Cannabis-Induced Depersonalization-Derealization Disorder

Az orvosi szakirodalomban egyre gyakrabban írnak le összefüggést a kannabiszhasználat és a pszichotikus zavarok kialakulása között az arra hajlamos egyének körében (1). Keveset tudunk azonban arról, hogy a kannabiszhasználat hogyan kapcsolódik más pszichiátriai következményekhez (2). Ezenkívül kevés az irodalom a kannabiszhasználat által kiváltott deperszonalizációs-derealizációs zavar klinikai jellemzőiről és kockázati tényezőiről (3).

A deperszonalizációs-derealizációs zavar fő klinikai jellemzői a deperszonalizáció vagy derealizáció tartós vagy visszatérő élményei (4). A deperszonalizáció egy olyan disszociatív tünet, amelyben az ember úgy érzi, mintha külső megfigyelő lenne a gondolatai, a teste és az érzései tekintetében (3). A derealizációt a valóságtól való elrugaszkodás és a környezettől való elszakadás érzése jellemzi (4), úgy, hogy a környezetet távolinak vagy ismeretlennek éli meg (5). Mindkét tünet jelentős distresszt és funkcionális károsodást okozhat (4-6).

A deperszonalizáció vagy derealizáció átmeneti epizódjai a pszichiátriai zavarok széles skáláján ismertek, beleértve a skizofréniát is (7). A deperszonalizáció-derealizációban szenvedő személyeket azonban az különbözteti meg a pszichotikus zavarokban szenvedőktől, hogy a disszociatív zavarral kapcsolatban ép valóságtesztek állnak fenn (4). Míg a skizofréniában szenvedő egyén azt hiheti, hogy valójában a testén kívül van, addig a deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedő személyek tudatában vannak annak, hogy a disszociáció csupán egy hátborzongató érzés (5). Úgy tűnik, hogy a deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedő személyek nincsenek kitéve a pszichotikus zavarok kialakulásának kockázatának (2, 3).

A deperszonalizációs-derealizációs zavar életprevalenciája mind az Egyesült Államokban, mind világszerte körülbelül 2% (4). Az átlagos életkor a betegség kialakulásakor 16 év (8), és a nők és férfiak egyformán érintettek (5). A zavarban szenvedő személyek komorbid pszichiátriai zavarokkal, köztük személyiségzavarokkal is jelentkezhetnek (8). Nem ritka azonban, hogy a deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedő egyénnek skizotípusos vagy skizoid személyiségzavara is legyen (8). Úgy tűnik, hogy a személyiségzavarok nem jelzik előre a tünetek súlyosságát (8).

A deperszonalizációs-derealizációs zavarban több kiváltó tényezőt is feltételeztek, többek között pánikrohamot (3) és rekreációs drogokat (5). A zavar leggyakoribb pszichoaktív drogok kiváltó oka a kannabisz (3, 5). Bár a deperszonalizációs és derealizációs tünetek a pánikroham részeként is jelentkezhetnek (5), a deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedő személyek a pánikroham megszűnését követően továbbra is tapasztalják a tüneteket (3). Egy kognitív modell szerint a szorongásra hajlamos személyeknél félelmek alakulhatnak ki a deperszonalizációs és derealizációs epizódokkal kapcsolatban (pl. félelem attól, hogy “megőrülnek”), ami hozzájárulhat a tünetek pánikrohamot vagy anyagmérgezést követő megjelenéséhez (9).

A kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavart már évek óta leírják az irodalomban (10, 11). A disszociatív zavarnak ezzel a típusával azonban jellemzően nem foglalkoznak a kannabiszhasználat következményeire összpontosító kortárs áttekintések (2). Itt a kannabiszhasználatot követő elhúzódó deperszonalizációs és derealizációs tapasztalatokra vonatkozó adatokat vizsgáljuk, hogy betekintést nyújtsunk a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar klinikai jellemzőibe és kockázati tényezőibe.

Patogenezis

A kannabiszt használó egyének egy része soha nem tapasztal deperszonalizációt vagy derealizációt a kannabiszhasználat során vagy után (5). A deperszonalizáció és a derealizáció azonban továbbra is a kannabisz lehetséges mellékhatásai (12), amelyekkel sok klinikus nincs tisztában (5). Általában a kannabisz okozta deperszonalizáció és derealizáció tünetei időben a mérgezés időszakához kötődnek, körülbelül 30 perccel a kábítószer lenyelése után tetőznek, és a drognak való kitettséget követő 120 percen belül elmúlnak (12, 13). A kannabiszt használó személyek egy alcsoportjában azonban a deperszonalizációs vagy derealizációs tünetek hetekig, hónapokig vagy évekig fennállnak (3, 5), még a szer abbahagyása után is (2, 11). Azok, akiknél a tünetek elhúzódnak, kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedhetnek (2, 10).

A kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar patogenezisét egy kezdeti disszociatív zavar jellemezheti, amelynek súlyossága enyhül, de később epizódokban visszatér, amelyek végül krónikussá válnak (3). Más esetekben a kezdet lehet hirtelenebb, a tünetek a mérgezés során jelentkeznek, és hónapokig vagy évekig tartósan fennállnak (5). Más egyéneknél a tünetek csak órákkal vagy napokkal a kannabiszhasználati epizódot követően jelentkeznek (3).

Rizikótényezők

Úgy tűnik, hogy több tényező is összefügg a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar kockázatával (lásd a keretes írást). A legtöbb érintett egyénnél korábban már előfordult valamilyen szorongásos zavar (6), például pánikbetegség (11) vagy szociális fóbia (2). Ezenkívül a férfiak (6) és a serdülők (2) aránytalanul nagy arányban lehetnek érintettek a kannabisz okozta tünetekben, talán a kannabiszhasználat magasabb aránya miatt ezekben a csoportokban (14) vagy biológiai hajlamosító tényezők miatt (6). A kannabisz használata kifejezett distressz időszakában (11) vagy traumának való kitettséget követően (10) növelheti a kannabisz okozta tünetek kockázatát. További kockázati tényezők lehetnek a rendszeres kannabiszhasználat hirtelen megvonása (15), a súlyos mérgezés (10) és a korábbi kannabisz okozta tünetek (3) vagy korábbi, átmeneti anyag okozta tünetek (11).

A kannabiszhoz naiv vagy az anyaggal korábban kevéssé érintkező egyének nem tűnnek kevésbé hajlamosnak a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar kialakulására. Simeon és munkatársai (16) 89 olyan egyént vizsgáltak, akiknél a kannabiszhasználatot követően elhúzódó deperszonalizációs és derealizációs élmény alakult ki, és akiknek 28%-a közölte, hogy a tünetek megjelenése előtt 100-500 alkalommal használt kannabiszt. A zavar hirtelen megjelenése a kannabiszt rendszeresen használó személyek körében olyan életstresszoroknak tudható be, amelyek növelik a kannabisz iránti érzékenységet és a mentális zavarok kockázatát. Moran (11) olyan személyeket vizsgált, akik rendszeresen használtak kannabiszt, miközben jelentős stresszel járó időszakokat éltek át, például váláskor. Úgy tűnik, hogy az ilyen szorongásos időszakokban történő kannabiszhasználat hozzájárul a tünetek kialakulásához olyan egyéneknél, akik korábban kevéssé vagy egyáltalán nem voltak kitéve ennek (10).

Az akut szorongással való összefüggés

Úgy tűnik, hogy mind a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar (3), mind a droghasználattal nem összefüggő deperszonalizációs-derealizációs zavar (8) esetében szoros kapcsolat áll fenn az akut szorongás és a tünetek kialakulása között. Azok a személyek, akik kannabiszhasználatot követően elhúzódó deperszonalizációs-derealizációs tüneteket tapasztalnak, gyakran számolnak be arról, hogy a mérgezés során pánikrohamot éltek át (16), ami a hipotalamusz-hypophysis-mellékvese tengely megváltozott működésére vezethető vissza (17). A kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar kialakulása azonban nem mindig jár pánikbetegséggel (5), ami arra utal, hogy a kannabisz közvetlen oka lehet a tünetek kialakulásának a szorongásos tünetek közvetítése nélkül (6).

Sierra és Berrios (18) azt javasolta, hogy a szorongás egy bizonyos küszöbértékén túl egy “bal oldali prefrontális mechanizmus” gátolja az amygdala és viszont az anterior cinguláris, ami tompított autonóm arousalhoz és az énről való leválás érzéséhez vezet. Ezzel párhuzamosan a gátlástalan amygdala arousal-rendszerek aktiválhatják a dorsolaterális prefrontális kéreget, ezáltal gátolva az anterior cingulát, ami a deperszonalizációs-derealizációs zavar egyéb tapasztalati jellemzőit eredményezi, beleértve az elme ürességét és a fájdalom iránti közömbösséget (18). Bár a deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedő betegek gyakran csillapított autonóm arousal-t mutatnak (3), a kannabisz okozta átmeneti tünetekre vonatkozó PET-képalkotási adatok nem támasztják alá ezt a modellt (13). Annak tisztázása, hogy a kannabisz hogyan kapcsolódhat a tünetek megjelenéséhez, kihívást jelent, tekintettel a jelenleg rendelkezésre álló különböző kannabisztörzsekre és kémiai vegyületekre (19).

