Biztosítási fedezetre vonatkozó információk a mellimplantátumok eltávolításához

Először is, az egészségbiztosítók (valamint a Medicare és a Medicaid) számára fontos a mellimplantátumok beszerzésének eredeti oka.

Ha az implantátumokat masztektómia után helyezték be, és orvosa úgy véli, hogy az implantátumok eltávolítása “orvosilag szükséges”, akkor az egészségbiztosító törvényesen köteles fedezni a mellimplantátumok eltávolítását az 1998-as női egészségügyi és rákellenes jogokról szóló törvény (WHCRA) értelmében.

Ha a mellimplantátumok beszerzésének eredeti oka az egészséges mellek megnagyobbítása volt, akkor egyes egészségbiztosítók fedezik az Ön eltávolítási műtétjét, ha a szolgáltatásokat “orvosilag szükségesnek” tekintik.

Mi az “orvosilag szükséges” szolgáltatás?

A biztosítótársaságok fedezik azokat a szolgáltatásokat, amelyeket egy betegség vagy betegség kezeléséhez “orvosilag szükségesnek” ítélnek. Bár Ön vagy orvosa úgy gondolhatja, hogy egy szolgáltatás orvosilag szükséges, a biztosítótársaságok nem mindig értenek egyet ezzel.

A legtöbb biztosítótársaság nem fedezi a kozmetikai beavatkozásokat, és egyesek nem fedezik a korábbi kozmetikai beavatkozások szövődményeit. Sok társaság azonban orvosilag szükségesnek tartja a mellimplantátumok eltávolítását a fenti állapotok bármelyikében szenvedő betegek esetében:

  • Megrepedt szilikongél mellimplantátum
  • Súlyos kapszulakontraktúra
  • Nem múló fertőzések
  • Krónikus mellfájdalom
  • Mellimplantátummal összefüggő anaplasztikus nagysejtes limfóma (BIA-ALCL), az immunrendszer rákos megbetegedése)

Sajnos a biztosítótársaságok általában nem fedezik a mellimplantátum eltávolításának költségeit autoimmun vagy kötőszöveti betegségek vagy egyéb szisztémás szövődmények esetén. Ha a fenti pontokban felsorolt betegségek bármelyikében szenved, akkor a biztosítási kérelmében ezekre kell összpontosítania, mert a biztosítótársaságok nagyobb valószínűséggel fedezik ezeket a tüneteket.

Honnan tudom, hogy a biztosítótársaságom fedezni fogja-e az eltávolítás költségeit?

Hogy megtudja, hogy a biztosítótársasága valószínűleg fedezi-e az eltávolítás költségeit, meg kell néznie a konkrét biztosítási kötvény nyelvezetét. Ezt a nyelvet általában egy “Evidence of Coverage” (EOC) nevű dokumentumban találja meg, ezt néha “Benefits Booklet”-nek is nevezik. Ez egy olyan dokumentum (általában körülbelül 100 oldalas), amely részletesen leírja az egészségbiztosítási tervezete által fedezett egészségügyi ellátásokat, beleértve azokat az eljárásokat, amelyeket a biztosítótársasága fedez és amelyeket nem.

Az EOC elektronikus másolatát a biztosítótársasága honlapján található online fiókján keresztül érheti el. Felhívhatja a biztosítási kártyája hátoldalán található tagi szolgáltatási számot is, és kérheti a biztosítási képviselőtől a dokumentum egy példányát.

Mit keressek?

Ha megvan a kötvénye, keresse meg a mellimplantátumok eltávolítására vonatkozó szöveget. Ha nem talál a mellimplantátum eltávolítására vonatkozó szöveget, keressen a kozmetikai műtétek szövődményeire vonatkozó szöveget. Ha nem talál a mellimplantátum eltávolítására vonatkozó kifejezést, nézzen utána annak is, hogy az Ön biztosítótársasága miben határozza meg az “orvosilag szükséges” fogalmát. Azt is fontos ellenőrizni, hogy az Ön biztosítójának szüksége van-e előzetes engedélyezésre bármilyen műtéthez.

Ha elektronikus példányt használ, nem kell a teljes dokumentumot elolvasnia. Könnyen megtalálhatja a kifejezéseket a billentyűzet “Control+F” billentyűkkel. Ez egy “keresőmezőt” biztosít, amely bármelyik beírt szóra rákeres. Csak írja be a “mell” vagy “kozmetikai” vagy “orvosi” szót a keresőmezőbe. Ha a hosszú dokumentumban nem találja meg, amire szüksége van, hívja fel a tagi szolgáltatási vonalat, és kérjen segítséget a megfelelő oldalak megtalálásához.

