Jobb felső kvadránsbeli hasi fájdalom

I. Probléma/állapot.

A hasi fájdalom általában véve talán az egyik legnehezebben értékelhető tünet. Diagnosztikusként, ha az anamnézis felvétele során igyekszünk meghatározni a fájdalom helyét, az nagyon hasznos az ideiglenes diagnózis felállításában a betegágy mellett, és segít a további értékelés irányításában. Az is hasznos, ha tisztában vagyunk a hasi fájdalom patofiziológiájával kapcsolatos néhány alapismerettel. E tekintetben a hasi fájdalom 3 fajtába sorolható (zsigeri fájdalom, parietális fájdalom és áttételes fájdalom):

Viszcerális fájdalom

• Egy zsigeri szerv gyulladása vagy iszkémiája, egy üreges zsiger elzáródása és kitágulása vagy egy kapszula megnyúlása okozza.

• A fájdalom a lassú vezetésű C rostok mentén terjed, ezért tompa jellegű.

• Gyakran a középvonalon helyezkedik el, mivel a hasi szervek zsigeri innervációja jellemzően kétoldali.

• A fájdalom a hasi régióban érzékelhető, ami megfelel a beteg szerv embrionális eredetének, és így:

  A Treitz-szalaghoz (embrionális előbél) proximális szervekből, beleértve a hepatobiliáris szerveket és a lépet, származó fájdalom az epigastriumban érezhető.

  A Treitz-szalag és a vastagbél májhajlata (embrionális középbél) közötti szervekből származó fájdalom a periumbilicalis régióban érezhető.

  A májhajlattól distalisan elhelyezkedő szervekből (embrionális hátsó bél) származó fájdalom a has középvonalbeli alhasban érzékelhető.

Parietális fájdalom

• A parietális peritoneális bélés közvetlen irritációja okozza.

• A parietalis peritonealis afferensek A delta rostok, gyors vezetési sebességgel, ezért a parietalis fájdalom éles jellegű.

• Mivel a parietalis innerváció egyoldalú, a fájdalom lateralizációja előfordul.

Referált fájdalom

• Ez akkor következik be, amikor egy beteg szervből érkező ingerületet szállító zsigeri afferensek ugyanazon a szinten jutnak be a gerincvelőbe, mint egy távoli anatómiai helyről származó szomatikus afferensek pl. egy szubdiafragmatikus folyamat, például perforált nyombélfekély vagy intraperitoneális vérzés fájdalma okozhat jobb vállfájdalmat a rekeszizom irritációja miatt (C3, C4 és C5 dermatómák).

• Tipikusan jól lokalizált.

A jobb felső kvadráns (RUQ) fájdalom a has jobb szubkosztális régiójában lokalizált fájdalom. Sugározhat felfelé a jobb alsó elülső hemithoraxba, medialisan az epigastriumig, posterolaterálisan a jobb hátsó hemithorax felé vagy inferolaterálisan a jobb oldalsó vagy a jobb alsó kvadráns felé.

A fájdalom lehet akut, néhány óra vagy néhány nap alatt kialakuló, vagy szubakut vagy krónikus, néhány héttől néhány hónapig tartó. A fájdalom minősége változhat az állandó tompa fájdalomtól az éles fájdalomig, amely lehet folyamatos vagy kólikás és időszakos jellegű. Időnként kólikásan kezdődhet, majd folyamatos és tartós jellegűvé válhat.

A. Mi a differenciáldiagnózis erre a problémára?

A jobb felső kvadráns fájdalmának differenciáldiagnózisának felállításakor a legelső lépés az lenne, hogy az okokat felosztjuk:

• ABDOMINÁLIS i.azaz a hasi régióban lévő struktúrából vagy szervből eredő fájdalom és

• EXTRA-ABDOMINALIS azaz a hasi régión kívüli struktúrából vagy szervből eredő és a RUQ-ban érezhető “referált fájdalom”.

