A nagy dózisú kemoterápia és az allogén őssejt-transzplantáció mellékhatásainak típusát és súlyosságát befolyásolja a donor és a recipiens közötti HLA-illeszkedés mértéke, a beteg állapota és életkora, az adott nagy dózisú kemoterápiás kezelés és az immunrendszer elnyomásának mértéke. Az allogén transzplantáció biztonságossága sokat javult, mivel a szupportív kezelésben a számos lehetséges mellékhatás kezelése érdekében előrelépés történt. Bár a nagy dózisú kemoterápia és sugárterápia potenciálisan hatással lehet a szervezet bármely normális sejtjére vagy szervére, a leggyakoribb mellékhatások jól le vannak írva, és a következők közé tartoznak:
A nagy dózisú kemoterápia közvetlenül elpusztítja a csontvelő azon képességét, hogy fehérvérsejteket, vörösvérsejteket és vérlemezkéket termeljen. A betegeknél mellékhatásként jelentkezik a fehérvérsejtek (neutropenia), vörösvértestek (anémia) és vérlemezkék (trombocitopénia) alacsony száma. A betegeknek általában vér- és vérlemezkeátömlesztésre van szükségük a vérszegénység és a trombocitopénia kezelésére, amíg az új graft vérsejteket nem termel. A csontvelő-szuppresszió időtartama lerövidíthető optimális számú őssejt és növekedési faktorok infúziójával, amelyek meggyorsítják a vérsejttermelés helyreállítását.
Az alatt a 2-3 hét alatt, amíg az új csontvelő növekszik és fehérvérsejteket termel, a betegek fogékonyak a fertőzésekre, és a bakteriális és gombás fertőzések megelőzésére antibiotikumok adására van szükségük. A neutropénia kezdeti időszakában a bakteriális fertőzések a leggyakoribbak. A perifériás vérből gyűjtött őssejtek általában gyorsabban beolvadnak, mint a csontvelő, és a neutropenia időszakának lerövidítésével csökkenthetik a fertőzés kockázatát. A Neupogen® növekedési faktor szintén növeli a fehérvérsejtek regenerálódásának sebességét, és az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság engedélyezte allogén őssejt-transzplantáció során történő alkalmazására.
A fehérvérsejt-termelésnél is hosszabb ideig tart az immunrendszer regenerálódása, ami miatt hetekig-hónapokig fogékony marad egyes bakteriális, gombás és vírusos fertőzésekre. A betegeknek gyakran antibiotikumokat kell szedniük a fertőzések megelőzésére az allogén őssejt-transzplantációból való kezdeti felépülés után hetekig-hónapokig. A profilaktikus antibiotikum-kezelés megelőzheti a Pneumocystis carinii pneumoniát és néhány bakteriális és gombás fertőzést. A profilaktikus antibiotikumok csökkenthetik a herpes zoster fertőzés előfordulását is, amely gyakran fordul elő nagy dózisú kemoterápia és allogén őssejt-transzplantáció után.
A mukozitisz a száj vagy a gyomor-bélrendszer (GI) nyálkahártyájának gyulladása. Ezt az állapotot általában szájfekélynek is nevezik. A mukozitisz az őssejt-transzplantációt megelőző intenzív terápia egyik leggyakoribb mellékhatása. Az őssejt-transzplantációval kezelt betegek többségénél mucositis alakul ki. Valójában az őssejt-transzplantáción átesett betegek arról panaszkodtak, hogy a mucositis a kezelés legsúlyosabb mellékhatása.
A kemoterápia és a sugárterápia hatékonyan pusztítja el a gyorsan osztódó sejteket, ami egyes rákos megbetegedések jellemzője. Sajnos a szervezet számos normális sejtje is gyorsan osztódik, és a kemoterápia is károsíthatja őket. Az egész emésztőrendszer, beleértve a szájat és a garatot is, gyorsan osztódó sejtekből áll. Emiatt a GI-traktus különösen érzékeny a kemoterápiás és sugárkezelés okozta károsodásra, ami nyálkahártya-gyulladáshoz vezet.
A közelmúltig a szájnyálkahártya-gyulladás kezelésének egyetlen megközelítése a jó szájápolás; szájvizek; krioterápia (jégdarabok szopogatása) a kemoterápiás gyógyszerek okozta károsodás minimalizálására; Salagen®, a nyáláramlást serkentő gyógyszer; és egyéb kísérleti kezelések.
