Először is, az egészségbiztosítók (valamint a Medicare és a Medicaid) számára fontos a mellimplantátumok beszerzésének eredeti oka.
Ha az implantátumokat masztektómia után helyezték be, és orvosa úgy véli, hogy az implantátumok eltávolítása “orvosilag szükséges”, akkor az egészségbiztosító törvényesen köteles fedezni a mellimplantátumok eltávolítását az 1998-as női egészségügyi és rákellenes jogokról szóló törvény (WHCRA) értelmében.
Ha a mellimplantátumok beszerzésének eredeti oka az egészséges mellek megnagyobbítása volt, akkor egyes egészségbiztosítók fedezik az Ön eltávolítási műtétjét, ha a szolgáltatásokat “orvosilag szükségesnek” tekintik.
- Mi az “orvosilag szükséges” szolgáltatás?
- Honnan tudom, hogy a biztosítótársaságom fedezni fogja-e az eltávolítás költségeit?
- Mit keressek?
- File for Pre-Authorization
- A műtét után: Visszatérítési igény benyújtása
- Mi van, ha Medicare biztosítással rendelkezem?
- Mit kell tudnom a mellimplantátum eltávolító műtétről?
Mi az “orvosilag szükséges” szolgáltatás?
A biztosítótársaságok fedezik azokat a szolgáltatásokat, amelyeket egy betegség vagy betegség kezeléséhez “orvosilag szükségesnek” ítélnek. Bár Ön vagy orvosa úgy gondolhatja, hogy egy szolgáltatás orvosilag szükséges, a biztosítótársaságok nem mindig értenek egyet ezzel.
A legtöbb biztosítótársaság nem fedezi a kozmetikai beavatkozásokat, és egyesek nem fedezik a korábbi kozmetikai beavatkozások szövődményeit. Sok társaság azonban orvosilag szükségesnek tartja a mellimplantátumok eltávolítását a fenti állapotok bármelyikében szenvedő betegek esetében:
- Megrepedt szilikongél mellimplantátum
- Súlyos kapszulakontraktúra
- Nem múló fertőzések
- Krónikus mellfájdalom
- Mellimplantátummal összefüggő anaplasztikus nagysejtes limfóma (BIA-ALCL), az immunrendszer rákos megbetegedése)
Sajnos a biztosítótársaságok általában nem fedezik a mellimplantátum eltávolításának költségeit autoimmun vagy kötőszöveti betegségek vagy egyéb szisztémás szövődmények esetén. Ha a fenti pontokban felsorolt betegségek bármelyikében szenved, akkor a biztosítási kérelmében ezekre kell összpontosítania, mert a biztosítótársaságok nagyobb valószínűséggel fedezik ezeket a tüneteket.
Honnan tudom, hogy a biztosítótársaságom fedezni fogja-e az eltávolítás költségeit?
Hogy megtudja, hogy a biztosítótársasága valószínűleg fedezi-e az eltávolítás költségeit, meg kell néznie a konkrét biztosítási kötvény nyelvezetét. Ezt a nyelvet általában egy “Evidence of Coverage” (EOC) nevű dokumentumban találja meg, ezt néha “Benefits Booklet”-nek is nevezik. Ez egy olyan dokumentum (általában körülbelül 100 oldalas), amely részletesen leírja az egészségbiztosítási tervezete által fedezett egészségügyi ellátásokat, beleértve azokat az eljárásokat, amelyeket a biztosítótársasága fedez és amelyeket nem.
Az EOC elektronikus másolatát a biztosítótársasága honlapján található online fiókján keresztül érheti el. Felhívhatja a biztosítási kártyája hátoldalán található tagi szolgáltatási számot is, és kérheti a biztosítási képviselőtől a dokumentum egy példányát.
Mit keressek?
Ha megvan a kötvénye, keresse meg a mellimplantátumok eltávolítására vonatkozó szöveget. Ha nem talál a mellimplantátum eltávolítására vonatkozó szöveget, keressen a kozmetikai műtétek szövődményeire vonatkozó szöveget. Ha nem talál a mellimplantátum eltávolítására vonatkozó kifejezést, nézzen utána annak is, hogy az Ön biztosítótársasága miben határozza meg az “orvosilag szükséges” fogalmát. Azt is fontos ellenőrizni, hogy az Ön biztosítójának szüksége van-e előzetes engedélyezésre bármilyen műtéthez.
Ha elektronikus példányt használ, nem kell a teljes dokumentumot elolvasnia. Könnyen megtalálhatja a kifejezéseket a billentyűzet “Control+F” billentyűkkel. Ez egy “keresőmezőt” biztosít, amely bármelyik beírt szóra rákeres. Csak írja be a “mell” vagy “kozmetikai” vagy “orvosi” szót a keresőmezőbe. Ha a hosszú dokumentumban nem találja meg, amire szüksége van, hívja fel a tagi szolgáltatási vonalat, és kérjen segítséget a megfelelő oldalak megtalálásához.