Hasi okok

A hasi fájdalomról általában úgy gondolkodhatunk módszeresen, hogy a hasi fájdalmat úgy osztályozzuk, mint ami a következő rétegek egyikéből vagy kombinációjából ered, a külsőtől a belső felé:

• Hasi fal

• Peritoneum és peritoneális üreg

• Viscera – intraperitoneális és retroperitoneális

• Vérrendszer/lymphaticus

Hasi fal:

(i) Bőr és bőr alatti szövetek – cellulitis, herpes zoster (övsömör).

(ii) Izom – vérömleny, szakadás, húzódás.

Peritoneum és peritoneális üreg

(i) Peritonitis – a RUQ-ra lokalizálva pl. perforált nyombélfekély vagy epehólyagruptúra után.

(ii) Intraperitoneális abcessus/vérzés i.pl. subdiaphragmatikus tályog vagy megrepedt hasi aorta aneurizma

(AAA).

Viscera

Az ide tartozó etiológiák vizsgálatakor a kulcsfogalom az lenne, hogy a RUQ-ra anatómiai szempontból gondoljunk. Ez a terület elsősorban a hepato-biliáris rendszer felett fekszik, és az ezt a rendszert érintő betegségállapotok nagyon gyakori okai a RUQ-fájdalomnak. Az ezen a helyen található egyéb releváns intraabdominális zsigerek közé tartozik a duodenum, a hasnyálmirigy feje, a vastagbél hepatikus flexúrája és a jobb vese felső pólusa, és ezeket is figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban.

A leggyakoribb etiológiák közé tartoznak:

• Máj – akut hepatitis (vírusos, alkoholos), hepatomegália, Budd-Chiari-szindróma, Fitz-Hugh-Curtis-szindróma (perihepatitis), májtömeg.

• Húgyhólyag – akut cholecystitis, cholelithiasis.

• Epeutak – akut bakteriális cholangitis (más néven felszálló cholangitis), choledocholithiasis.

Ritkábban előforduló etiológiák:

• Duodenum – nyombélfekély (perforációval vagy anélkül)

• Pankreász – akut vagy krónikus pancreatitis

• vastagbél – colitis, divertikulitis, vastagbéltömeg, elzáródás

• Vese – pyelonephritis, perinefrikus tályog, nephrolithiasis.

• Diafragma – szubdiafragmatikus tályog

Vaszkulatura/limfatika

(i) Mesenterialis ischaemia

(ii) Mesenterialis adenitis

Extra-hasi okok

“Referált fájdalom”, amely a hasi területen kívüli struktúrákból vagy szervekből ered, és a RUQ-ban érezhető.

(i) A jobb tüdőből

• Az alsó lebeny tüdőgyulladása

• Tüdőembólia

.

• Pneumothorax

• Pleuritis

(ii) A bordakosárból – jobb alsó bordatörés (post-traumás vagy csontáttétekből eredő patológiás).

(iii) A mellkasi gerincből – középső és alsó mellkasi kompressziós törésből eredő radikuláris fájdalom.

(iv) A szívből – alsó falú szívizominfarktus.

B. Ismertesse a diagnosztikai megközelítést/módszert az ilyen problémával küzdő betegnél

A történet felvétele

• Az akut és a szubakut vagy krónikus fájdalom megkülönböztetése.

• Győződjön meg arról, hogy a fájdalom nem traumás i.

• Keresd fel először a hasi okokat, kivéve, ha más, nem hasi jellegű tünetek feltűnőbbek és kényszerítőbbek, pl.: nem volt a közelmúltban tompa hasi trauma vagy nemrégiben végzett hasi műtét.pl. dyspnoe és köhögés jobb alsó lebeny tüdőgyulladás esetén, ami a RUQ fájdalom extraabdominális okára utal.

• Fókuszáljon a hepato-epeúti betegségre, mivel ez a RUQ fájdalom nagyon gyakori oka.

Fizikai vizsgálat

• A probléma súlyosságának megállapítása, különös tekintettel az akut műtéti has kizárására.

• A beteg stabilitásának megállapítása – életjelek, mentális állapot és tüdőállapot ellenőrzése.

• A kórtörténet és a fizikális vizsgálat alapján állítson fel “munkadiagnózist” a további értékeléshez.

