Mióta az orvosok négy évtizeddel ezelőtt elkezdték rendszeresen elrendelni a CT (komputertomográfia) vizsgálatokat, a kutatók aggódnak, hogy az orvosi képalkotó eljárás növelheti a betegek rákos megbetegedésének kockázatát. A CT-berendezések röntgensugarakkal bombázzák az emberi testet, amelyek károsíthatják a DNS-t és olyan mutációkat hozhatnak létre, amelyek a sejteket daganattá növekedésre ösztönzik.
Az orvosok azonban mindig is azt feltételezték, hogy az előnyök meghaladják a kockázatokat. A fej, a mellkas vagy egy másik testrész körül forgó röntgensugarak segítségével háromdimenziós képet lehet készíteni, amely sokkal részletesebb, mint a hagyományos röntgengépek képei. Egyetlen CT-vizsgálat azonban az emberi testet 150-1100-szor nagyobb sugárzásnak teszi ki, mint egy hagyományos röntgenfelvétel, ami körülbelül egy évnyi, a környezet természetes és mesterséges forrásaiból származó sugárterhelésnek felel meg.
Az elmúlt évtizedben közzétett néhány tanulmány újra felerősítette az aggodalmakat. A Nemzeti Rákkutató Intézet kutatói úgy becsülik, hogy 29 000 jövőbeli rákos esetet lehet az országban 2007-ben elvégzett 72 millió CT-vizsgálatnak tulajdonítani. Ez a növekedés az országosan évente diagnosztizált 1,7 millió rákos megbetegedés mintegy 2 százalékának felel meg. Egy 2009-es, a San Franciscó-i öböl térségének orvosi központjaiban végzett tanulmány szintén megnövekedett kockázatot számolt ki: minden 400-2000 rutinszerű mellkasi CT-vizsgálatra egy plusz rákos eset jutott.
Az ilyen előrejelzések megbízhatósága természetesen attól függ, hogy a tudósok egyáltalán hogyan mérik a sugárzás és a rák közötti alapvető kapcsolatot. Valójában a CT-vizsgálatokból eredő többlet rákkockázatra vonatkozó legtöbb becslés az elmúlt évtizedekben nagyrészt egy potenciálisan félrevezető adathalmazra támaszkodik: a második világháborús atombomba-robbanások hosszú távú túlélőinek rákos megbetegedési arányaira.
“Komoly aggályok merülnek fel azzal kapcsolatban, hogy az atombomba túlélőinek adatait vesszük, és megpróbáljuk megérteni, milyen kockázatot jelenthet a CT-vizsgálatoknak kitett emberek számára” – mondja David Richardson, az Észak-Karolinai Egyetem Gillings School of Global Public Health epidemiológiai docense, aki az atombomba túlélőivel kapcsolatos kutatásokat végzett.
Az atombomba mintegy 25 000 túlélője viszonylag kis dózisú sugárzásnak volt kitéve, ami egy-három CT-vizsgálathoz hasonlítható. Az életük hátralévő részében kialakult rákos esetek száma azonban nem elég nagy ahhoz, hogy a szükséges statisztikai erőt biztosítsa ahhoz, hogy megbízhatóan meg lehessen jósolni a CT-vizsgálatokkal kapcsolatos rákkockázatot a mai általános lakosság körében. Tekintettel ezekre a nehézségekre, valamint a sugárzási szintekkel kapcsolatos megújult aggodalmakra és a biztonságos CT-expozícióra vonatkozó kötelező előírások hiányára (ellentétben az olyan eljárásokkal, mint a mammográfia), a világ egy tucatnyi kutatócsoportja úgy döntött, hogy teljesebb bizonyítékok alapján újraértékeli a CT-sugárzás kockázatát.
Egyre több klinikus és orvosi egyesület nem vár végleges eredményekre az egészségügyi kockázatokkal kapcsolatban, és már elkezdte kitalálni, hogyan lehetne csökkenteni a sugárzás szintjét. A Massachusetts General Hospital két radiológusa például úgy gondolja, hogy legalább egy gyakori CT-vizsgálat típusnál 75 százalékkal csökkenthetik a röntgensugárzás dózisát anélkül, hogy a képminőség jelentősen romlana. Hasonlóképpen, néhány orvosi egyesület megpróbálja korlátozni a felesleges képalkotást, és megakadályozni, hogy a klinikusok túl sok sugárzást alkalmazzanak, amikor a CT-vizsgálat szükséges.