File for Pre-Authorization

A legtöbb biztosítótársaság megköveteli, hogy a műtét előtt előzetes engedélyt (más néven előzetes jóváhagyást vagy előzetes hitelesítést) kérjen. Ez azt jelenti, hogy a biztosító társaság megvizsgálja az Ön vonatkozó adatait, és megállapítja, hogy a műtét orvosilag szükséges-e. Ezután a biztosítótársaság tájékoztatja Önt arról, hogy valószínűleg fedezi-e a műtétet. Ez az előzetes engedélyezés azonban nem jelent ígéretet arra, hogy a műtétet fedezni fogják.

Az előzetes engedélyezés megszerzésének legegyszerűbb módja, ha a plasztikai sebész aláír és benyújt egy levelet, amelyben felsorolja a tüneteit, és elmagyarázza, hogy a biztosítási kötvénye alapján miért szükséges orvosilag az eltávolítás. (Általában a cikk korábbi pontjain felsorolt egészségügyi problémák közül egy vagy több). A sebészének csatolnia kell minden olyan orvosi dokumentációt is, amely bizonyítja az Ön tüneteit.

A legjobb, ha a plasztikai sebész aláírja ezt a levelet, és elküldi a biztosítási kérelemmel együtt. Ha azonban sebésze nem hajlandó aláírni a levelet, egy másik, az Ön ellátásában részt vevő orvos, például az alapellátó is aláírhatja. Az ilyen levelek sablonjait itt találja. Ha orvosa hajlandó aláírni a levelet, de nem küldi el a biztosítónak, akkor a műtét előtt kell benyújtania a levelet, hogy biztosítsa az előzetes jóváhagyást.

MEGJEGYZÉS: Ha nem kapja meg az előzetes jóváhagyást, amikor az szükséges volt, a biztosító nem köteles fedezni a műtétet, még akkor sem, ha orvosilag szükségesnek tartja az eljárást.

A műtét után: Visszatérítési igény benyújtása

Ha a sebész az Ön biztosítótársaságának hálózatában van, neki kell benyújtania az igényt az Ön nevében. Ha nem, akkor Önnek kell előre kifizetnie a műtétet és benyújtania a visszatérítési igényt a biztosítótársaságához. Még ha olyan sebészhez fordul is, aki nem vállal biztosítást, akkor is be kell nyújtania egy előzetes engedélyezési kérelmet a biztosítótársaságához. Ha nem kért előzetes engedélyt a műtét előtt, akkor is benyújthat egy visszatérítési kérelmet.

A visszatérítési kérelemben be kell nyújtania a műtét előtti és utáni jelentéseket, valamint a sebész levelét, amely szerint a beavatkozás orvosilag szükséges volt.

A mellimplantátummal kapcsolatos információs weboldalunkon többet megtudhat arról, hogy a magánbiztosító fedezze a műtétet, beleértve az elutasítással kapcsolatos fellebbezés módját is.

Mi van, ha Medicare biztosítással rendelkezem?

A Medicare általában fedezi a mellimplantátum (sóoldatos vagy szilikonos) eltávolítását az alábbi feltételek bármelyike esetén:

  • Fájdalmas, eltorzító kapszulakontraktúra
  • Az implantátum megrepedése
  • Fertőzés
  • Az implantátum extrudálása (a bőrön keresztül jön ki)
  • A mellrák diagnózisának zavarása
  • Silikonóma vagy granulóma (szilikonos-töltött csomók a bőr alatt)

Az egészségügyi ellátás az Ön lakóhelye szerinti államtól függően eltérő lehet. Itt ellenőrizheti az Ön államában a mellimplantátumok eltávolítására vonatkozó konkrét Medicare-irányelveket.

A mellimplantátumokról szóló információs weboldalunkon többet megtudhat arról, hogy a Medicare fedezze az explantációs műtétet.

Azzal kapcsolatban, hogy a Medicaid fedezi-e az explantációs műtétet, többet megtudhat itt, a mellimplantátumokról szóló információs weboldalunkon.

Mit kell tudnom a mellimplantátum eltávolító műtétről?

A cikkünket itt találja.

Minden cikket Dr. Diana Zuckerman és más vezető munkatársak véleményeznek és hagynak jóvá.

A Nemzeti Egészségügyi Kutatóközpont egy nonprofit, pártatlan kutatási, oktatási és érdekvédelmi szervezet, amely elemzi és magyarázza a legújabb orvosi kutatásokat, és felszólal a szakpolitikákkal és programokkal kapcsolatban. Nem fogadunk el finanszírozást gyógyszeripari vállalatoktól vagy orvostechnikai eszközök gyártóitól. Itt megtudhatja, hogyan támogathat minket.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.