Méhnyálkahártya rák

A méhnyálkahártya rákja főként a méh nyálkahártyájából kiinduló adenokarcinóma, amely ösztrogénfüggő daganat. Ez különbözik a méhnyak karcinómától, amely laphámsejtes karcinóma. A méh testének rákja lehet a myometrium szarkóma.

Patogenezis

A méhnyálkahártya rákjainak túlnyomó többsége (80%) adenokarcinóma. Ezek lehetnek differenciálatlanok.

Az endometriumráknak két fő típusa van, amelyek megfelelnek az ösztrogénfüggő endometrioid (1. típus) és az ösztrogénfüggetlen nem endometrioid karcinómáknak (2. típus).

Epidemiológia

Az endometriumrákban szenvedő nők 90%-a 50 év feletti. Az esetek több mint 90%-a 50 évesnél idősebb nőknél fordul elő, a medián életkor 63 év. Az Egyesült Királyságban az endometriumrák a negyedik leggyakoribb daganatos megbetegedés a nők körében.

A nyugati társadalmakban a leggyakoribb, de Ázsiában egyre gyakoribb. Az Egyesült Királyságban évente körülbelül 8600 új eset fordul elő.

Rizikófaktorok

A fő kockázati tényező a hosszú, ellenállás nélküli ösztrogén-periódusok. Amikor az ösztrogént nem módosítja a progeszteron hatása, ezt nevezzük “opponálatlan ösztrogénnek”.

Ez előfordulhat gyógyszeres kezelés következtében vagy anovulációs ciklusokban, amikor a sárgatest nem érik be és nem választ ki progeszteront. A szövettani diagnózis nehéz lehet, mivel a durva endometrium hiperplázia úgy nézhet ki, mint egy jól differenciált karcinóma.

Az endometriumrák kockázati tényezői közé tartozik:

• Nulliparitás – ez két-háromszorosára növeli a kockázatot. Ez lehet önszántából vagy anovulációs ciklusokkal járó meddőség következménye.
• Menopauza 52 éves kor után.
• Elhízás – emeli az ösztrogénszintet:
  • Minél nagyobb az elhízás, annál nagyobb a kockázat.
  • Az Egyesült Királyságban az endometriumrákok körülbelül 50%-a az elhízásnak tulajdonítható.
• A méhnyálkahártya hiperplázia a méhnyálkahártya elváltozásainak spektrumából áll, amely a menstruációs ciklus késői proliferatív fázisában megfigyelhető elváltozásokat eltúlzó, enyhén rendezetlen mintázattól a szabálytalan, hiperchromatikus elváltozásokig terjed, amelyek az endometrioid adenokarcinómához hasonlóak.
• Az endometrium hiperplázia összefügg a kísérő endometriumrák jelenlétével.
• Az örökletes nem polipozitású vastagbélrákban (HNPCC) szenvedő nőknél 30-60%-os az endometriumrák kialakulásának kockázata az élet során.
• Policisztás ovárium szindróma.
• Diabetes mellitus – a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő nők körében enyhe, de jelentős és következetes növekedés tapasztalható a véletlenszerű endometriumrák kockázatában.
• A tamoxifen az endometriumrák fokozott kockázatával jár. Az endometriumrák kockázata azonban alacsony azoknál az 50 év alatti nőknél, akik emlőrák megelőzés céljából tamoxifent szednek.
• Az ellenanyag nélküli ösztrogén növeli az endometriumrák kockázatát. A progeszteron azonban ellensúlyozza az ösztrogének káros hatását.
• A kombinált orális fogamzásgátlók szedése valójában csökkenti a későbbi életkorban kialakuló endometriumrák kockázatát.

Képződés

Előzmény

Klasszikusan az endometriumrák menopauza utáni vérzésként (PMB) jelentkezik, és bár nem ez az egyetlen ok, ki kell zárni. A rendellenes méhvérzés az esetek 90%-ában a bemutatkozó tünet. Az esetek 20-25%-ában a menopauza körül vagy azt megelőzően is jelentkezhet, a menstruációs ciklus rendellenességeivel.