Diagnosztika

• Adatok – ellenőrizze a releváns laboreredményeket és rendeljen megfelelő hasi képalkotó vizsgálatot (vese-húgyhólyag , RUQ ultrahang vagy hasi és kismedencei komputertomográfia):

  A függőleges KUB különösen hasznos fekvőbeteg környezetben, ha a kórházi betegnél akut hasi fájdalom alakult ki, és a vizsgálat nem mutat “peritoneális jeleket” (lásd alább a fizikális vizsgálatot). Ez egy gyors módszer a “szabad levegőnek a rekesz alatt” a kimutatására, ha nyombél- vagy vastagbélperforáció gyanúja merül fel, vagy a levegő-folyadék szint és a kitágult bélhurkok keresésére, ha elzáródás gyanúja merül fel. A KUB egy radioopak vesekövet is kiszűrhet.

  Ha akut mesenteriális iszkémiával kapcsolatos aggályok merülnek fel, vagy peritoneális tünetekkel járó akut hasi betegségre utaló jelek állnak fenn, a hasi CT megfelelőbb lenne.

• Konzultáció – “peritonitis” jelei vagy “akut sebészi hasüreg” gyanúja esetén sürgősen sebészi konzultáció kezdeményezése, valamint a kivizsgálás korai szakaszában, ha a vizsgálat nem egyértelmű, de mégis aggályos.

A probléma diagnózisában fontos történeti információk.

1. Mikor kezdődött a fájdalom, vagy mióta van RUQ-fájdalma?

A fájdalom súlyossága, intenzitása és időtartama segíthet a betegség súlyosságának megítélésében. A hirtelen kezdődő fájdalom súlyos intraabdominális eseményre utal, mint például szervperforáció (nyombélfekély perforációja, vastagbél divertikuláris perforációja) vagy iszkémia (ischaemiás vastagbélgyulladás) vagy valamely kis csöves struktúra elzáródása (vesekő vagy húgyvezetéki kő).

A tünetek fokozatosabb (néhány napos) megjelenése fertőző vagy gyulladásos okra (akut cholecystitis vagy gastroenteritis) vagy valamely nagycsöves struktúra elzáródására (vastagbélelzáródás) utal.

2. Érte a közelmúltban trauma ezt a területet? Bármilyen közelmúltbeli hasi műtét?

Kizárja a traumát, mint a fájdalom okát.

3. Volt már korábban is ilyen problémája?

Ha van, ez krónikus, időszakos problémára utal, pl. epekövesség, divertikulitisz, nefrolitisz.

4. Volt-e korábban epehólyag- vagy májbetegsége? Bármilyen hasnyálmirigy-gyulladás, peptikus fekélybetegség, divertikulózis, Crohn-betegség vagy fekélyes vastagbélgyulladás a kórtörténetben? Koronária betegség a kórtörténetben? Bármilyen korábbi hasi műtét – különösen cholecisztektómia, epeúti műtét vagy epeúti stentek?

Ez a kérdéssor segít kizárni bizonyos lehetőségeket és valószínűbbé tenni néhányat.

Minden intraabdominális orvosi eszköz, pl. ventriculoperitoneális sönt jelenléte növeli az intraabdominális fertőzés (peritonitis, intraabdominális tályog) gyanúját.

5. A fájdalom tompa és állandó, vagy kólikás jellegű?

Biiliáris kólikára, bélelzáródásra vagy nefrolithiasisra utalhat.

6. Égő fájdalom?

Megjelenik gyomorfekélybetegségben.

7. Sugárzik a hátba, a vállba vagy a jobb oldalra?

Akut hasnyálmirigygyulladás (a fájdalom a hátba sugárzik), akut epehólyaghurut (a fájdalom a jobb váll vagy a jobb infrascapularis régióba vonatkozhat) és a vesekólika/ureterkólika fájdalom a jobb oldalra sugározhat.

8. Vannak súlyosbító vagy enyhítő tényezők? Rosszabbodik-e étkezés után?

Postprandialis fájdalom krónikus mesenterialis ischaemia vagy nyombélfekély esetén.

9. Az antacidok hatására enyhül?

Ha igen, ez peptikus fekélybetegségre utal.

10. Rosszabbodik vagy javul az ülő helyzetben?

A heveny hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek megkönnyebbülést érezhetnek, ha felülnek és előrehajolnak.

