Könyvespolc

Issues of Concern

A gyógyszerelési hibákat a Joint Commission, az Egészségügyi Világszervezet és a The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention különböző taxonómiák szerint csoportosítja.

Egyik taxonómia a hiba forrását veszi figyelembe:

• Kompromittált tárolásból származó gyógyszerhiba
• A gyógyszerfelhasználási folyamat hibája a beadás, kiadás vagy ellenőrzés során
• Regisztrációs hibák

A leggyakoribb rendszerhibák közé tartoznak:

• Pontostlan rendelésátírás
• A gyógyszerismeret terjesztése
• Az allergiakórtörténet beszerzésének elmulasztása
• A rendelés hiányos ellenőrzése
• Tévedés. a gyógyszerrendelések nyomon követése
• Hiányos szakmai kommunikáció
• Elérhetetlen vagy pontatlan beteginformációk

Az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség, a gyógyszerelési jelentések jobb egységesítése érdekében kidolgozta a közös formátumokat, amelyek meghatározott adatelemek, amelyeket gyógyszerelési hiba esetén a betegbiztonsági szervezet adatvédelmi központján keresztül gyűjtenek és jelentenek. A közös formanyomtatványok hatálya minden hibára kiterjed, beleértve azokat az eseményeket, amelyek potenciálisan hatással lehetnek a betegre, a majdnem-hibákat és azokat, amelyek hatással vannak a betegre.

A közös gyógyszerelési hibatípusok a következők:

• Téves beteg
• Téves gyógyszerelés vagy elkövetési hiba

A gyógyszerelési hibák típusai

• felírás
• befogadás
• téves. időpont
• El nem engedélyezett gyógyszer
• Téves adagolás
• Téves dózis felírása/téves dózis elkészítése
• Adagolási hibák, beleértve a helytelen beadási módot, A gyógyszer beadása a rossz betegnek, extra adag vagy rossz adagolás
• Monitorozási hiba, például a beteg máj- és vesefunkciójának figyelmen kívül hagyása, az allergia vagy a gyógyszerkölcsönhatás lehetőségének dokumentálásának elmulasztása
• Compliance hiba, például a protokoll vagy a gyógyszerek kiadására és felírására megállapított szabályok be nem tartása

A gyógyszerelési hibák okai

A lejárt szavatosságú termék

A készítmények nem megfelelő tárolása miatt fordul elő, ami romláshoz vagy lejárt szavatosságú termékek használatához vezet.

Téves időtartam

Az időtartamra vonatkozó hibák akkor fordulnak elő, amikor a gyógyszereket az előírtnál hosszabb vagy rövidebb ideig kapják.

Téves előkészítés

Ez a hiba általában a végső beadás előtti összetétel vagy valamilyen más típusú előkészítés során fordul elő. Ilyen például a nem megfelelő hígítószer kiválasztása a feloldáshoz.

Hibás erősség

A hibás erősség a gyógyszerelési folyamat számos pontján előfordulhat. Általában emberi hiba miatt fordul elő, amikor hasonló, nem megfelelő erősségű palackokat vagy fecskendőket választanak.

Téves sebesség

Leggyakrabban olyan gyógyszereknél fordul elő, amelyeket intravénás nyomásra vagy infúzióként adnak. Ez számos gyógyszer esetében különösen veszélyes, és jelentős mellékhatásokhoz vezethet. Ilyen például a gyors intravénás epinefrin beadása miatti tachycardia vagy a vancomycin gyors beadása miatti vörös ember szindróma.

Téves időzítés

Az otthoni és az intézményi környezetben egyaránt kihívást jelent az ütemezett adagok teljes pontossága. Aggodalomra ad okot, hogy egyes gyógyszerek felszívódása jelentősen megváltozik, ha étellel vagy anélkül veszik be őket. Ezért fontos a tervezett időpontok betartása, mint általában; ez alul- vagy túladagoláshoz vezethet.

Téves adagolás

Ez a hiba magában foglalja a túladagolást, az aluladagolást és az extra adagot. Helytelen adagolásról akkor beszélhetünk, ha nem megfelelő vagy a rendeléstől eltérő gyógyszeradagot adnak, kihagyási hibáról, amikor a tervezett gyógyszeradagot nem adják be, és amikor a gyógyszert helytelen úton adják be. A helytelen útvonalakból eredő hibák általában a nem egyértelmű címkézés vagy a több csatlakozóhoz/hozzáférési vonalhoz alkalmazkodó csövek miatt fordulnak elő. A helytelen útvonalak gyakran jelentős morbiditást és mortalitást eredményeznek.

