THEORY
Az ilyen megközelítésekből ma már nincs hiány. A jelen cél érdekében azonban három nagy kategóriára szorítkozom, amelyek az elvekre, a személyekre és a perspektívákra épülnek. E három megközelítés szembeállításának egyik módja, ha azt mondjuk, hogy az elveken alapuló megközelítés a TETTRE, a személyeken alapuló megközelítés az AGENTUMRA, a perspektívákon alapuló megközelítés pedig az ESETRE összpontosít.
Az elvek
Az elveken alapuló megközelítést alkalmazó személy számára a legfontosabb kérdés az, hogy egy adott cselekedet vagy cselekvési mód erkölcsileg helyes-e? Attól lesz helyes, hogy engedelmeskedik-e egy elfogadott erkölcsi szabálynak, vagy tiszteletben tart-e egy elfogadott erkölcsi elvet. A szabály vagy elv lehet deontológiai (a kötelességekkel és jogokkal kapcsolatos) vagy lehet következményelvű (a cselekedet következményeivel kapcsolatos). Deontológiai szabályra vagy elvre példa a “Ne ölj” vagy a non-maleficence elve. Következményelvű szabályokra vagy elvekre példa a “Mindig azt tedd, ami több jót hoz, mint amennyi kárt okoz”, vagy a legnagyobb szám legnagyobb boldogságának utilitarista elve. Az elveken alapuló megközelítések közös jellemzője, hogy a cselekvésnek vagy cselekvési módnak meg kell felelnie egy elfogadott erkölcsi szabálynak vagy elvnek.
Egy nyilvánvaló érv e mellett az, hogy jobb elvszerűen cselekedni, mint elvtelenül. Az elveken alapuló megközelítésekkel azonban általában az a probléma, hogy nincs filozófiai megállapodás arról, hogy melyik elv, vagy milyen elv a helyes. A konzekvencialisták és a deontológusok egyaránt sok tintát ontottak, és most sok billentyűzetet kalapálnak, hogy félelmetes védelmet nyújtsanak saját elméleteiknek. Egyetlen filozófiai elmélet sem sérthetetlen azonban az ellenérvekkel szemben: ha bármelyikük is az lenne, az erkölcsfilozófusok már nem lennének a szakmában. A konzekvencialisták és a deontológusok közötti csata ráadásul csak egy a sok közül a filozófia sötét síkságán, ahol éjjelente tanult seregek csapnak össze, és egyik a másikat “zavarosnak” nevezi. Filozófus kollégáinkat azonban nem hibáztathatjuk ezért: azért nem sikerül gyakran elméleti egyetértésre jutniuk, mert ők szigorúbban és szisztematikusabban gondolkodnak ezekről a dolgokról, mint mi többiek.
A bioetika négy alapelve
A filozófusoknak hálásak lehetünk egy sajátos deontológiai megközelítésért is, amelyet ma számtalan egészségügyi szakember és diák etikai mentőövként ragadott meg – a bioetika négy alapelvéért.5 Az egészségügyi szakemberek és hallgatók számára az a vonzó, hogy a négy alapelv – a jótékonyság, a nem-rosszindulat, az autonómia tiszteletben tartása és az igazságosság – egy praktikus ellenőrző lista az etikai szempontokról, amelyeket az erkölcsileg problematikus esetek vagy kérdések vizsgálatakor figyelembe kell venni. “Mi az, ami jót tesz, elkerüli a kárt, vagy legalábbis több jót tesz, mint kárt az érintett betegnek?” “Komolyan veszik-e az érintettek kívánságait?” “Mi a legigazságosabb, nemcsak ennek a betegnek vagy betegcsoportnak, hanem másoknak és a társadalomnak is?”