File for Pre-Authorization
A legtöbb biztosítótársaság megköveteli, hogy a műtét előtt előzetes engedélyt (más néven előzetes jóváhagyást vagy előzetes hitelesítést) kérjen. Ez azt jelenti, hogy a biztosító társaság megvizsgálja az Ön vonatkozó adatait, és megállapítja, hogy a műtét orvosilag szükséges-e. Ezután a biztosítótársaság tájékoztatja Önt arról, hogy valószínűleg fedezi-e a műtétet. Ez az előzetes engedélyezés azonban nem jelent ígéretet arra, hogy a műtétet fedezni fogják.
Az előzetes engedélyezés megszerzésének legegyszerűbb módja, ha a plasztikai sebész aláír és benyújt egy levelet, amelyben felsorolja a tüneteit, és elmagyarázza, hogy a biztosítási kötvénye alapján miért szükséges orvosilag az eltávolítás. (Általában a cikk korábbi pontjain felsorolt egészségügyi problémák közül egy vagy több). A sebészének csatolnia kell minden olyan orvosi dokumentációt is, amely bizonyítja az Ön tüneteit.
A legjobb, ha a plasztikai sebész aláírja ezt a levelet, és elküldi a biztosítási kérelemmel együtt. Ha azonban sebésze nem hajlandó aláírni a levelet, egy másik, az Ön ellátásában részt vevő orvos, például az alapellátó is aláírhatja. Az ilyen levelek sablonjait itt találja. Ha orvosa hajlandó aláírni a levelet, de nem küldi el a biztosítónak, akkor a műtét előtt kell benyújtania a levelet, hogy biztosítsa az előzetes jóváhagyást.
MEGJEGYZÉS: Ha nem kapja meg az előzetes jóváhagyást, amikor az szükséges volt, a biztosító nem köteles fedezni a műtétet, még akkor sem, ha orvosilag szükségesnek tartja az eljárást.
A műtét után: Visszatérítési igény benyújtása
Ha a sebész az Ön biztosítótársaságának hálózatában van, neki kell benyújtania az igényt az Ön nevében. Ha nem, akkor Önnek kell előre kifizetnie a műtétet és benyújtania a visszatérítési igényt a biztosítótársaságához. Még ha olyan sebészhez fordul is, aki nem vállal biztosítást, akkor is be kell nyújtania egy előzetes engedélyezési kérelmet a biztosítótársaságához. Ha nem kért előzetes engedélyt a műtét előtt, akkor is benyújthat egy visszatérítési kérelmet.
A visszatérítési kérelemben be kell nyújtania a műtét előtti és utáni jelentéseket, valamint a sebész levelét, amely szerint a beavatkozás orvosilag szükséges volt.
A mellimplantátummal kapcsolatos információs weboldalunkon többet megtudhat arról, hogy a magánbiztosító fedezze a műtétet, beleértve az elutasítással kapcsolatos fellebbezés módját is.
Mi van, ha Medicare biztosítással rendelkezem?
A Medicare általában fedezi a mellimplantátum (sóoldatos vagy szilikonos) eltávolítását az alábbi feltételek bármelyike esetén:
- Fájdalmas, eltorzító kapszulakontraktúra
- Az implantátum megrepedése
- Fertőzés
- Az implantátum extrudálása (a bőrön keresztül jön ki)
- A mellrák diagnózisának zavarása
- Silikonóma vagy granulóma (szilikonos-töltött csomók a bőr alatt)
Az egészségügyi ellátás az Ön lakóhelye szerinti államtól függően eltérő lehet. Itt ellenőrizheti az Ön államában a mellimplantátumok eltávolítására vonatkozó konkrét Medicare-irányelveket.
A mellimplantátumokról szóló információs weboldalunkon többet megtudhat arról, hogy a Medicare fedezze az explantációs műtétet.
Azzal kapcsolatban, hogy a Medicaid fedezi-e az explantációs műtétet, többet megtudhat itt, a mellimplantátumokról szóló információs weboldalunkon.
Mit kell tudnom a mellimplantátum eltávolító műtétről?
A cikkünket itt találja.
Minden cikket Dr. Diana Zuckerman és más vezető munkatársak véleményeznek és hagynak jóvá.
A Nemzeti Egészségügyi Kutatóközpont egy nonprofit, pártatlan kutatási, oktatási és érdekvédelmi szervezet, amely elemzi és magyarázza a legújabb orvosi kutatásokat, és felszólal a szakpolitikákkal és programokkal kapcsolatban. Nem fogadunk el finanszírozást gyógyszeripari vállalatoktól vagy orvostechnikai eszközök gyártóitól. Itt megtudhatja, hogyan támogathat minket.