtartamával együtt nőtt, és a kezelés befejezését követő egy éven belül eltűnt. A megnövekedett kockázat főként a kevésbé invazív és magasan differenciált daganatokat érintette.
A következő kockázatokat a szisztémás HRT-vel hozták összefüggésbe, és kisebb mértékben vonatkoznak az Ovestin hüvelykrémre és pesszáriumokra, amelyek szisztémás ösztriol-expozíciója a szokásos posztmenopauzális tartományon belül marad, ha heti kétszeri adagolásban alkalmazzák. A készítmény hosszú távú vagy ismételt alkalmazása esetén azonban ezeket figyelembe kell venni.
Mellrák
Epidemiológiai bizonyítékok egy nagy metaanalízisből arra utalnak, hogy nem emelkedik az emlőrák kockázata azoknál a nőknél, akiknek a kórtörténetében nem szerepel emlőrák, és kis dózisú, hüvelyi úton alkalmazott ösztrogéneket szednek. Nem ismert, hogy az alacsony dózisú hüvelyi ösztrogének serkentik-e az emlőrák kiújulását.
AHRT, különösen az ösztrogén-progesztagén kombinált kezelés növeli a mammográfiás felvételek sűrűségét, ami hátrányosan befolyásolhatja az emlőrák radiológiai felismerését. Klinikai vizsgálatok arról számoltak be, hogy a megnövekedett mammográfiás sűrűség kialakulásának valószínűsége alacsonyabb volt az ösztriollal kezelt alanyoknál, mint a más ösztrogénekkel kezelteknél.
Nem ismert, hogy az Ovestin ugyanezt a kockázatot hordozza-e. Több populáción alapuló eset-kontroll vizsgálatban az ösztriolról megállapították, hogy más ösztrogénekkel ellentétben nem jár együtt az emlőrák megnövekedett kockázatával. Ezeknek az eredményeknek a klinikai következményei azonban még nem ismertek. Ezért fontos, hogy az emlőrák diagnózisának kockázatát megbeszéljék a beteggel, és mérlegeljék a HRT ismert előnyeivel szemben.
Petefészekrák
A petefészekrák sokkal ritkább, mint az emlőrák.
Epidemiológiai bizonyítékok egy nagy metaanalízisből arra utalnak, hogy a csak ösztrogént tartalmazó szisztémás HRT-t szedő nőknél enyhén megnövekedett a kockázat, amely a használatot követő 5 éven belül válik nyilvánvalóvá, és a szedés abbahagyása után idővel csökken.
Vénás tromboembólia
– A szisztémás HRT a vénás tromboembólia (VTE), azaz mélyvénás trombózis vagy tüdőembólia kialakulásának nagyobb relatív kockázatával jár. Az ilyen esemény bekövetkezése valószínűbb a HRT első évében, mint később.
– Az ismert trombofil állapotú betegeknél fokozott a VTE kockázata, és a HRT növelheti ezt a kockázatot. A HRT ezért ellenjavallt ezeknél a betegeknél (lásd 4.3. pont).
– A VTE általánosan elismert kockázati tényezői közé tartozik a személyes vagy családi anamnézis, a súlyos elhízás (BMI > 30 kg/m2) és a szisztémás lupus erythematosus (SLE). Nincs konszenzus a visszerek lehetséges szerepét illetően a VTE-ben.
– Mint minden posztoperatív beteg esetében, a műtétet követő VTE megelőzése érdekében profilaktikus intézkedéseket kell mérlegelni. Ha az elektív műtétet hosszabb ideig tartó immobilizáció követi, ajánlott a HRT 4-6 héttel korábbi ideiglenes leállítása. A kezelést nem szabad újra kezdeni, amíg a nő teljesen mobilizálódik.
– Azon nők esetében, akiknek nincs személyes VTE-előzménye, de van olyan elsőfokú rokonuk, akinél fiatal korban trombózis alakult ki, fel lehet ajánlani a szűrést, miután gondos tanácsadást kaptak annak korlátairól (a trombofil hibáknak csak egy részét azonosítja a szűrés). Ha olyan trombofil rendellenességet azonosítanak, amely a családtagoknál trombózissal szegregálódik, vagy ha a rendellenesség “súlyos” (pl. antitrombin, protein S vagy protein C hiány vagy a rendellenességek kombinációja), a HRT ellenjavallt.