Téves adagolási forma

Ez akkor fordul elő, ha a beteg az előírttól eltérő adagolási formát kap, például azonnali adagolást az elnyújtott adagolás helyett.

Téves betegcselekvés

Ez akkor fordul elő, ha a beteg nem megfelelő módon veszi be a gyógyszert. A betegoktatás az egyetlen módja az ilyen típusú hibák megelőzésének.

Tudott allergén

Egy olyan gyógyszer kiadása, amelyre a beteg allergiás, gyakran a beteggel való kommunikáció elmulasztása, a kórlap nem megfelelő felülvizsgálata, a kórlapok pontatlan vezetése vagy a technológiai interfész hiánya miatt.

Tudott kontraindikáció

Ez akkor fordul elő, ha a gyógyszereket nem vizsgálják éberen a gyógyszer-gyógyszer, gyógyszer-betegség vagy gyógyszer-tápanyag kölcsönhatások szempontjából.

A gyógyszerész

A gyógyszerészek hibái általában értékítélet vagy mechanikusak. Az ítélkezési hibák közé tartozik a gyógyszerkölcsönhatások fel nem ismerése, a gyógyszerfelhasználás nem megfelelő felülvizsgálata, a nem megfelelő szűrés, a beteg megfelelő tanácsadásának elmulasztása és a nem megfelelő monitorozás. A mechanikus hiba a vény kiadása vagy elkészítése során elkövetett hiba, például helytelen gyógyszer vagy adag beadása, helytelen utasítások adása, vagy a helytelen adag, mennyiség vagy erősség kiadása.

A leggyakoribb okok közé tartozik a munkaterhelés, a hasonló gyógyszernevek, a megszakítások, a segítő személyzet hiánya, a betegek tanácsadására szánt elégtelen idő és az olvashatatlan kézírás.

A figyelemelterelés

A gyógyszerelési hibák egyik fő oka a figyelemelterelés. A gyógyszerelési hibák közel 75%-át ennek az oknak tulajdonítják. Az orvosoknak számos feladata van egy kórházban (pl. betegek vizsgálata, laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok elrendelése, konzultáció a szakorvosokkal, vizitálás a betegeknél, beszélgetés a betegek családtagjaival, beszélgetés a biztosítókkal a vizsgálatok elrendelése előtt), és mindezek közepette gyakran arra kérik őket, hogy írjanak gyógyszerrendeléseket és recepteket. A gyógyszerrendelések megírásával való sietségben néha előfordul, hogy elhibázzák az ítélőképességüket, és gyógyszerelési hiba történik. Ez a legjobb orvossal is megtörténhet. Előfordulhat, hogy az orvos éppen telefonál, és egy klinikus áll mellette a rendelési lappal, és gyógyszerrendelést kér. Az orvos gyorsan beírhat egy gyógyszerrendelést, és nem figyel az adagolásra vagy a gyakoriságra. Az egészségügyi szolgáltató életében a nem tervezett események, például az állandó lapozgatás, a megbeszéléseken való részvétel és a telefonhívások megválaszolása zavarja a betegellátást. Sok orvos nem ismeri el, hogy ezek a figyelemelterelések problémát jelentenek, de a valóságban gyakran ezek a figyelemelterelések okozzák a gyógyszerelési hibákat.

A figyelemelterelések minimalizálása érdekében a kórházak intézkedéseket vezettek be a gyógyszerelési hibák csökkentése érdekében. A legtöbb kórház dolgozik azon, hogy csökkentse a figyelemeltereléseket annak érdekében, hogy a gyógyszerrendelések ne forduljanak elő. Az orvosokat például arra ösztönzik, hogy a betegek vizitje után egy meghatározott időpontban rendeljenek gyógyszereket; ekkor írják meg a napi kórelőzményi jegyzeteiket is. Más klinikusokat arra kérnek, hogy a napnak ebben az időszakában ne zavarják az orvost. A klinikusokat arra is megkérik, hogy csak vészhelyzetben zavarják az orvost. Az orvosokat arra ösztönzik, hogy alakítsanak ki egy olyan struktúrát a betegellátásukra, amely úgy van megszervezve, hogy a zavaró tényezők korlátozottak legyenek. Bár a csipogásra való válaszadás gyakran szükséges, sok kórház azt javasolja, hogy az orvosok ne válaszoljanak a beteghívásokra, amíg a betegfeladatokat be nem fejezték. Ezenkívül az egészségügyi intézmények ma már büntetik azokat az orvosokat, akiknél a figyelemelterelés miatt továbbra is túl sok a gyógyszerelési hiba; ennek eredménye a felírási jogosultságok korlátozása.

