ADAGOLÁS ÉS ALKALMAZÁS
A beadás előtt olvassa el az ELLENJAVALLATOK, ÓVIGYELMEZÉSEK és MELLÉKHATÁSOK szakaszokat. Mivel a lószérumot tartalmazó készítmény beadásakor fennáll a súlyos azonnali reakció (anafilaxia) lehetősége, a megfelelő terápiás szereknek, beleértve az érszorítót, a légutat, az oxigént, az adrenalint, az injektálható presszor-amint és a kortikoszteroidot, rendelkezésre kell állniuk és készen kell állniuk az azonnali használatra. Az Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (ló eredetű) beadása esetén kötelező a beteg folyamatos jelenléte és megfigyelése a nemkívánatos reakciók szempontjából. Ha bármilyen szisztémás reakció jelentkezik, a beadást azonnal abba kell hagyni és megfelelő kezelést kell kezdeményezni.
A beadás intravénás útja előnyös, és valószínűleg mindig az intravénás beadást kell alkalmazni közepes vagy súlyos envenomáció esetén. Intravénás beadás kötelező, ha méreg okozta sokk áll fenn. Ahhoz, hogy az Antivenin a leghatékonyabb legyen, a csípést követő 4 órán belül kell beadni; kevésbé hatékony, ha 8 óra után adják be, és 12 óra után megkérdőjelezhető az értéke. Súlyos mérgezések esetén azonban az Antivenin terápiát akkor is ajánlott beadni, ha a csípés óta 24 óra telt el. Szem előtt kell tartani, hogy az Antivenin maximális vérszintje csak 8 vagy több órával az intravénás beadást követően érhető el.
Intravénás infúzióban történő alkalmazáshoz készítsen 1:1-1:10 arányú hígítást a feloldott Antiveninből nátrium-klorid injekcióban, USP, vagy 5%-os dextróz injekcióban, USP. A habzás elkerülése érdekében inkább óvatosan kevergetve, mint rázva keverje össze. Hagyja a kezdeti 5-10 ml-t 3-5 percig infundálni, a beteg gondos megfigyelése mellett, hogy nemkívánatos reakcióra utaló jeleket észleljen. Ha nem jelentkeznek azonnali szisztémás reakcióra utaló tünetek vagy jelek, folytassa az infúziót az intravénás folyadékbevitel maximális biztonságos sebességével. Az alkalmazandó antivenin hígításánál, a hígításhoz használt elektrolitoldat típusánál és a hígított antivenin intravénás adagolásának sebességénél figyelembe kell venni a beteg életkorát, testsúlyát és szívállapotát; az envenomáció súlyosságát; a várhatóan adandó vagy szükséges parenterális folyadékok teljes mennyiségét és típusát; valamint a harapás és a specifikus terápia megkezdése közötti időtartamot.
Nagyon fontos, hogy a fent leírtak szerint a lehető leghamarabb megkezdjük az Antivenin teljes kezdő adagjának beadását, a kezelés megkezdésének időpontjában a mérgezés súlyosságára vonatkozó legjobb becslés alapján (lásd PIT VIPER HARAPÁSOK ÉS BEFEJEZÉS). A következő kezdeti adagok javasoltak:3,4,5,16
nem mérgezés-nincs. minimális mérgezés-20-40 ml (2-4 ampulla tartalma). közepes mérgezés-50-90 ml (5-9 ampulla tartalma). súlyos mérgezés-100-150 ml vagy több (10-15 vagy több ampulla tartalma).
Az ajánlott kezdeti adagok általában megegyeznek mások által javasolt adagokkal.10,17,18
A további antivenin szükségességét a kezdeti adagra adott klinikai válaszon és a mérgezés súlyosságának folyamatos értékelésén kell alapulnia. Ha a duzzanat tovább folytatódik, vagy ha a szisztémás tünetek vagy a mérgezés jelei súlyosbodnak, vagy ha új tünetek jelentkeznek, például a hematokrit csökkenése vagy hipotenzió, további 10-50 ml-t (1-5 ampulla tartalma) vagy többet kell intravénásan beadni. Súlyos mérgezés esetén összesen 200-400 ml (20-40 injekciós üveg tartalma) szükséges lehet.10,19,20,21,22 Nincs ajánlott maximális adag. A szükséges teljes adag a méreg semlegesítéséhez szükséges mennyiség, amelyet a klinikai reakció alapján határoznak meg.23
A nagy kígyók által gyermekek vagy kis felnőtteknél okozott mérgezés nagyobb adag Antivenint igényel. A gyermeknek beadott mennyiség nem a testsúlyon alapul.