11. A mozgástól rosszabb lesz?

A hashártyagyulladás lehetőségére utal.

12. A mély belégzés vagy köhögés súlyosbítja a fájdalmat?

A RUQ-fájdalom tüdőeredetű okaira utal.

13. Bármilyen társuló hányinger vagy hányás?

Bár nem specifikus panasz, haspuffadás és székrekedés jelenlétében bélelzáródásra utalhat. Szintén gyakori tünet peptikus fekélybetegségben és epekövességben.

14. Láz vagy hidegrázás?

Nem specifikus, de a fertőző és gyulladásos állapotokat magasabbra helyezi a listán (akut cholecystitis, akut cholangitis és diverticulitis).

15. Bármilyen hasmenés? Ha igen, akkor az elmúlt 6-8 héten belül antibiotikumot használt, vagy nemrégiben éttermi vagy állott ételt fogyasztott?

Gondoljon C. difficile enterocolitisre vagy más fertőző vastagbélgyulladásra.

16. Székrekedés? Mikor volt az utolsó székletürítése? Ha nincs székletürítése, van-e puffadása? Bármilyen hasi puffadás vagy puffadás?

Székrekedés vagy obstipáció esetén gondoljon bélelzáródásra.

17. Észlelt-e mostanában sárga elszíneződést a szemében vagy sötét narancssárga vizeletet?

A RUQ-fájdalommal járó sárgaság azonnal hepatocelluláris betegség (pl. hepatitis), extrahepatikus cholestatikus betegség (epeúti elzáródás, mint a choledocholithiasis vagy akut cholangitis esetén) és epehólyag (GB) betegség (akut cholecystitis) lehetőségére utal.

18. Fekete széklet vagy élénkvörös vér a végbélben? Ha élénkvörös vér, társult-e ez székeléskor erőlködéssel vagy székelés közbeni végbélfájdalommal?

Az akut helyzetben ez ischaemiás vastagbélgyulladásra utalhat; a szubakut vagy krónikus helyzetben a vastagbél rosszindulatú daganatára utalhat.

A véres hasmenés fertőző bélgyulladásra vagy gyulladásos bélbetegségre utalhat.

19. Bármilyen haematuria, vizelési gyakoriság vagy dysuria?

Pielonephritisre vagy nephrolithiasisra utal.

20. Bármilyen hüvelyi folyás vagy szexuális úton terjedő betegség?

Az aktív kismedencei gyulladásos betegség esetén a RUQ fájdalom perihepatitisre utalhat (Fitz-Hugh-Curtis-szindróma).

21. Bármilyen társuló légszomj vagy köhögés?

A RUQ fájdalom pulmonális okaira utal.

22. Szokott alkoholt fogyasztani? Bármilyen kokainhasználat?

A súlyos alkoholfogyasztás felveti az alkoholos hepatitis, a hepatomegália és az akut pancreatitis lehetőségét a RUQ fájdalom okaként. A kokainhasználat még fiatal betegeknél is felveti a mesenterialis ischaemia gyanúját.

Fizikális vizsgálati manőverek, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában.

Megvizsgálás

• Vizsgálja a szemet scleralis icterus és sápadtság szempontjából.

• Tárja fel a hasat a xiphisternumtól mindkét comb felső harmadáig úgy, hogy mindkét lágyéktájék jól látható legyen.

• Vizsgálja meg a RUQ-t.

• A hasfal normálisan mozog a légzéssel? A mozgás hiánya, akár lokalizált, akár diffúz, hashártyagyulladásra utal.

• Keresd a bőrpírt (cellulitis) vagy hólyagos kiütést (övsömör).

• Jegyezd fel a régi sebészeti hegeket – az ezen a helyen található tipikus hegek a nyílt cholecystectomiából származó subcostalis metszés vagy a laparoszkópos cholecystectomiából származó kis heg.

• Más, ritkábban előforduló hegek – korábbi hasnyálmirigyműtétből (Whipple-műtét) származó, az epigastriumba nyúló keresztirányú heg.

• Keresd a nyílt sebeket, zúzódásokat (trauma jelei).