Már számtalan etikailag problematikus klinikai esetet elemeztek e fogalmi keret vagy rács alapján. Ezzel a kerettel azonban az egyik probléma az, hogy a négy alapelv, ahogyan meghirdették, mindegyike prima facie – más szóval mindegyik olyan elv, amelyet követni kell, feltéve, hogy nem ütközik egy másik, ugyanilyen fontos alapelvvel. És itt van a bökkenő. A beneficence és a non-maleficence szerint – például az azonnali kezeléssel több jót, mint rosszat teszünk a betegnek: de a beteg elutasítja a kezelést, egyértelműen cselekvőképes, és így az autonómia tiszteletben tartása szerint a kezelés nem adható meg. Az igazságosság itt nem segít, kivéve, ha a beteg elutasítása súlyosan veszélyezteti valamely más személy létfontosságú érdekeit. Más szóval a négy elvvel az a probléma, hogy nem nyújtanak döntési eljárást a konfliktusok feloldására vagy gyakorlati következtetések levonására.
A “princípiumizmus” – ahogy ők nevezik – filozófiai kritikusai néha azzal érvelnek, hogy a négy elvre való hivatkozás, különösen az orvosok részéről, csupán “szertartásos”, és hogy azok “szlogenekként szolgálnak, amelyeket az egyén által levont következtetések alátámasztására használnak anélkül, hogy az elveket ténylegesen használnák” (Gillon et al,5 pp 251-66). Ebben lehet némi igazság. Úgy gondolom azonban, hogy ez túlságosan hálátlan nézete a négy alapelvnek. Legalábbis elindítják az etikai beszélgetést – lehetővé téve, hogy túlhaladjon azon a ponton, ahol az emberek hajlamosak azt mondani: “Ez mind relatív”, vagy “Ez mind személyes vélemény kérdése”. A négy alapelv úgy is felfogható, mint amit néha “regulatív ideáloknak “6 neveznek – az etikai csillagok csillagképe, amely alapján navigálni lehet – hasznos egy tiszta éjszakán azoknak, akik kikötőt keresnek a viharban.
Személyek
Az elvekről a személyekre térve, egy másik, napjainkban egyre népszerűbb, de lényegében Arisztotelészhez hasonlóan régi megközelítés a figyelmet az erkölcsi cselekedetről az erkölcsi cselekvőre irányítja. Ez a megközelítés, amelyet gyakran a megtévesztően primitív “erényetika” címmel emlegetnek, kevésbé azzal foglalkozik, hogy mi a helyes cselekedet, mint inkább azzal, hogy milyen embernek kell lenni. A kérdés, amelyet valaki, aki ezt a megközelítést alkalmazza, a következő lehet: “Ha most ezt és ezt tenném, akkor igazságosan vagy igazságtalanul (vagy egyiket sem), kedvesen vagy barátságtalanul cselekednék?”.7 A kortárs erényetikus Hursthouse elismeri, hogy az ilyen jellegű kérdésfeltevésekhez rendelkezésre álló pozitív “erényfogalmak” száma korlátozott. Rámutat azonban arra, hogy ugyanezt a kérdést nagyon termékenyen fel lehet tenni a számos rossz elkerülésére való hivatkozással. “Ha most ezt és ezt tenném, úgy cselekednék”, hogy “felelőtlenül, könnyelműen, lustán, tapintatlanul, nem együttműködően, durván, intoleránsan, indiszkréten, óvatlanul, vállalkozó kedvűen, kisstílűen, gyengén, képmutatóan, önelégülten, anyagiasan, kapaszkodóan, rövidlátóan” és így tovább? “8
Ez hasznos megközelítése lehet az erkölcsi problémáknak. Vagy még tovább személyesítve, szűk körben kérdezhetnénk: “Mit tenne, vagy mit kerülne ez és ez – egy törzsfőnök vagy valaki más, akinek gyakorlati bölcsességét nagyon tisztelem – ilyen körülmények között?”. Az egyik ellenvetés ezzel szemben természetesen az, hogy az orvosi oktatásban a szerepmodellezéssel kapcsolatos régi problémára emlékeztet. Mi van, ha a választott példakép rossz? Mi van akkor, ha az erényeknek vélt dolgok valójában, vagy bizonyos kontextusokban valójában vétkek? Elismerem, hogy nehéz erkölcsi védelmet találni arra, ha valaki “kisstílű” vagy “gyenge”; de vannak olyan kontextusok, amelyekben helyes lehet “nem együttműködőnek” vagy akár “durvának” lenni. Ezt az ellenvetést az erényetika teoretikusai kétségtelenül el tudják fogadni, és ez nem indokolja a személyeken alapuló megközelítések elutasítását. Azt sugallja azonban, hogy ezek, akárcsak az elveken alapulóak, csak egy részét képezik az etikai történetnek.