Míg az akut szorongásról ismert, hogy részt vesz a deperszonalizációs-derealizációs zavar tüneteinek megjelenésében, kevesebbet tudunk arról, hogy az ilyen tünetek miért maradhatnak fenn a kannabiszhasználatot követően. A közvetlen farmakológiai hatás helyett a tartós tünetekről azt gondolták, hogy inkább a disszociációs epizóddal kapcsolatos ok-okozati attribúciókkal és félelmekkel függnek össze (20). Egyes betegek tüneteiket agykárosodásnak tulajdonították (11), míg mások elutasították a farmakológiai beavatkozást, mert attól tartottak, hogy az ilyen beavatkozás súlyosbítja a tüneteiket (11). A szorongás és a deperszonalizációs-derealizációs zavar tünetei közötti következetes kapcsolat fényében (3, 5) lehetséges, hogy a tüneti epizódokkal kapcsolatos ilyen hiedelmek vagy félelmek állandósíthatják az egyébként átmeneti, anyag okozta tüneteket (20). Kevésbé valószínű, hogy az elhúzódó tünetek a kábítószer maradványhatásából adódnak, mivel a tetrahidrokannabinol jellemzően néhány héten belül kiürül a szervezetből (2).

Következtetések

A kannabiszhasználatot követő elhúzódó deperszonalizációs vagy derealizációs tapasztalatokra vonatkozó adatokat áttekintettük, hogy betekintést nyújtsunk a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar klinikai jellemzőibe és kockázati tényezőibe. A legtöbb kockázati tényezőt olyan személyek eseteiből származtatták, akik kannabiszhasználatot követően kapták meg a deperszonalizációs-derealizációs zavar végleges diagnózisát (2, 10, 11). Úgy tűnik, hogy a legjelentősebb kockázati tényező a kóros szorongás (3, 5), amely hozzájárulhat mind a tünetek megjelenéséhez (14), mind a szindróma tartós jellegéhez (20). A kannabiszt használó, szorongásra hajlamos fiatal férfiak a kannabisz által kiváltott deperszonalizációs-derealizációs zavar rendkívül magas kockázatának lehetnek kitéve, különösen akkor, ha a kannabiszt kifejezett szorongás mellett használják.

A deperszonalizációs-derealizációs zavart egy olyan keményen beidegződött megküzdési mechanizmusnak tekintik, amelynek révén a valótlanság érzése és az önmagunktól és a környezetünktől való elszakadás segít az akut szorongással való megbirkózásban (3). A kannabiszhasználattal összefüggő deperszonalizációs vagy derealizációs epizódok jellemzően a mérgezés időszakához kötődnek időben (12). A kannabiszt használó, fogékony egyéneknél azonban “külső stresszorok és intrapszichés tényezők hozzájárulhatnak a kannabisz folyamatos használatához, mint védekező mechanizmushoz”, ahogyan azt Syzmanski leírta (10). A szorongás enyhítését célzó és az intrapszichés tényezőket célzó beavatkozások hasznosnak bizonyulhatnak a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar kezelésében (20).

A kannabiszhasználatot követő elhúzódó tünetek egyes esetjelentésekben pszichotikus szindrómákkal társultak (10, 11). Azonban azok a személyek, akik megfelelnek a deperszonalizációs-derealizációs zavar diagnosztikus kritériumainak, ép valóságtesztekkel jelentkeznek, és nem szenvednek pszichotikus zavarban (2, 4). Bár a deperszonalizációs-derealizációs zavar tünetei előfordulhatnak a skizofrénia prodromájában (3), a korai és késői prodromában lévő skizofrénia értékelésére használt validált eszközök nem mutattak ki bizonyítékot a pszichózis kockázatára a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavarban szenvedő betegek körében (2). Figyelemre méltó, hogy áttekintésünkben olyan egyének, akik nem mutatták a prodromális szkizofrénia jeleit, a deperszonalizáció és derealizáció néhány súlyosabb klinikai jellemzőjének megtapasztalásáról számoltak be, beleértve a testüktől és a cselekvőképességtől való fizikai elkülönülés érzését (2). A kannabiszhasználatot követő elhúzódó és súlyos disszociáció tehát nem minden esetben jelzi a kialakuló pszichózist.

A kannabisz okozta pszichózis eseteinek megkülönböztetése a kannabisz okozta deperszonalizációs-derealizációs zavar eseteitől kritikus lehet e szorongató disszociatív zavar megfelelő diagnózisának és kezelésének irányításában.

Főbb pontok/klinikai gyöngyszemek