• Kereszen bármilyen nyilvánvaló duzzanatot vagy teltséget a RUQ-ban (aszimmetrikus hasi megnagyobbodás) – hepatomegáliára vagy más intraabdominális tömegre utal.

Percussion és tapintás

Percussion és perkusszió a RUQ-ban hepatomegália szempontjából. A Liverspan mérése ütögetéssel.

Palpálja a RUQ-t – értékelje a keménységet és az érzékenységet. Ha a has puha, kevésbé valószínű, hogy peritonitis van jelen.

Ha szilárd vagy merev, próbáljon különbséget tenni a “valódi merevség” (önkéntelen őrzés) és az “akaratlagos őrzés” között az alábbiak szerint: A beteg feküdjön hanyatt, csípőnél és térdnél behajlított lábakkal a hasizomzat ellazítása érdekében. Tegye a kezét laposan a has fölé, és tapintás közben használja az összes ujjának hajlítófelületét. Vigyázzon, hogy tapintás közben ne használja az ujjai hegyét, azaz ne szúrja meg a hasat. Óvatosan tapogasson, és tapintás közben kérje meg a beteget, hogy mélyen lélegezzen be és ki. Ellentétben a valódi merevséggel (akaratlan izomvédekezés), az akaratlagos izomvédekezés kilégzés közben eltűnik.

Murphy-jel: Pozitív akut cholecystitisben – a beteg hanyattfekvésben helyezze jobb kezét közvetlenül a jobb bordaív alatt, a jobb rectus abdominis izom laterális határánál. Az ujjai lapjával gyakoroljon mérsékelt nyomást, és kérje meg a beteget, hogy vegyen mély lélegzetet. Akut gyulladt epehólyag esetén a beteg a belégzés magasságában a gyulladt szervnek a vizsgáló kézbe ütközésekor a légzés “elakadásával” fog összerezzeni.

Costovertebralis szög érzékenysége – a legtöbb esetben jelen van pyelonephritis és perinefrás tályog esetén.

A RUQ érzékenység hiánya tapintáskor arra utal, hogy a fájdalom a RUQ fájdalom extraabdominális okaiból “utal”.

Peritoneális jelek és tünetek

• A hasi fájdalom a peritonitis jellemzője.

• Hányás és hányás lehet jelen a társuló ileus miatt.

• A peritonitisben szenvedő beteg általában mozdulatlan, mivel minden mozgás súlyosbítja a fájdalmat.

• A vizsgálat során:

  “Deszkaszerű” merevség (önkéntelen izomvédekezés).

  “Csendes has” – bélhangok az ileus miatt nincsenek vagy minimálisak.

  Kiválóan érzékeny tapintásra, visszapattanó érzékenységgel együtt.

Laboratóriumi vizsgálat, röntgen és egyéb vizsgálatok, amelyek valószínűleg hasznosak lehetnek a probléma okának diagnosztizálásában

• Teljes vérkép (CBC)

• Bázis anyagcsere profil

• Máj (LFT) és hepatitis szerológia (hepatocelluláris sárgaság esetén)

• Amiláz és lipáz

• Urinalysis

• 12-vezetékes EKG

• Kidney-ureter-hólyag (KUB)

• jobb felső kvadráns ultrahang

• hasi CT-vizsgálat

• HIDA-vizsgálat – akut cholecystitis esetén, ha a RUQ ultrahang nem meggyőző, de a gyanú indexe magas és cholecystectomiát terveznek.

C. A fenti módszerben szereplő egyes diagnózisok diagnosztizálásának kritériumai.

Hepatobiliáris

Akut hepatitis

• Sárgasággal társuló, akut vagy szubakut kezdetű RUQ fájdalom.

• Nausea, hányás és anorexia.

• Elképzelhető, hogy a kórtörténetben alkoholfogyasztás vagy 4-6 héttel korábbi vírusos prodroma szerepel.

• Vizsgálat: érzékeny hepatomegália, scleralis icterus.

• Lab: leukocitózis; jelentősen emelkedett AST, ALT (ezrelékben) és bilirubin (alkoholos hepatitisben jelentősen magas lehet, akár 30-35) ; emelkedett γ-GT (gamma glutamil transzpeptidáz); hepatitis A és B hepatitisben az akut hepatitis vírus szerológia pozitív lehet.