Az összes figyelemelterelést természetesen nem lehet kiküszöbölni, mert az orvosi gyakorlat maga is kiszámíthatatlan és kaotikus a legjobbkor is.

Torzulások

A gyógyszerelési hibák egyik leggyakoribb oka a torzulások. A torzítások többsége származhat rossz írásmódból, félreértett szimbólumokból, rövidítések használatából vagy helytelen fordításból. Az Egyesült Államokban az egészségügyi szolgáltatók jelentős része külföldi országokból származik, és gyakran írnak olyan gyógyszerekre vonatkozó rendeléseket, amelyek itthon nem is kaphatók. Amikor a kezelőorvos megkérdőjelezi a gyógyszert, az orvos gyakran megkéri a nővért vagy a gyógyszerészt, hogy a felírt gyógyszert helyettesítse egy hasonló gyógyszerrel. Ez a fajta torzítás súlyos hibákhoz vezethet, mivel sem a nem felíró orvos, sem a gyógyszerész nem tudja helyettesíteni a gyógyszert. Minden kórházi gyógyszertár rendelkezik a receptkönyvben szereplő gyógyszerek listájával, és az orvosoknak tudniuk kell, hogy mi áll rendelkezésre, és korlátozniuk kell a rendelést ebből a listából.

Az olvashatatlan írás

Az olvashatatlan írás évtizedek óta gyötri mind az ápolókat, mind a gyógyszerészeket. Az orvosok gyakran sietnek, és gyakran olvashatatlanul firkálják le a rendeléseket; ez gyakran súlyos gyógyszerelési hibákat eredményez. A gyógyszerrendelések írása közbeni rövidítések alkalmazása perreceptet jelent. Gyakran előfordul, hogy az orvos vagy a gyógyszerész nem tudja elolvasni a rendelést, és csak találgatni tud. Ha a szükséges gyógyszer sürgős szükséghelyzetben van, ez még nagyobb kockázatot jelent a beteg számára. Az ilyen hibák kiküszöbölése érdekében a legtöbb kórházban vannak szabályok, amelyeket az orvosoknak és a gyógyszerészeknek be kell tartaniuk; ha a gyógyszerrendelés olvashatatlan, az orvost fel kell hívni, és meg kell kérni, hogy írja át a rendelést egyértelműen. A gyakorló orvosnak vagy a gyógyszerésznek soha nem szabad kitalálnia, hogy mi a gyógyszer/dózis. Az orvosok rossz írása olyan nagy problémává vált, hogy a Biztonságos Gyógykezelési Gyakorlatok Intézete a kézzel írt rendelések és receptek teljes megszüntetését javasolta. Ez a probléma megoldódott az elektronikus nyilvántartások használatával, ahol minden gépelve van, és a rossz írás már nem jelent problémát; azonban még mindig előfordulhatnak hibák a rossz gyógyszer, adag vagy gyakoriság írása miatt.

Minden recepthez óvatosan közelítsünk. Az elmúlt évtizedben sok új gyógyszer jelent meg, és a hasonló nevű generikumok elárasztották a piacot. A hasonló nevek mellett e gyógyszerek közül soknak többféle felhasználási módja és alternatív neve is van. Ha a diagnózis nincs feltüntetve a vényen, fennáll a veszélye annak, hogy a gyógyszert túl hosszú időre vagy nem megfelelő ideig írják fel. A hasonló nevű új generikumok tucatjai miatt nagyon nagy a tévedés kockázata. A gyógyszerek nem szándékos helyettesítésének következményei ellen az amerikai gyógyszerkönyv felsorolta a hasonszőrű gyógyszerek nevét, az ISMP pedig kidolgozott egy listát azokról a rövidítésekről, amelyeket rendszeresen félreértelmeznek.