A szájnyálkahártya-gyulladás megelőzésének és kezelésének ígéretes új megközelítése a növekedési faktorok alkalmazása. A növekedési faktorok a szervezet által termelt természetes anyagok, amelyek serkentik a sejtek növekedését. A szervezet számos különböző típusú növekedési faktort termel. A Kepivance™ (palifermin) egy olyan típusú növekedési faktor, amelyet laboratóriumi eljárással állítanak elő, hogy utánozza a szervezetben termelődő természetes vegyületet. A Kepivance™ olyan tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek növekedésre és fejlődésre serkentik a szájüreget és a tápcsatornát bélelő sejteket (az úgynevezett hámsejteket), ami segíthet a nyálkahártya-gyulladás csökkentésében.
A Kepivance™ az első FDA által jóváhagyott gyógyszer a szájüregi nyálkahártya-gyulladás megelőzésére és kezelésére. A klinikai vizsgálatokban a Kepivance™ bizonyította, hogy képes megvédeni a hámsejteket a sugárzás és a kemoterápia károsító hatásaitól autológ őssejt-transzplantáción átesett betegeknél ,,, és további vizsgálatok folynak annak megállapítására, hogy előnyös lehet-e az allogén őssejt-transzplantáción átesett betegek számára.
A nagy dózisú kemoterápia a máj károsodásához vezethet, ami súlyos, akár végzetes is lehet. Ez a szövődmény fokozottan jelentkezik azoknál a betegeknél, akik korábban sok kemoterápiában és/vagy sugárkezelésben részesültek, korábban májkárosodásban vagy májgyulladásban szenvedtek. A máj vénás okklúziós betegsége jellemzően a nagy dózisú kemoterápiás kezelést követő első 2 hétben jelentkezik. A betegek jellemzően hasi teltségérzetet vagy duzzanatot, májérzékenységet és a folyadékvisszatartásból eredő súlygyarapodást tapasztalnak. A veno-occlusiv betegség megelőzésére vagy kezelésére irányuló stratégiák kidolgozása a klinikai vizsgálatok aktív területe.
A nagy dózisú kemoterápia közvetlenül a tüdő sejtjeit károsíthatja. Ez gyakoribb lehet a transzplantációt megelőzően adott bizonyos típusú kemoterápiával és/vagy sugárterápiával kezelt betegeknél. Ez a transzplantációs szövődmény a nagy dózisú kemoterápiát követő néhány naptól a kezelést követő néhány hónapig bármikor jelentkezhet. Gyakran azután jelentkezik, hogy a beteg hazatért a transzplantációs központból, és a helyi onkológus látja el.
A betegek jellemzően száraz, nem produktív köhögést vagy légszomjat tapasztalnak. Mind a betegek, mind az orvosaik gyakran félreértelmezik ezeket a korai tüneteket. Az allogén transzplantációt követően légszomjat vagy új köhögést tapasztaló betegeknek azonnal orvosuk tudomására kell hozniuk ezt, mivel ez súlyos, akár halálos szövődmény is lehet.
A graft-versus-host betegség az allogén őssejt-transzplantáció gyakori szövődménye. Az adományozott csontvelő- vagy vérképző őssejtekben található limfociták graft-versus-host betegségnek nevezett reakciót okoznak. Ebben a reakcióban a donorból származó limfociták megtámadják a recipiens testének sejtjeit, különösen a bőrben, a gyomor-bélrendszerben és a májban. Az akut graft-versus-host betegség gyakori tünetei a bőrkiütés, sárgaság, májbetegség és hasmenés. A graft-versus-host betegség növeli a beteg fertőzésre való fogékonyságát is. A graft-versus-host betegség kialakulhat napokon belül, de akár 3 évvel a transzplantáció után is. Általában a transzplantációt követő 3 hónapon belül kialakuló graft-versus-host betegséget akut graft-versus-host betegségnek, míg a később kialakuló graft-versus-host betegséget krónikus graft-versus-host betegségnek nevezik.