• RUQ ultrahang – hepatomegáliát mutat.

Akut cholecystitis

• Akut kezdődő RUQ és/vagy epigasztrikus fájdalom, amely a jobb subscapularis régióba vagy a váll hegyébe sugárzik.

• Kezdődhet “epeúti kólikaként”, amely általában 4-6 óráig tart, de ebben az esetben tartósan fennáll.

• Láz, hidegrázás

• Émelygés, hányás

• Leukocitózis

• Normális vagy enyhén emelkedett transzaminázok és bilrubin

• RUQ érzékeny a vizsgálat során, lokalizált őrzéssel – pozitív Murphy-jel

• Ultrahang – epekövet vagy iszapot mutathat: Tágult GB, megvastagodott GB-fallal , pericholecystás folyadék és szonográfiás Murphy-jel erősen utal akut cholecystitisre

• Pozitív HIDA-vizsgálat

Cholelithiasis

• Akut vagy szubakut kezdődő kólikás fájdalom (epekólika) – néha a betegnek krónikusan fennálló intermittáló epekólika van a kólikában.

• A rohamokat zsíros ételek fogyasztása is kiválthatja

• A tipikus rohamok 4 – 4 hónapon belül elmúlnak.6 órán belül lezajlik

• Elképzelhető, hogy hányinger és hányás társul hozzá

• Negatív Murphy-jel

• Normális CBC és LFT

• Ultrahangvizsgálat – epeköveket mutat pericholecystás folyadék nélkül

Akut bakteriális cholangitis

• Charcot triász – akut kezdődő éles RUQ fájdalom, láz és sárgaság

• Reynold-pentád – Charcot-triász, mentális állapotváltozások és szeptikus sokk

• Előfordulhat choledochlithiasis, epekövesség vagy nemrégiben végzett epeúti stentelés vagy műszeres beavatkozás

• Kóros megjelenésű, lázas és étvágytalan

• Vizsgálat:

• Lab: leukocitózis; enyhe vagy mérsékelt transzamináz-emelkedés (jellemzően százas nagyságrendben) és túlnyomórészt direkt hyperbilirubinémia, ami cholestasisra utal. Vértenyésztés 50%-ban pozitív.

• RUQ ultrahang – epeúti tágulatot mutathat (CBD > 1cm); epeköveket vagy közös epevezeték (CBD) köveket mutathat.

Choledocholithiasis

• RUQ kólikás fájdalom – akut vagy szubakut kezdetű

• Nincs láz

• Jaundice lehet vagy nem lehet jelen

• Vizsgálat: Enyhe RUQ érzékenység

• Lab: Leukocitózis; enyhe vagy mérsékelt transzamináz emelkedés (jellemzően az alsó egy százas tartományban) és túlnyomórészt direkt hyperbilirubinémia, ami cholestasisra utal.

• RUQ ultrahang – CBD köveket mutat és epeúti tágulatot mutathat (CBD > 1cm).

Más zsigerek

Peptikus fekélybetegség (nyombélfekély )

• A rendszerint epigasztrikus fájdalommal jelentkezik, de esetenként kisugározhat a RUQ-ba.

• A DU okozta fájdalom jellemzően postprandialis, az ételbevitel után 2-5 órával jelentkezik.

• Égő, rágó és éhségérzethez hasonló minőség.

• Az antacidok, szekrécióellenes szerek és ételek hatására enyhül.

• DU perforációval – a fájdalom akut súlyosbodása, amely a vizsgálat során peritoneális jelekkel társul (érzékeny és merev RUQ és epigastrium).

• Perforáció gyanúja esetén sürgősen függőleges és decubitus KUB-ot kell végezni a “szabad levegő” keresésére (kb. 60%-os érzékenység). A hasi CT sokkal érzékenyebb a perforációra.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás

• Tipikusan akut kezdetű epigasztrikus és RUQ éles “sávszerű” fájdalom, amely a hátba sugárzik.

• A fájdalom enyhülhet felüléssel és előrehajlással.