Jegyezze fel a pontos adagolást. Az adag eltorzítása könnyen előfordulhat, ha nem specifikus rövidítéseket vagy tizedesvesszőket használnak átgondolatlanul. Az egyik rövidítés, amely gyakran okoz gyógyszerelési hibákat, a mikrogrammokat jelölő “Ug” szimbólum. Ezt gyakran összetévesztik az egységekkel, és mindenképpen kerülni kell. A legjobb, ha kiírjuk a mennyiséget.

Metrikus mértékegységeket használjunk: A patikai mértékegységek használata ma már a történelmi archívum része; az olyan súlymértékeknek, mint a szemek, a dramok és a minimek a mai egészségügyi dolgozók számára kevés jelentőséggel bírnak, és nem szabad többé használni őket. Ehelyett használja az univerzális metrikus mértékegységeket, amelyeket a gyógyszerészek és a gyakorló orvosok előnyben részesítenek. A metrikus mértékegységek használatakor ügyeljen arra, hogy mikor és hol használja a tizedespontot. Például, amikor a dexametazon 2,0 mg-ot ír, ha a tizedesvessző nincs látható helyen, a nővér vagy a gyógyszerész azt gondolhatja, hogy ez 20 mg. Másrészt a tizedesvesszőt mindig nullának kell megelőznie. Például a digoxin írásakor 0,25 mg-ot kell írni, és nem csak 0,25 mg-ot. Ismétlem, ha a tizedesvesszőt nem látjuk, az könnyen az adag tízszeresét eredményezheti.

Figyeljen a beteg életkorára: A gyógyszerekre nagyon érzékeny két populáció az idősek és a gyermekek. Mindig ellenőrizze a beteg életkorát és testsúlyát, hogy a beadott adag megfelelő legyen. Továbbá, ha receptet ír, írja rá a beteg életkorát és testsúlyát, hogy a gyógyszerész megértse, hogyan származtatta az adagot. Gyermekeknél a legtöbb gyógyszert a testsúly alapján írják fel.

Máj- és veseműködés: A gyógyszerelési hibák másik elterjedt oka a vese- vagy májelégtelenség figyelmen kívül hagyása. A vese- és májműködési zavarban szenvedő betegeknek kisebb adagokra van szükségük. Ellenkező esetben toxicitás következhet be a gyógyszer kiválasztásának vagy lebontásának elmaradása miatt.

Tájékoztatás: A gyógyszerrendeléseket és recepteket író egészségügyi dolgozóknak soha nem szabad feltételezniük, hogy a másik fél tudja, mire gondol. Adjon egyértelmű utasításokat az adagokra, a tabletták számára, valamint arra vonatkozóan, hogy hogyan és mikor kell bevenni a gyógyszert. Az olyan utasítások írása, mint a “szedje az utasítás szerint”, a katasztrófa receptje. Hasonlóképpen, a “PRN” megjelölés nélkül soha nem használható. Ez egy készülő hiba. Írja le, hogy mikor és milyen célból kell bevenni a gyógyszert (pl. szájon át szedjen 2 mg morfiumot fájdalomcsillapításra. Vegye be a morfiumot 3-4 óránként, szükség szerint a fájdalom miatt). A gyógyszerelési hibák csökkentése nyílt kommunikációt igényel a beteg és a gyógyszerész között.

A rövidítések használata: A gyógyszerelési hibák egyik elterjedt oka a rövidítések használata. Gyakran az alkalmazási módot olyan utótagokkal rövidítik, mint QD, OS, TID, QID, PR stb. A QD (azaz naponta egyszer) könnyen összetéveszthető a QID-vel (naponta négyszer). Ezenkívül ezeknek a rövidítéseknek számos más jelentése is lehet, és félreértelmezhetők. Javasoljuk, hogy a gyógyszerrendelések írásakor egyáltalán ne használjunk rövidítéseket.

A kezelés időtartama: Régebben egyes orvosok egyszerűen felírták a betegnek szánt tabletták teljes számát, anélkül, hogy megadták volna a kezelés időtartamát. Létfontosságú a kezelés időtartamának megadása, és az, hogy a kezelés időtartama megegyezzen az előírt tabletták számával. Amikor a gyógyszer mennyiségéről írnak, fontos, hogy a tényleges tablettaszámot írják le (pl. 90) ahelyett, hogy azt írnák, hogy 2 hónapig adják ki. Az adagok számának megadása azért is indokolt, mert ez megköveteli a betegtől a nyomon követés betartását, és megakadályozza, hogy csak úgy begyűjtse a régebbi gyógyszereket. Ha a betegnek krónikus betegsége van, a kezelőorvosnak minden fellángolást egyetlen eseményként kell kezelnie, véges számú tablettával. Ha a betegnek fellángolása vagy súlyosbodása van, mondja meg neki, hogy jöjjön el a klinikára egy vizsgálatra, és ekkor állapítsa meg, hogy szükség van-e további tablettákra. Csak empirikusan tablettákat felírni egy elméleti kiújulásra csak zavarhoz és a mellékhatások nagy kockázatához vezet.