Ha az Antivenint intramuszkulárisan adják be, akkor nagy izomtömegbe, lehetőleg a gluteális területre kell beadni, ügyelve az idegtörzsek elkerülésére. Az antivenint soha nem szabad ujjba vagy lábujjba injekciózni.
A kortikoszteroidok hatékonysága az envenomáció önmagában vagy a mérges sokk kezelésében nem megoldott. Russell3,4 és mások26,27 úgy vélik, hogy a kortikoszteroidok elfedhetik a hypovolaemia súlyosságát mérsékelt vagy súlyos mérgezés esetén, és kevéssé, vagy egyáltalán nincs hatásuk a csörgőméregre adott helyi szöveti válaszra. A kortikoszteroidokat nem szabad rutinszerűen vagy a mérgezés akut állapotában az antiveninnel egyidejűleg adni; alkalmazásuk azonban szükséges lehet az antiveninre adott azonnali allergiás reakciók kezelésére, és a kortikoszteroidok az antiveninre adott súlyos késleltetett reakciók kezelésére szolgáló szerek.
Ritkán előfordult olyan intravaszkuláris mérgezés, amelyet a súlyos tünetek és tünetek rendkívül gyors (azaz néhány percen belüli) megjelenése jellemez. Ilyen esetekben azonnal el kell kezdeni a semlegesítést Antiveninnel.24
A kígyók szájában nem található Clostridium tetani. A megfelelő tetanusz profilaxis azonban javallott, mivel a harapáskor a bőrön lévő szennyeződéssel vagy nem steril elsősegélynyújtási eljárásokkal tetanusz spórák kerülhetnek az agyar szúrt sebeibe.
Egy széles spektrumú antibiotikum megfelelő dózisban javallott, ha a helyi szövetek károsodása nyilvánvaló.
A mérgezést követő sokkot ugyanúgy kell kezelni, mint a bármilyen okból eredő hipovolémiából eredő sokkot, beleértve a teljes vér, plazma, albumin vagy más plazmatágítók adását, ahogyan az javallott.
A fájdalom csillapítására általában elegendő az aszpirin vagy a kodein. Phenobarbitállal vagy enyhe nyugtatókkal történő nyugtatás alkalmazható, ha az indokolt, de nem légzési elégtelenség esetén.
A megharapott végtagot nem szabad jégbe csomagolni, és az úgynevezett “krioterápia” ellenjavallt.
A pit vipera mérgezéseket, különösen az alsó végtagokat ért harapások által okozottakat, komplikálhatják a kompartmentális szindrómák. Azonnali sebészeti konzultáció javallott, ha zárt kompartment szindróma gyanúja merül fel.3,4,25
Az Egyesült Államokban honos egyes pit viperák által okozott mérgezésekkel kapcsolatban előfordult defibrináció és disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) szindróma, és megfelelő terápia javallott lehet.3,4,26,27,28,29
A szárított antivenin rekonstruálásának technikája
Tépje le az antivenin és a hígítószer injekciós üvegek membránja fölötti kupakjában lévő kis fémkorongot. Kenje át mindkét injekciós üveg gumimembránjának szabad felületét megfelelő csíraölő szerrel. Steril 10 ml-es fecskendővel és tűvel vegye ki a hígítószert (Steril injekcióhoz való víz, USP) a hígítószeres fiolából, és szúrja át a tűt az Antivenin vákuumtartalmú fiola dugóján. Az Antivenin injekciós üvegben lévő vákuum kihúzza a hígítószert a fecskendőből az injekciós üvegbe. A 10 ml hígítószer beadása azonban nem biztos, hogy mindig kimeríti az Antivenin injekciós üvegben lévő vákuumot. Ha nem merül ki az összes vákuum, a rekonstitúció nehezebb lehet. Ezért vagy húzza ki a tűt a fecskendőből, és hagyja, hogy szobai levegőt szívjanak az Antivenin injekciós üvegbe, amíg az összes vákuum ki nem ürül a tartályból, vagy húzza ki a fecskendőt a csatlakoztatott tűvel együtt az injekciós üvegből, szívjon 10 ml szobai levegőt a fecskendőbe, és dugón keresztül helyezze vissza a tűt a csatlakoztatott, szobai levegőt tartalmazó fecskendővel együtt, és szükség esetén ismételje meg a maradék vákuum felszabadítása érdekében. A hígítószer első bevezetésekor az oltóanyag injekciós üvegbe fontos, hogy a tűt a liofilizált Antivenin pellet közepére irányítsa, hogy a hígítószer-áram megnedvesítse a pelletet. Ha a hígítószer-áramot nem a pelletre irányítják, hanem hagyják, hogy az injekciós üveg belső falán lefolyjon, a pellet felúszik és a dugóhoz tapad, ezáltal a teljes rekonstitúció sokkal nehezebbé válik. Keveréssel, NEM rázással keverjük 1 percig, 5 perces időközönként. A rázás habzást okoz, és ha a hígítószer-áramot nem a korábban leírtaknak megfelelően irányítjuk, a pellet darabjai beleakadhatnak a habba, és nagyon nehéz lesz nedvesíteni. A teljes rekonstitúció általában legalább 30 percet vesz igénybe.