Vizsgálat

Hacsak a betegség nincs előrehaladott állapotban, nem valószínű, hogy bármilyen fizikai rendellenesség lenne.

Ha nemrégiben nem készült méhnyakkenet, akkor azt el kell végezni. (Esetenként a kenet adenokarcinóma csomókat mutathat, de ez megbízhatatlan, és nem helyettesíti a további vizsgálatot.)

Vizsgálat

Transzvaginális ultrahangvizsgálat (TVUS)

Ahol megfelelő helyi szakértelem és erőforrások állnak rendelkezésre, a TVUS-vizsgálat megfelelő első vonalbeli eljárás annak megállapítására, hogy mely PMB-s nőknél áll fenn nagyobb endometriumrák kockázata.

A posztmenopauzában lévő nőknél az endometrium átlagos vastagsága sokkal vékonyabb, mint a premenopauzás nőknél. Az endometrium megvastagodása jelezheti a patológia jelenlétét. Általában minél vastagabb az endometrium, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy fontos patológia – azaz endometriumrák – van jelen.

A 3 mm-es határértéket alkalmazó TVUS nagy érzékenységgel rendelkezik az endometriumrák kimutatására, és képes azonosítani azokat a PMB-s nőket, akiknél nagy valószínűséggel nincs endometriumrák, így elkerülhető az invazívabb endometriumbiopszia.

Egyes központok 4 mm-t vagy akár 5 mm-t használnak az endometriumbiopszia határértékeként.

Az endometrium rosszindulatú és jóindulatú mintázatát gyakran meg lehet határozni a TVUS segítségével, ami segítheti a diagnózist.

NB: az endometriumrák előfordulása a hüvelyi vérzés nélküli, TVUS-on megvastagodott endometriummal rendelkező posztmenopauzás nőknél alacsony.

Endometriumbiopszia

A végleges diagnózist a PMB-ben a szövettan állítja fel. Régebben az endometrium mintákat tágítással és kürettálással nyerték. Ma már általában ambuláns hiszteroszkópia során végzett endometrium-biopsziával vesznek mintát. A méhnyálkahártya mintavételének minden módszere kihagy néhány rákos megbetegedést.

Hysteroscopia

A polipok és más jóindulatú elváltozások kimutatására a hiszteroszkópia és a biopszia (kürettálás) a preferált diagnosztikai technika. A hiszteroszkópia ambulánsan is elvégezhető, bár néhány nőnek általános érzéstelenítésre van szüksége.

A hiszteroszkópia diagnosztikai pontossága magas az endometriumrák, a polipok és a submucosus myomák esetében, de csak mérsékelt az endometrium hyperplasia esetében.

NB: sok nőnél CXR-t, vérvizsgálatot (FBC és LFT) is végeznek.

Staging

Teljes hasi méheltávolítás kétoldali salpingo-oophorectomiával mind elsődleges kezelésként, mind staging céljából szükséges.

A Nemzetközi Szülészeti és Nőgyógyászati Szövetség (FIGO) a következő stádiumbeosztást adja meg:

I. stádiumú endometriumrák
Ez a corpus uteri-re korlátozódó karcinóma:

• IA az endometriumra korlátozódik, és a myometrium nem, vagy kevesebb mint felét érinti.
• IB a myometriumnak egyenlő, vagy több mint a felével megegyező mértékű invázió.

II. stádiumú endometriumrák
Ez a corpus uteri-t érinti, és van invázió a méhnyak stromájába, de nem terjedt ki a méhen kívülre.

III. stádiumú endometriumrák
Ez helyi vagy regionális terjedéssel rendelkezik a méhen kívülre:

• A IIIA stádium a serosa vagy az adnexa inváziója vagy pozitív peritoneális citológia, esetleg ezek közül több is.
• A IIIB stádium hüvelyi vagy para-metriális áttétek.
• A IIIC stádium kismedencei (IIIC1) vagy para-aorta (IIIC2) nyirokcsomókban vagy mindkettőben lévő áttétek.