Maradjon éber a nagy kockázatú gyógyszerekkel kapcsolatban. Ha például egy betegnek mélyvénás trombózisa vagy szívbillentyű-protézise van, és warfarint igényel, csak 4 hétre írjon fel egyszerre, és minden egyes vizit alkalmával értékelje újra a beteget. Ne adjon warfarint egyszerre több hónapon keresztül. A beteget ellenőrizni kell az INR értékét, és az adagot esetleg módosítani kell.

Mindig adja meg a gyógyszer indikációját. A gyógyszer indikációjának leírása erősen ajánlott, mivel sok gyógyszer többféleképpen alkalmazható. Sajnos a receptek többségén soha nem írják ki a diagnózist, és ennek az információnak a kihagyása növeli a szövődmények lehetőségét. A diagnózis megírása tájékoztatja a gyógyszerészt a diagnózisról, és emlékezteti a beteget a gyógyszer céljára. Ez az apró lépés megkönnyítheti a gyógyszerészi tanácsadást, megerősítheti a beteg kezelési tervét, és bőséges lehetőséget biztosít a betegoktatásra. Segít továbbá javítani az egészségügyi szolgáltató és a gyógyszerész közötti kommunikációt. Például a kortikoszteroidoknak és a görcsoldóknak számos felhasználási területe van, és a gyógyszerésznek tudnia kell, hogy milyen betegséget kezelnek. Egy görcsoldó a rohamok mellett migrén, neuropátiás fájdalom vagy viselkedés kezelésére is használható.

Válassza ki a betegcsoportnak megfelelő gyógyszert: Idős betegek esetében az egészségügyi szolgáltatóknak kerülniük kell a Beers-kritériumokban felsorolt gyógyszerek rendelését – ez a gyógyszerlista ismert arról, hogy időseknél mellékhatásokat okozhat.

Kiegészítő utasítások hozzáadása. Szükség esetén mindig adjon hozzá kiegészítő óvintézkedéseket. Például tetraciklinek felírásakor a beteget figyelmeztetni kell a napozásra, vagy ibuprofén szedésekor a beteget figyelmeztetni kell, hogy a gyógyszert étkezés közben vegye be. Metronidazol felírásakor figyelmeztesse a beteget az alkoholfogyasztásra. Ne feltételezze, hogy a gyógyszerész a gyógyszerek kiadásakor hozzáadja ezeket az extra figyelmeztetéseket. Azon betegek esetében, akik nem tudják elolvasni vagy megérteni a felírt gyógyszerek utasításait, oktassa a családot, és szükség esetén adjon szóbeli tanácsadást.

Vezessen be jelentési rendszert. A gyógyszerelési hibák csökkentésének egyetlen módja a jelentési rendszer kidolgozása, majd a hasonló hibák megismétlődésének megakadályozását célzó változtatások elvégzése. Még egy majdnem balesetet is jelenteni kell. A személyzetet bátorítani kell a következmények nélküli jelentésre. Ez nagyszerű tanulási tapasztalat és növeli a biztonságot.

Tárgyalja meg a beteg preferenciáit. Tekintettel az ugyanazon rendellenesség kezelésére rendelkezésre álló számos gyógyszerre, vonja be a beteget a döntéshozatalba. A beteget tájékoztatni kell a lehetséges mellékhatásokról és az óvintézkedésekről.

Írd meg az elérhetőségét. Sok egészségügyi szolgáltató ír receptet vagy utasítást a kórlapra, és gyakran nem hagyja meg az elérhetőségi számát. Ha a gyógyszerrel kapcsolatban kérdés merül fel, akkor a gyógyszerész és a nővér magára marad, és ennek következtében a beteg lemarad a gyógyszerről.

Ki a hibás: Az egészségügyi szakember vagy a rendszer?