• Epeúti kólikaként kezdődhet (epeköves pancreatitis) vagy alkoholos tivornyát követő 1-3 napon belül (alkoholos pancreatitis).

• Hányingerrel & hányással társul.

• Vizsgálat: súlyosságtól függően, az enyhe epigatriális érzékenységtől a súlyos érzékenységig terjedhet, őrzéssel. Általában a vizsgálat kevésbé látványos, mint a tünetek súlyossága.

• Egyes esetekben oldalsó ekchimózisok (Grey-Turner-jel) vagy periumbilikális ekchimózisok (Cullen-jel) alakulnak ki, ha vérzéssel járó hasnyálmirigy-nekrózis van.

• Lab: emelkedett amiláz és lipáz; leukocitózis; epeköves pancreatitisben emelkedett transzaminázok lehetnek.

• Nem szükséges további képalkotás, ha a klinikai és biokémiai kép megfelel az akut pancreatitisnek.

• A hasi CT infúziós és orális kontrasztanyaggal a választás, ha a beteg konzervatív kezeléssel nem javul, vagy ha felmerül a gyanú, hogy komplikációk (pancreas pseudocysta, pancreas nekrózis) alakultak ki.

Vese

Nefrolithiasis

• Akut vagy szubakut kezdetű – tompa fájdalommal kezdődhet a RUQ-ban és a jobb oldali oldalfalban, amely intenzív fájdalommá fokozódik, amely egyre erősödik és paroxizmusokban jelentkezik (vesekólika). A beteg esetleg követ vagy kavicsot ürített a vizeletbe.

• Amint a kő lefelé vándorol a vesemedence és az ureter felé, a fájdalom “ágyéktól az ágyékig” terjedő eloszlási mintázatot mutathat.

• Hematuria – durva vagy mikroszkópos – a betegek 70-90%-ánál látható.

• Nausea és hányás; sürgősség és dysuria, különösen distalis húgyvezetékkövek esetén.

• Vizsgálat: a beteg a fájdalom miatt kényelmetlenül érzi magát, érzékeny a jobb oldala, de általában puha, kivéve, ha önkéntes védekezés van.

• Lab:

• A vizeletvizsgálat (UA) hematuria vagy pyuria bizonyítékát mutathatja; CBC – lehet leukocitózis; az alapanyagcserepanel (BMP) emelkedett vér karbamid nitrogént (BUN) és kreatinint mutathat, ha a beteg deidrált vagy jelentős húgyvezetéki elzáródás áll fenn.

• Választott képalkotás – kontraszt nélküli hasi és kismedencei CT.

Pyelonephritis

• Akut kezdődő RUQ vagy jobb oldali oldalfájdalom.

• Láz (>100°C), rossz közérzet, hányinger.

• Costovertebralis szög érzékenysége.

• UA – pyuria és/vagy fehérvérsejt (WBC)-öntés.

• Nem szükséges képalkotás, kivéve, ha perinefrás tályog gyanúja merül fel.

Mesenteriális iszkémia

• Akut kezdődő súlyos periumbilikális fájdalom, amely nem áll arányban a klinikai vizsgálat leleteivel.

• Típusos betegek – idősek ismert rizikófaktorokkal, mint pitvarfibrilláció, szívelégtelenség, perifériás érbetegség és a kórtörténetben szereplő hyperkoagulabilitás vagy fiatal beteg öröklött hyperkoagulábilis állapotban (pl.pl. V. faktor Leiden mutáció).

• Vizsgálat: kezdetben jóindulatú lehet, de gyorsan előrehaladhat, mivel a bélinfarktus beindul, és a has kitágult és feszes lehet peritoneális tünetekkel.

• Hasznos laboratóriumi vizsgálatok:

• Választott képalkotó eljárás – CT has és kismedence IV kontrasztanyaggal.

III. Kezelés a diagnosztikai folyamat során

• A hemodinamikai stabilitás biztosítása érdekében ellenőrizni kell a beteg életjeleit, majd szorosan figyelemmel kell kísérni.

• A beteg éberségi szintjének, tájékozódásának és tüdőállapotának felmérése.