IV. stádiumú endometriumrák
Ez a hólyag vagy a bél nyálkahártyájának érintettsége vagy távoli áttétek:

• A IVA stádium a bél vagy a hólyag nyálkahártyájának érintettsége.
• A IVB stádium távoli áttétek, beleértve a hasi vagy lágyéktáji csomókat is.

A méhnyakrák további csoportosítása
A FIGO jóváhagyásával további prognosztikai jelentőségű csoportosítás lehetséges a daganat differenciáltsági foka alapján az alábbiak szerint:

• G1 5% vagy annál kevesebb nem laphámos vagy nem morfiumos szolid növekedési forma.
• G2 6-50%-os nem laphámos vagy nem moruláris szolid növekedési mintázat.
• G3 50% feletti nem laphámos vagy nem moruláris szolid növekedési mintázat.

Kezelés

A kezelés a stádiumtól függ:

• Az I. stádiumban teljes hasi méheltávolítás szükséges kétoldali salpingo-oophorectomiával. A lymphadenectomia szerepe vitatott.
• A progesztogén alkalmazása az IA stádiumú, myometriuminvázió nélküli endometroid endometriumrák kezelésében lehetőség azon nők számára, akik meg akarják őrizni termékenységüket.
• A II. stádiumban radikális hysterectomiát kell végezni szisztematikus kismedencei csomóeltávolítással. A para aorta lymphadenectomia is megfontolandó. A lymphadenectomia fontos a stádiummeghatározás szempontjából és az adjuváns terápia irányadójaként.
• A III. és IV. stádiumban a legjobb a maximális de-bulking műtéttel kezelni azokat a nőket, akiknek jó a teljesítményállapota és reszekálható a tumor. Bár nincs meggyőző bizonyíték, a műtét, a sugárkezelés és a kemoterápia kombinációja a szokásos.
• Az őrszem-nyirokcsomó biopszia bizonyos esetekben elvégezhető.
• Növekvő mértékben alkalmaznak laparoszkópos módszereket, amelyek a nyílt műtéthez képest egyenértékű túlélési arányt és jobb posztoperatív felépülést biztosítanak.
• Ha a műtét orvosi ellenjavallatok miatt nem lehetséges, külső sugárterápia és intrakavitális sugárterápia alkalmazható.
• Az adjuváns kezelést a szövettan és a stádium szerint alakítják ki.
• A hüvelyi kiújulás standard kezelése a sugárkezelés.
• A kiújulás reagálhat a sugárkezelésre. A lokális recidíva radikális sugárterápiája az esetek több mint felében hatásos.
• A posztoperatív platina-alapú kemoterápia a sugárterápiás kezeléstől függetlenül kis előnnyel jár a progressziómentes túlélésben és a teljes túlélésben.
• Mérsékelt minőségű bizonyíték van arra, hogy a kemoterápia körülbelül 25%-kal növeli a túlélési időt az elsődleges műtétet követően a sugárkezeléshez képest a III. és IV. stádiumú endometriumrákban.
• A metasztatikus és relapszusos betegség szisztémás kezelése endokrin terápia vagy citotoxikus kemoterápia lehet.

Prognózis

A korán diagnosztizált nőknek sokkal jobb a prognózisa. A legtöbb kiújulás a kezelést követő első három éven belül következik be. A nők többségénél korai stádiumú betegséget diagnosztizálnak, és műtéttel meggyógyulnak.

A teljes 20 éves túlélési arány az endometriumrák minden formájánál körülbelül 80%. Ezzel szemben a tiszta sejtes és a papilláris karcinómák esetében 62% és 53%.

A prognózis a daganat típusától és stádiumától függ. Az ötéves teljes túlélés 74% és 91% között mozog az áttét nélküli betegeknél.

A megnövekedett BMI szignifikánsan összefüggést mutat a megnövekedett összhalálozással az endometriumrákos nőknél.