A múltban, amikor gyógyszerelési hibák történtek, általában a hibát okozó személyt hibáztatták a balesetért. Az alkalmazottakkal kapcsolatos gyógyszerelési hibák a következőkre vezethetők vissza:

• Hanyagság
• Felejtés
• Hajlamosság
• Hiányosság
• Hiányos motiváció
• Bosszúvágy
• Gondatlanság

Egy ilyen helyzetben, fegyelmi intézkedések lehetnek:

• Szégyen és gyalázat
• A kiváltságok elvesztése
• Az orvosi műhibaperrel való fenyegetés

.

• Felmentés bizonyos feladatok alól
• Áthelyezés egy másik osztályra

Ez a hibáztatási kultúra eltolódott, és a gyógyszerelési hibákról úgy vélik, hogy rendszerszintű probléma. A rendszer hibáit eredménynek és nem oknak tekinthetik. Így ahelyett, hogy az egyes egészségügyi dolgozók viselkedésének megváltoztatására összpontosítanának, a kórházak most inkább azt próbálják megérteni, hogyan hibázott a rendszer. Ez a megközelítés arra irányul, hogy minden szinten akadályokat és biztosítékokat vezessenek be, hogy a hibát még azelőtt észre lehessen venni, mielőtt a gyógyszert beadnák a betegnek. Sok esetben a jól képzett egészségügyi dolgozók közül néhányan hibáznak, és ahelyett, hogy őket hibáztatnánk; meg kell próbálni megérteni, miért történt a hiba. Sok esetben a hibák visszatérő mintázatokban fordulnak elő, függetlenül az érintett egészségügyi dolgozótól.

Medicinális hibák kockázati tényezői

• Nagy volumen
• Hiányos kézírás
• Tapasztalatlan személyzet
• Kihívást jelentő betegcsoportok
• Követéshiányos…nyomon követés hiánya
• A megfelelő ellenőrzés hiánya
• A szabályzat betartásának hiánya
• Orvosilag összetett betegek
• Kiszámítást igénylő gyógyszerek
• Környezeti tényezők
• Gyenge kommunikáció
• műszakos munka
• Munkahelyi kultúra
• Verbális utasítások
• Személyközi tényezők, mint például a külső stressz

gyógyszerészeti hibák megelőzése

Sok gyógyszerészeti mellékhatás megelőzhető, mivel gyakran emberi hiba miatt következnek be. A gyógyszerészekkel kapcsolatos gyakori hiba okai közé tartozik a következők elmulasztása:

• A helyes adagolás
• A gyógyszeres terápia ellenjavallatának azonosítása.
• A gyógyszerallergia azonosítása.
• Monitorozza a szűk terápiás indexű gyógyszereket
• Megismeri a gyógyszerkölcsönhatásokat
• Megismeri az ismeretek hiányosságait

Gyakran elkerülhetők ezek a hibák, ha időt fordítunk a beteggel való beszélgetésre, és kétszer is ellenőrizzük, hogy megértette-e az adagot, a gyógyszerallergiát, és áttekintjük az esetlegesen szedett egyéb gyógyszereket. A sikeres kommunikáció akadályai közé tartozik a felírók elérhetetlensége, a nem egyértelmű szóbeli és írásbeli utasítások, valamint az időhiány miatt kihívást jelent a gyógyszerkölcsönhatások ellenőrzése.

A gyógyszerész feladatai közé tartozik gyakran a betegek gyógyszeres kezelésének felügyelete és az egészségügyi személyzet értesítése, ha eltérést találnak. A legtöbb gyógyszerelési eltérést az elbocsátáskor találják, ami rávilágít arra, hogy a gyógyszerésznek segítenie kell az elbocsátási folyamatban.

Rendszeralapú gyógyszerbiztonság

A múltban a gyakorló orvosok viselték a felelősséget a gyógyszerelési hibákért. Ez aluljelentést és olyan környezetet eredményezett, amely nem segíti elő a biztonság javítását. A valóság az, hogy sok hiba a rossz rendszertervezésnek és az emberi teljesítménnyel szembeni túlzott elvárásoknak köszönhető. A betegbiztonság javítása a biztonság javítására való kulturális összpontosítás kialakításával kezdődik. A csapatnak együtt kell dolgoznia, és amikor egy hibát azonosítanak, a cél az, hogy megelőzzék annak megismétlődését, ahelyett, hogy az egyént hibáztatnák.