Perspektívák
A perspektívákon alapuló megközelítés ezt készséggel elfogadja. Az elveken vagy személyeken alapuló megközelítések a releváns perspektívák közé tartoznak, amelyekből etikai kérdéseket lehet kezelni. Ezek azonban nem jelentik a teljes etikai történetet, vagy nem feltétlenül azt, hogy honnan kell kiindulni. A perspektívákon alapuló megközelítés nem a cselekményre vagy a cselekvőre, hanem az esetre összpontosítja a figyelmet. Ebben a szakaszban azonban még az orvosi etikában sem a klinikai esetre. Az első kérdés az “eset” kezdetlegesebb formájára vonatkozik, amely a latin cadere, “esni” szóból származik. Mi az eset? Mi történt? Vagy (Laurel és Hardy nyelvén szólva): “Miféle finom zűrzavarba keveredtünk ezúttal?”
A válasz nem egyértelmű. A perspektíván alapuló megközelítés felismeri, hogy az erkölcsi probléma nem valami “odakint” vagy adott, mint egy természeti tárgy. Az erkölcsi probléma a történelem és a hagyomány által formált perspektívából szemlélt események értelmezése. Ebben a tekintetben olyan, mint egy klinikai eset. Vegyük EB klinikai esetét, egy angol betegét egy francia kórházban, valamikor az 1920-as években. Orvosai és ápolói megfigyelése alatt EB esete gondosan felépül az orvosi hagyomány által diagnosztikai és terápiás jelentőségük miatt aprólékosan kiválasztott kérdéssorozatra adott válaszokból. Az EB klinikai esete tehát, amennyire ez megállapítható, az orvosi igazság az EB-ről. Ez azonban csak egy része annak, ami “az eset”, vagy a teljes igazság az EB-ről. Egész idő alatt az orvosai és az ápolói is megfigyelés alatt álltak – EB, alias Eric Blair, alias George Orwell által, aki később elkészíti saját esetjelentését, amelyben még mindig ezt olvashatjuk: “nagyszerű dolog a saját ágyadban meghalni, bár még jobb a csizmádban meghalni. Bármilyen nagy is a kedvesség és a hatékonyság, minden kórházi halálesetben van valami apró, mocskos részlet, valami, ami talán túl kicsi ahhoz, hogy elmondjuk, de rettenetesen fájdalmas emlékeket hagy maga után, amelyek egy olyan hely sietségéből, zsúfoltságából, személytelenségéből erednek, ahol minden nap emberek halnak meg idegenek között. “9
A klinikai esethez hasonlóan tehát az erkölcsi probléma is az eseményekre helyezett konstrukció, a történelem és a hagyomány által formált perspektívából nézve. Ez a konstrukció nem feltétlenül, sőt gyakran nem is tudatos: a nyelvben lappang. Amikor például Orwellt egy “apró, mocskos részletről” beszélni halljuk – például -, már félúton vagyunk egy erkölcsi ítélet – vagy egy erkölcsi indoklás – felé. Azt, hogy az erkölcsi problémák nem egyszerűen “odakint” vagy adottak, az úgynevezett “erkölcsi vakság” is szemlélteti. Egyes emberek egyszerűen nem ismerik fel, hogy van erkölcsi probléma – például, ha hazudnak, ha megúszhatják. Ráadásul a ma minket foglalkoztató etikai kérdések némelyike – például a tájékozott beleegyezéssel kapcsolatosak – kétszáz évvel ezelőtt nem okozott gondot az embereknek. A kultúrák különböznek abban, hogy mit tekintenek erkölcsi problémának, és abban, hogy milyen módon kell megoldani az általuk észlelt problémákat. Történelmünk, hagyományaink, képzésünk és élettapasztalatunk révén mindannyiunknak megvannak a saját erkölcsi nézeteink, amelyek többé-kevésbé jelentős mértékben eltérnek másokétól. Mindannyian, ha ezt a legerősebben akarjuk megfogalmazni, előítéletesek vagyunk, így vagy úgy.”