Az elavult adatok
Nyilvánvaló etikai okokból a kutatók nem sugározhatnak be embereket kizárólag a CT rákkockázatának becslésére. Ezért a tudósok az 1945 augusztusában Hirosimára és Nagaszakira ledobott atombombák túlélőire vonatkozó adatokhoz fordultak. A detonációk során és az azokat követő hónapokban 150 000-200 000 ember halt meg. A legtöbb ember a bombázások egy kilométeres körzetében akut sugárfertőzésben, lezuhanó törmelékben vagy a támadás után közvetlenül kitört tüzekben vesztette életét. Néhányan a nullapont 2,5 kilométeres körzetében még évekig éltek, miután különböző mértékű gammasugárzásnak voltak kitéve, a három sievert (Sv) feletti értéktől – amely égetheti a bőrt és hajhullást okozhat – az öt millisievert (mSv) alacsony értékig, amely a mai CT-vizsgálatokra jellemző tartomány közepén van (2-10 mSv). A sievert a különböző sugárzások élő szövetekre gyakorolt hatásának mérésére szolgáló nemzetközi egység: 1 Sv gammasugárzás ugyanolyan mértékű szövetkárosodást okoz, mint 1 Sv röntgensugárzás.
A robbanások után néhány évvel a kutatók elkezdték nyomon követni a több mint 120 000 túlélő körében a betegségek és a halálozás arányát. Az eredmények először mutatták ki, hogy a sugárzás okozta rákkockázat a dózistól függ, és hogy már nagyon kis dózisok is növelhetik az esélyeket. Az ilyen adatok alapján a Nemzeti Kutatási Tanács 2006-os jelentése úgy becsülte, hogy a 10 mSv – a hasi CT-vizsgálat megközelítő dózisa – 0,1 százalékkal növeli bármely rákos megbetegedés kialakulásának élethosszig tartó kockázatát. Ugyanezen alapadatok felhasználásával az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala arra a következtetésre jutott, hogy 10 mSv 0,05 százalékkal növeli a halálos kimenetelű rákos megbetegedés kockázatát. Mivel ezek a kockázatok elenyészőek a rák természetes előfordulási gyakoriságához képest az általános népességben, nem tűnnek riasztónak. Az Egyesült Államokban bármelyik személynek 20 százalék esélye van arra, hogy rákban haljon meg. Ezért egyetlen CT-vizsgálat 20 százalékról 20,05 százalékra növeli az átlagos beteg halálos daganat kialakulásának kockázatát.
Mindegyik becslésnek van egy súlyos hibája. A 100 mSv vagy annál kisebb sugárzásnak kitett túlélők körében – beleértve a CT-vizsgálatokra jellemző dózisokat is – a rákos megbetegedések és halálesetek száma olyan kicsi, hogy gyakorlatilag lehetetlenné válik annak bizonyossága, hogy jelentősen magasabb, mint a rákos megbetegedések aránya az általános népességben. Ennek ellensúlyozására a Nemzeti Kutatási Tanács és mások becsléseiket elsősorban olyan túlélők adataira alapozták, akik 100 mSv és 2 Sv közötti sugárzásnak voltak kitéve. Az alapvető feltételezés az, hogy a rákkockázat és a sugárdózis hasonló kapcsolatban áll a magas és alacsony tartományokban – de ez nem feltétlenül igaz.
Egy másik bonyolító tényező, hogy az atombombák az emberek egész testét egyetlen nagy gammasugárzásnak tették ki, míg sok beteg több CT-vizsgálatot kap, amelyek több röntgensugárzást koncentrálnak a testük egy-egy területére, ami trükkössé teszi a pontos összehasonlítást. Ezt a problémát súlyosbítja, hogy az atombomba túlélői jellemzően sokkal rosszabbul táplálkoztak és kevésbé jutottak orvosi ellátáshoz, mint az USA mai lakossága. Így ugyanaz a sugárzási szint nagyobb betegségnek felelhet meg egy atombomba-túlélőnél, mint egy egyébként egészséges mai embernél.