A parenterális gyógyszerkészítményeket beadás előtt szemrevételezéssel meg kell vizsgálni részecskék és elszíneződések szempontjából, amennyiben az oldat és a tartály lehetővé teszi. A rekonstituált Antivenin színe a tiszta színtől az enyhén sárgás vagy zöldes színig változhat.
Minden beadás előtt óvatosan forgassa meg az injekciós üveget, hogy a tartalom feloldódjon.
Minden Antivenin beadása előtt megfelelő lószérum érzékenységi vizsgálatot kell végezni, hogy amennyiben a későbbiekben szükségessé válik az Antivenin beadása, döntés szülessen arról, hogy hogyan kell eljárni (lásd: ÓVALMASZKODÁSOK).
HOW SUPPLIED
Minden kombinált csomag egy vákuumos fiolát tartalmaz, amely 10 ml Antivenint ad (tartósítószerekkel: fenol 0,25% és timeroszol 0.005%) és egy 1 ml-es injekciós üveg normál lószérumot (1:10 arányban hígítva) érzékenységvizsgálati anyagként, tartósítószerekkel: timerosal (higanyszármazék) 0,005% és fenol 0,35%.
Az eredeti, fel nem használt (nem rekonstruált) injekciós üvegeket legfeljebb 37°C (98°F) hőmérsékleten tárolja -Ne fagyassza le.
A rekonstituált Antivenint a lehető leghamarabb fel kell használni, de akár 4 órával a rekonstituálás után (de még nem hígítva) is felhasználható, ha 36°F – 46°F (2°C – 8°C) hőmérsékleten tárolják.
A rekonstituált, majd hígított Antivenint azonnal fel kell használni. A hígítás után 12 órával vagy annál később megmaradtakat el kell dobni.
Az újrakészített Antivenin injekciós üvegét minden beadás előtt óvatosan meg kell forgatni.
2. PARRISH, H.: Incidence of treated snakebite in the United States. Pub. Hlth. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al: Snake venom poisoning in the United States. Tapasztalatok 550 esettel kapcsolatban. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Venomous bites and stings: Mérges kígyók. In The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, pp. 2450-2456, 14. kiadás, 1982.
5. WINGERT, W. és WAINSCHEL, J.: A mérgeskígyók által okozott mérgezés diagnózisa és kezelése. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Pit viper venenations hospital management of pit viper. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnosis, symptoms, treatment and sequelae of envenomation by Crotalus adamanteus and Genus Agkistrodon. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit viperák harapásai Dél-Georgiában és Észak-Floridában. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. et al: Mérges kígyóharapás: A kezelés jelenlegi koncepciói. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Kígyóméreg mérgezés. Scholium International, Inc., New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Csörgőkígyóharapás. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: A mérges kígyómarás kezelése. Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Csörgőkígyó mérgek, hatásuk és kezelésük. Szerkesztette Anthony Tu. Marcel Dekker Inc., New York, 1982. pp. 315-338.
20. ARNOLD, R.: A mérges kígyómarások kezelése a nyugati féltekén. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C: A mérges kígyómarás kezelése, különös tekintettel az ujjdermotómiára. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Kígyómarás kezelése. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Csörgőkígyóharapások Dél-Kaliforniában és az ajánlott kezelés indoklása. West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Intravénás csörgőkígyó mérgezés. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al: Csörgőkígyóharapás: Current concepts. Clin. Orthop. 140:50, 1979; A sebészi dekompresszió szerepe a csörgőkígyóharapások kezelésében. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Kígyómarás szimpózium. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: A kígyómarás kezelése. JAMA 236:1843, 1976; Controversies and hazards in the treatment of pit viper bites. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KONYHA, C.: A VADÁSZTÁMADÁSOK ÉS A VADÁSZTÁMADÁSOK ELLENI VÉDEKEZÉS: Defibrinációs szindróma a keleti gyémántcsörgőkígyó harapását követően. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: A pit vipera envenomizáció kezelésének vizsgálata 45 betegnél. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Felülvizsgált 2001. szeptember 4. FDA Rev. dátuma: n/a