– A már krónikus antikoaguláns kezelésben részesülő nőknél gondosan meg kell fontolni a HRT alkalmazásának előny-kockázat arányát.
– Ha a kezelés megkezdése után VTE alakul ki, a gyógyszert abba kell hagyni. A betegeket tájékoztatni kell, hogy azonnal forduljanak orvosukhoz, ha potenciális tromboembóliás tünetet észlelnek (pl. fájdalmas lábdagadás, hirtelen mellkasi fájdalom, nehézlégzés).
Koszorúér-betegség (CAD)
Kizárólagos ösztrogénkezelés
Randomizált, kontrollált adatok nem találták a CAD fokozott kockázatát a kizárólag szisztémás ösztrogénterápiát alkalmazó méheltávolított nőknél.
Ischaemiás stroke
A kizárólag szisztémás ösztrogénkezelés az ischaemiás stroke kockázatának akár 1,5-szeres növekedésével jár. A relatív kockázat nem változik az életkorral vagy a menopauza óta eltelt idővel. Mivel azonban a stroke kiindulási kockázata erősen életkorfüggő, a HRT-t alkalmazó nőknél a stroke általános kockázata az életkorral nő (lásd 4.8. pont).
Más betegségek
– Az ösztrogének folyadékvisszatartást okozhatnak, ezért a szív- vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeket gondosan figyelni kell. A terminális veseelégtelenségben szenvedő betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni, mivel várható, hogy az Ovestin krémben keringő hatóanyagok szintje megemelkedik.
– A már fennálló hipertrigliceridémiában szenvedő nőket az ösztrogénpótló vagy hormonpótló kezelés alatt szorosan figyelemmel kell kísérni, mivel ebben az állapotban ösztrogénterápia mellett ritka esetekben a plazma trigliceridszintjének nagymértékű emelkedéséről számoltak be, amely hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezetett.
– Az ösztrogének növelik a pajzsmirigy-kötő globulint (TBG), ami a keringő összes pajzsmirigyhormon emelkedéséhez vezet, amelyet a fehérjéhez kötött jód (PBI), a T4-szint (oszlopos vagy radioimmunoanalízissel) vagy a T3-szint (radioimmunoanalízissel) mérnek. A T3 gyantafelvétel csökken, ami az emelkedett TBG-t tükrözi. A szabad T4 és a szabad T3 koncentrációja nem változik. Más kötőfehérjék is emelkedhetnek a szérumban, pl. a kortikoidkötő globulin (CBG), a nemi hormonokhoz kötődő globulin (SHBG), ami a keringő kortikoszteroidok, illetve nemi szteroidok emelkedéséhez vezet. A szabad vagy biológiai aktív hormonkoncentrációk nem változnak. Más plazmafehérjék emelkedhetnek (angiotenzinogén/renin szubsztrát, alfa-I-antitripszin, ceruloplazmin).
– A HRT alkalmazása nem javítja a kognitív funkciókat. Bizonyos bizonyítékok vannak a valószínűsíthető demencia megnövekedett kockázatára azoknál a nőknél, akik 65 éves koruk után kezdenek folyamatos kombinált vagy csak ösztrogén tartalmú HRT-t alkalmazni.
– Az Ovestin krém cetil-alkoholt és sztearil-alkoholt tartalmaz. Ez helyi bőrreakciókat (pl. kontakt dermatitisz) okozhat.
Hepatitis C gyógyszerek egyidejű alkalmazása
– Az ombitasvir-hidrát/paritaprevir-hidrát/ritonavir kombinált gyógyszeres kezeléssel, dasabuvirral vagy anélkül végzett klinikai vizsgálatok során az etinil-ösztradiol-tartalmú gyógyszereket alkalmazó női alanyoknál az ALT-értékek a normálérték felső határának (ULN) ötszörösét meghaladó mértékű emelkedése jelentősen gyakoribb volt. Az etinil-ösztradioltól eltérő ösztrogéneket, például ösztradiolt, ösztriolt és konjugált ösztrogéneket alkalmazó nőknél az ALT-emelkedés aránya hasonló volt az ösztrogéneket nem szedőkéhez; azonban az ezeket az egyéb ösztrogéneket szedő alanyok korlátozott száma miatt óvatosság indokolt az ombitasvir-hidrát/paritaprevir-hidrát/ritonavir kombinált gyógyszerrel való együttes alkalmazásnál, dasabuvirral vagy anélkül. (Lásd a 4.5. szakaszt.)