Dialing Downing the Dose
A kis sugárdózisok kockázatának végleges megállapítása és a CT-sugárzás új biztonsági szabványainak meghatározása érdekében a kutatók kezdik elhagyni az atombomba-túlélők adatait, és közvetlenül vizsgálják a rákos megbetegedések számát a CT-vizsgálaton átesett emberek körében. A következő néhány évben mintegy tucatnyi ilyen tanulmányt fognak közzétenni különböző országokból, amelyek a különböző rákos megbetegedések arányát vizsgálják a CT-vizsgálatokat követően.
Eközben néhány kutató elkezdte tesztelni, hogy lehet-e jó képeket készíteni a tipikus CT-vizsgálatoknál alacsonyabb sugárdózisokkal. Sarabjeet Singh, a Mass General radiológusa és radiológus kollégája, Mannudeep Kalra szokatlan módon végzi az ilyen vizsgálatokat. Ahelyett, hogy élő, lélegző emberi önkénteseket toboroznának vizsgálataikhoz, inkább holttestekkel dolgoznak. Így többször is átvizsgálhatják a testeket anélkül, hogy attól kellene tartaniuk, hogy megbetegítik az embereket, és boncolást végezhetnek annak ellenőrzésére, hogy a vizsgálat helyesen azonosította-e az orvosi problémát.
A kutatók eddig felfedezték, hogy a szokásosnál mintegy 75 százalékkal kevesebb sugárzással diagnosztizálhatnak bizonyos rendellenes daganatokat a tüdőben, és rutinszerű mellkasi vizsgálatokat végezhetnek – ezt a stratégiát a Mass General azóta átvette. Singh és Kalra most megosztják módszereiket az Egyesült Államok és a világ kórházainak és szkennelőközpontjainak radiológusaival és technológusaival.
Az orvosi egyesületek is besegítenek. Mivel az FDA nem szabályozza a CT-szkennerek használatának módját, és nem határoz meg dózishatárokat, a különböző központok végül a legkülönbözőbb sugárdózisokat alkalmazzák – némelyikük szükségtelenül magasnak tűnik. Singh szerint az elmúlt évben az Amerikai Orvosi Fizikusok Szövetsége szabványosított eljárásokat vezetett be a felnőtt CT-vizsgálatokra, amelyeknek néhány ilyen kiugró központot vissza kell szorítaniuk. Ezenkívül egyre több CT-létesítmény kap akkreditációt az Amerikai Radiológiai Kollégiumtól, amely meghatározza a sugárzási dózisok határértékeit és értékeli a képminőséget. Az akkreditáció 2012-ben kötelezővé vált a Medicare B részét elfogadó ambuláns klinikák számára, ha a létesítmények költségtérítést szeretnének kapni a vizsgálatokért.
Nem számít, hogy a klinikusok mennyire csökkentik az egyes CT-vizsgálatok során alkalmazott sugárzás szintjét, egy probléma azonban továbbra is fennáll. Még mindig sokan kapnak szükségtelen CT-vizsgálatokat, és ezzel együtt szükségtelen sugárzási dózisokat. Bruce Hillman, a Virginiai Egyetem munkatársa és más kutatók aggódnak amiatt, hogy különösen a sürgősségi osztályok orvosai túl sok CT-vizsgálatot rendelnek el, és gyors döntéseket hoznak a nagy nyomás alatt álló helyzetekben. Egy 2004-es felmérés szerint a sürgősségi orvosok 91 százaléka nem gondolta, hogy a CT-vizsgálat bármilyen rákkockázatot jelent. Az orvosok és betegeik talán végre megértik az üzenetet. A Medicare adatainak 2012-es elemzése azt sugallja, hogy a CT-eljárások korábbi rohamos növekedése ellaposodik, és valószínűleg csökken.
“A zsűri még mindig nem tudja eldönteni, hogy van-e egy kis rákkockázat” – mondja Donald Frush, a Duke Egyetem Orvosi Központjának gyermekradiológiájának vezetője. “De a legbiztosabb az, ha feltételezzük, hogy semmilyen mennyiségű sugárzás nem biztonságos. És ha 20 év múlva kiderül, hogy egy kis sugárzás nem volt káros, akkor mit veszítettünk azzal, hogy megpróbáltuk minimalizálni a dózist?”