• Gyors, koncentrált anamnézis a (tompa vagy egyéb) trauma mint a RUQ fájdalom okának kizárására. Ha a kórtörténetben van ilyen, készítsen hasi CT-t az intraabdominális traumás májsérülés és vérzés kizárására.

• A fizikális vizsgálat során keressen nyílt vagy rejtett GI-vérzésre utaló jeleket, és összpontosítson az “akut has” kizárásának szükségességére, azaz keressen bármilyen peritoneális jelet.

• Gasztrointesztinális (GI) vérzésre utaló jelek (meléna vagy okkult vér pozitív) esetén mérlegelje a mesenteriális iszkémia lehetőségét.

• Ha peritonitisre utaló jelek vagy annak gyanúja esetén gyanakodjon perforált viscusra (nyombélfekély vagy vastagbélperforáció).

• Ha a betegnek magas láza, hidegrázás, sárgasága van és toxikusnak tűnik, aszcendáló cholangitisre gyanakodjon.

• Ha a fentiek közül bármelyik:

  Infúziós hozzáférés kialakítása – bőséges infúziós folyadékhidratáció kezdeményezése vagy ha a beteg hipotenzív, agresszív hidratáció.

  Perforáció gyanúja esetén indítson széles spektrumú intravénás antibiotikumot – piperacillin/tazobaktám, metronidazol, diflucan, és sürgősen konzultáljon a sebészettel.

  Cholangitis gyanúja esetén vegyen 2 sorozat vértenyésztést, majd indítson intravénás antibiotikumot – ampicillin/sulbactam vagy piperacillin/tazobaktám VAGY karbapenem, fluorokinolon vagy cefalosporin. Adjunk hozzá metronidazolt a nem β-laktám/β-laktamázgátlós kezelésekhez. Kérjen sürgős GI konzultációt endoszkópos epeúti dekompresszió és drénezés céljából.

• A fentiek megkezdése után rendeljen megfelelő hasi képalkotó eljárást.

• Ha a tüdőtünetek/jelek feltűnőek – dyspnoe, hypoxia és tachypnoe – fontolja meg a tüdőembólia és a tüdőgyulladás kivizsgálását.

• Amennyiben a kezdeti vizsgálat nem volt feltáró és a tünetek továbbra is fennállnak, végezzen sorozatos hasi vizsgálatokat a peritoneális tünetek kialakulásának felmérésére.

B. E klinikai probléma kezelésének gyakori buktatói és mellékhatásai

Két különleges körülményre kell figyelni a hasi fájdalom értékelésénél:

Az idősek

Ez a populáció nem mindig a különböző akut hasi szindrómákhoz társuló klasszikus jelekkel és tünetekkel jelentkezik. Ezenkívül a kórtörténeti információk beszerzése nehézkes lehet, és a tipikus fizikális vizsgálati leletek hiányozhatnak vagy nehezen kiválthatók. Például a láz és a leukocitózis nem feltétlenül jelent feltűnő leletet intraabdominális fertőzés jelenlétében ezeknél a betegeknél. Ezért ennek a csoportnak az értékelésekor a gondosan felvett anamnézis, az alapos fizikális vizsgálat és a magas gyanúindex nagy segítséget jelent a helyes diagnózis felállításában és a helyes kezelési döntések meghozatalában.

Az immunhiányos betegek

Az immunhiányos betegeknél általában hiányozhatnak az akut hasi szindrómák határozott jelei, amelyeket általában az immunkompetens betegeknél látunk. Akárcsak az időseknél, náluk is előfordulhat, hogy az akut betegségre nem alakul ki robusztus szisztémás válasz, és az akut hasi krízisekben hiányozhatnak a láz, a leukocitózis vagy akár a peritoneális tünetek. A betegek ezen alcsoportjának értékeléséhez nagyfokú gyanakvásra van szükség. Bizonyos akut hasi szindrómák csak az immunhiányos gazdaszervezetekre jellemzőek, mint például a neutropeniás colitis, a graft-versus-host betegség, a gyógyszer okozta pancreatitis, a pneumatosis ntestinalis, a citomegalovírus (CMV) és a gombás fertőzések.

Mi a bizonyíték?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. “Hasi fájdalom”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. “Akut hasi fájdalom”. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.