Hermeneutika
De vajon az előítélet rossz dolog? Ezt a kérdést a hermeneutika néven ismert perspektíván alapuló megközelítés teszi fel. A hermeneutika eredetileg az ókori szövegek értelmezésének művészete, ma már a viselkedés, a beszéd és az intézmények értelmezése is érdekli. Egyik vezető képviselője, H-G Gadamer az előítélet, az előítélet vagy előértés pozitív felfogása mellett érvel.10 Szerinte e nélkül soha semmit sem értenénk meg. Amikor elkezdünk egy másik embert hallgatni, előítéleteink vagy előítéletünk már előre szalad, megelőlegezve annak jelentését, amit mondanak nekünk. A jelentésnek ez a kezdeti kivetítése nélkül nem tudunk belekezdeni, nem tudunk elköteleződni egy szöveggel vagy egy személlyel. Ha azonban egyszer már elköteleztük magunkat, az számít, hogy valóban figyelünk-e. Ha igen, akkor hamarosan rájövünk, hogy az általunk várt jelentést vagy megerősíti, vagy korrigálja az, amit a másik személytől hallunk. Ahogy a jelentéssel kapcsolatos további várakozásaink korrigálódnak vagy megerősödnek, úgy növekszik annak megértése, amit mondanak nekünk. A “művészet” ebben a folyamatban, amelyet mindannyian gyakorlunk, az, hogy ne hagyjuk, hogy előítéleteink túlságosan előre szaladjanak, és elnyomják azt, amit a másik személy valójában mond – mert ha ez történik, ahelyett, hogy meghallgatnánk őt, elkezdhetjük pszichologizálni őt, vagy azt gondolhatjuk, hogy jobban értjük őt, mint ő magát. Ez nem ismeretlen a családi vitákban. Nagyobb valószínűséggel folyamodunk hozzá, mondja Gadamer, ha azt hisszük, hogy nem vagyunk előítéletesek, miközben “a rejtett előítéletek zsarnoksága alatt maradunk” (Gadamer,10 239. o.).
Az, hogy tudatában vagyunk annak, hogy előítéletesek vagyunk, természetesen nem biztos, hogy mindig helyénvaló. Egy beteg kórtörténetének felvétele során az orvos szakmailag előítéletes a diagnózis javára: de ha az orvos akkor ezt előítéletnek tekinti, az nem túl hasznos. Az e diagnosztikai előítélet által hajtott jelentés-előrejelzést azonban még mindig ellenőrizni vagy megerősíteni kell azzal, amiről a beteg beszámol. Sőt, amikor arról kell beszélni, hogy mit tegyünk a diagnózissal kapcsolatban, a valamiről közös véleményre jutni igyekvő barátok beszélgetésének hermeneutikai modellje is megfelelő lehet – hiszen ahogy Arisztotelész mondja valahol, csak a barátok tudnak igazán tanácsot adni egymásnak.
A valamiről közös véleményre jutni igyekvő két barát beszélgetése, ha Gadamert követjük, az orvosi etika számára is megfelelő modell. Természetesen nem érheti el azt a fajta erkölcsi bizonyosságot, amelyre egyes elveken alapuló megközelítések törekszenek, bár ritkán elérik. Másrészt a hermeneutikai megközelítés nem vonja maga után az erkölcsi relativizmust, vagy azt, hogy bármelyik nézőpont ugyanolyan jó, mint a másik. Amikor két barát, akiknek különböző nézőpontjaik vannak egy témáról, beszélgetést folytat erről a témáról, a végén egy új, közös nézőpontot alakíthatnak ki a témáról, amely mindkettőjük számára kielégítőbb, mint bármelyik nézőpont, amellyel kezdték. Ez az eredmény, amelyet Gadamer “horizontok fúziójának” nevez (Gadamer,10 273ff), nagyobb embercsoportok “beszélgetéseiből” is származhat, akik egy közös érdeklődésre számot tartó kérdésben új konszenzusra juthatnak. Ehhez azonban mindkét esetben az szükséges, hogy az érintettek tudatában legyenek saját előítéleteiknek, és készek legyenek valóban meghallgatni, amit a többiek mondanak.