A kortizol a fő glükokortikoid, amelyet a zona fasciculata termel. E hormon felszabadulása fehérje- és zsírkatabolizmust, glükoneogenezist eredményez a májban a vércukorszint emelkedése érdekében, fokozott csontreszorpciót csökkent csontképződéssel, az immunrendszer gátlását és a prosztaglandinok csökkenését, ami gyulladáscsökkentő reakcióhoz vezet.
Az aldoszteron a zona glomerulosából felszabaduló domináns mineralokortikoid. Felszabadulása hipernátrémia és hipokalémia kialakulásához vezet, ACTH, emelkedett káliumszint és/vagy a terenin-angiotenzin-aldoszteronrendszer (RAAS) által stimulálva. Végső soron az aldoszteron felszabadulás magas vérnyomáshoz és ödémához vezethet.
A zona reticularisból termelődő androgének felelősek az olyan nemi jellegzetességek kifejeződéséért, mint a hónalj- és szeméremszőrzet.1
A mellékveseelégtelenség akkor alakul ki, amikor a glükokortikoidok szintje nem elegendő a normális testfunkciók szabályozásához.Az elsődleges mellékveseelégtelenség a mellékvesék rendellenességére vezethető vissza, míg a másodlagos mellékveseelégtelenség az ACTH csökkent szekréciója miatt alakul ki az elülső agyalapi mirigyből.1,2
Primer mellékvesekéreg-elégtelenség
A primer mellékvesekéreg-elégtelenség, más névenAddison-kór, leggyakoribb oka a mellékvesekéreg autoimmun eredetű károsodása. Az esetek 70%-át teszi ki. Az Addison-kór becsült előfordulási gyakorisága 60-110 eset 1 millió emberre.3
Mivel a teljes mellékvesekéreg elpusztult a szervezet saját antitestjei által,kortizol-, aldoszteron- és androgénhiány lép fel. Addison-kóros betegnél a plazma ACTH- és káliumszintje jellemzően emelkedett, a plazma kortizolszintje pedig csökkent.
A primer mellékvesekéreg-elégtelenség egyéb okai közé tartoznak az olyan fertőzések, mint a tuberkulózis és a poliendokrin hiányszindróma4. Az Adison-kór jelei és tünetei akkor jelentkeznek, ha a mellékvesekéreg kb. 90%-a elpusztult.1-3
Szekunder mellékvesekéreg-elégtelenség
A másodlagos mellékvesekéreg-elégtelenség gyakoribb, mint az elsődleges mellékvesekéreg-elégtelenség. Jellemzően a krónikus szteroidhasználatból való megszakított kivonás következménye. Mivel a szteroidok exogén adása a HPA tengely szuppresszióját eredményezte, csökken a kortizol- és androgénszint, valamint az ACTH plazmaszint. Az aldoszteronszint általában normális marad, mivel a RAAS stimulálja.5
Tünetek és diagnózis
A mellékveseelégtelenségben szenvedő betegek általában influenzaszerű tünetekkel jelentkeznek, mint például láz, remegés, hidegrázás, fejfájás, hasmenés, görcsök, hányás, gyengeség és fáradtság. Egyéb tünetek közé tartozik azevertigo, hipotenzió, depresszió, sóhiány és vitiligo (depigmentált bőrfoltok). Addison-kórban szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető hiperpigmentáció, mivel az ACTH serkentheti a melanocitákat, hogy túlzott melatoninszintet termeljenek. A másodlagos mellékveseelégtelenségben szenvedő betegeknél alacsony az ACTH szintje, és általában nem tapasztalható hyperpigmentáció.1-3,6,7
A mellékveseelégtelenség diagnózisa az acosyntropin-stimulációs teszt alkalmazásával megerősíthető. A teszt során 250 ?g szintetikus ACTH-t adnak intravénásan vagy intramuszkulárisan. A plazmakortisolszintet a kiindulási szinten, valamint a hormon beadása után 30 és 60 perccel mérik. Ha a kortizolszint 18 ?g/dl fölé emelkedik, általában nincs mellékveseelégtelenség.2,6
Kezelés
A primer mellékveseelégtelenségben szenvedő beteg választandó kezelése az exogén pótlás glükokortikoidokkal, mint például prednizon, hidrokortizon vagy kortizon. Ezeket általában a fiziológiás mintázatot utánzó dózisokban adják. Normális esetben a kortizolszekréció napszakos változása figyelhető meg, a legmagasabb csúcs reggel 6 és 8 óra között jelentkezik, majd a nap folyamán csökken. A második kisebb csúcs késő este vagy kora reggel következik be. Ezért az endogén szekréció utánzása érdekében a glükokortikoidokat naponta kétszer adják. A kezdő adag általában 2,5 mg prednizon vagy 15 mg hidrokortizon vagy 20 mg kortizon reggel 6 és 8 óra között, az ezt követő esti adag a reggeli adag ~33%-a és 50%-a között.
A glükokortikoidokkal kapcsolatos gyakori mellékhatások közé tartozik a nátrium visszatartása, ami ödémához, hiperglikémiához, fokozott fertőzésérzékenységhez, csontritkuláshoz, szürkehályoghoz, görcsökhöz, gyomorfekélybetegséghez és hipokalémiához vezethet.Az olyan gyógyszerek, mint a fenobarbitál, fenitoin és rifampin fokozhatják a glükokortikoidok kiürülését, ami nagyobb szteroidadagokat tehet szükségessé a homeosztázis fenntartásához. Az ösztrogének, a terhesség, a növekvő életkor és a májbetegségek a glükokortikoid-tisztulás csökkenéséhez vezethetnek, ami lehetővé teszi a szteroidok kisebb adagjainak alkalmazását. Ezenkívül a mellékveseelégtelenséghez vezető bármely alapbetegséget, mint például a tuberkulózist, megfelelően kezelni kell.1-3,6,8
A másodlagos mellékveseelégtelenség kialakulásának elkerülése érdekében a krónikus szteroidokkal kezelt betegeknél, akiket általában >14 egymást követő napon át kezelnek, a glükokortikoidot le kell csökkenteni. Krónikus szteroidkezelésben részesülő betegeknél, például rheumatoidarthritis miatt, a váltakozó napi adagolás előnyös a HPA tengely szuppresszió kockázatának csökkentése érdekében, miután a beteg stabilizálódott.1
A mineralokortikoidok exogén pótlása indokolt Addison-kórban azona glomerulosa pusztulása miatt. A fludrokortizon-acetát (Florinef) napi 0,05-0,2 mg-os adagokban alkalmazható az emelkedett káliumszint csökkentésére, a szérum-nátriumszint növelésére és/vagy a poszturális hipotenzió kezelésére. A másodlagos mellékveseelégtelenségben szenvedő betegek általában nem igényelnek mineralokortikoiddal történő kezelést, mivel az aldoszteronszintek azRAAS által történő stimuláció miatt megmaradtak. A fludrokortizon-acetátot kapó betegeknél gyomor-bélrendszeri zavarok, ödéma, magas vérnyomás, hipokalémia, álmatlanság és izgatottság jelentkezhet.Ezért az elektrolitok, a vérnyomás és a testsúly körültekintő ellenőrzése indokolt.1,8
A stressz, a glükokortikoidok hirtelen megvonása, trauma, fertőzés, műtét és dehidráció az akut mellékvesekéreg-elégtelenség, más néven addison-krízis lehetséges kiváltói. Ennek az orvosi vészhelyzetnek a korai jelei közé tartozik a rossz közérzet, a gyengeség és a myalgiák. Mivel a kortizolszint alacsony marad, a betegeknél súlyos hipotenzió, érösszeomlás, akut veseelégtelenség és hipotermia alakulhat ki.
Ezt az akut állapotot azonnal 100 mg intravénás hidrokortizonnal kell kezelni, majd 24-48 órán keresztül folyamatos infúzióval. Az első 4 órában folyadékpótlásnak kell történnie a hyponatraemia korrigálására. A 24-48 óra elteltével a hidrokortizon adagját további 48 órán keresztül 8 óránként 50 mg-ra kell csökkenteni, majd az adagot 2-3 napon keresztül napi 30-50 mg-os fenntartó adagra kell csökkenteni. Ha a beteg a hidrokortizon-fenntartó kezelés után is hiperkalémiás marad, megfontolandó a fludrokortizon-acetát adása.1,2,6
Betegoktatás
A mellékveseelégtelenség sikeres kezelésének kulcsa a betegoktatás.A gyógyszerészeknek azt kell tanácsolniuk a betegeknek, hogy soha ne hagyják abba a glükokortikoid vagy mineralokortikoid terápiát anélkül, hogy megkérdeznék az egészségügyi szolgáltatójukat. A betegeket arra is ösztönözni kell, hogy viseljenek orvosi figyelmeztető karkötőt, amely vészhelyzet esetén jelzi, hogy krónikus kezelésben részesülnek aglukokortikoiddal.
A glükokortikoidok várható mellékhatásaival kapcsolatos tanácsadást hangsúlyozni kell. A osteoporosis kockázatának minimalizálása érdekében indokolt lehet a kalcium- és D-vitamin-kiegészítésre vonatkozó ajánlás. A diabetes mellitusban szenvedő betegeknek azt lehet tanácsolni, hogy gyakrabban ellenőrizzék vércukorszintjüket, amíg a vércukorszintet nem sikerül beállítani és fenntartani.
A glükokortikoid kihagyott adagja esetén a betegeket arra kell utasítani, hogy az adagot a lehető leghamarabb vegyék be, de hagyják ki az adagot, ha már majdnem itt az ideje a következő adagnak. Nem szabad megduplázni a glükokortikoid adagját.Az adrenalinhiányos betegeknek szóló újratöltési emlékeztetők esetleg növelhetik a glükokortikoidterápia betartását.2
Dr. Brown a Palm BeachAtlantic University, West Palm Beach,Fla.
gyógyszerészeti gyakorlatának docense.