A graft-versus-host betegség megelőzésére vagy enyhítésére a T-limfociták eltávolítását az őssejtgyűjteményből és a csontvelő- vagy vérőssejt-infúzió után alkalmazott immunszuppresszív gyógyszereket, például metotrexátot, ciklosporint, prednizont és más új szereket alkalmaznak. A graft-versus-host betegségnek rákellenes hatása is lehet, mivel a donor limfociták a normál sejtek mellett a rákos sejteket is képesek elpusztítani. Amikor a donor limfociták elpusztítják a rákos sejteket, az orvosok ezt graft-versus-cancer hatásnak nevezik. Folyamatban vannak olyan vizsgálatok, amelyek ezt a “graft-versus-cancer” reakciót próbálják terápiás céllal kontrollálni.
A graft failure akkor következik be, amikor a csontvelő funkció nem tér vissza. Előfordulhat, hogy a graft nem növekszik vagy kilökődik a betegben, ami a vörösvértest-, fehérvérsejt- és vérlemezke-termelés hiányával járó csontvelő-elégtelenséghez vezet. Ez fertőzéshez, vérszegénységhez és vérzéshez vezet. Az elégtelen immunrendszeri szuppresszió a graft kilökődésének fő oka. A transzplantáció előtt kiterjedt csontvelőfibrózisban szenvedő betegeknél, vírusos betegségben vagy egyes gyógyszerek (pl. metotrexát) alkalmazása miatt is előfordulhat graftelégtelenség. Leukémiás betegeknél a graftelégtelenség gyakran a rák kiújulásával jár együtt; a leukémiás sejtek gátolhatják a transzplantált sejtek növekedését. Egyes esetekben a graft kudarcának okai nem ismertek.
Az allogén őssejt-transzplantáció során alkalmazott kemoterápiának és sugárkezelésnek számos hosszú távú vagy késői mellékhatása van. Ezeknek a problémáknak a gyakorisága és súlyossága attól függ, hogy milyen sugár- vagy kemoterápiával kezelték a beteget. Fontos, hogy az Önt ellátó orvosok ismertessék a konkrét hosszú távú mellékhatásokat, amelyek az általuk javasolt konkrét kezelés esetén jelentkezhetnek. Néhány példa a szövődményekre, amelyekkel tisztában kell lennie, a következők:
Katarakták: A szürkehályog a betegek túlnyomó többségénél fordul elő, akik teljes test besugárzást kapnak a kezelési rendjükben. Azoknál a betegeknél, akik teljes test besugárzás nélküli kemoterápiában részesülnek, a szürkehályog sokkal ritkábban fordul elő. A szürkehályog kialakulása jellemzően 18-24 hónappal a kezelést követően kezdődik. Azoknál a betegeknél, akik nagy dózisú szteroidokat kaptak, a szürkehályog gyakoribb és korábban kezdődik. A betegeknek évente javasolt a réslámpás szemvizsgálat és a korai korrekció műlencsével.
Infertilitás: A teljes test besugárzásban részesülő nők túlnyomó többsége steril lesz. Néhány prepubertás és serdülő nőnél azonban helyreáll az ovuláció és a menstruáció. A csak kemoterápiás előkészítő kezelésben részesülő betegeknél a sterilitás előfordulása változóbb és inkább életkorfüggő, azaz minél idősebb a nő a kezelés idején, annál valószínűbb, hogy a kemoterápia anovulációt okoz. Ezek fontos szempontok a hormonpótlás szükségessége miatt. Minden nőnek gyakori nőgyógyászati követésen kell részt vennie.
A teljes test besugárzásban részesülő férfiak túlnyomó többsége steril lesz. A kizárólag kemoterápiás kezelések után a sterilitás sokkal változóbb. A férfiaknak spermaszámlálást kell végeztetni annak megállapítására, hogy vannak-e spermiumok, és idővel meg kell vizsgálni, mivel előfordulhat gyógyulás.
Új rákos megbetegedések: A kemoterápiás és sugárterápiás kezelésről ismert, hogy növeli az új rák kialakulásának kockázatát. Ezeket “másodlagos rákoknak” nevezik, és a nagy dózisú kemoterápia késői szövődményeként léphetnek fel. Úgy tűnik, hogy a nagy dózisú kemoterápiával és allogén őssejt-transzplantációval kezelt betegeknél megnő a másodlagos rák kialakulásának kockázata. Egy közel 20 000, allogén őssejt-transzplantációval kezelt beteget értékelő jelentésben 80 betegnél alakult ki új rák. Ez körülbelül 2,5%-kal nagyobb kockázatot jelent a normális egyénekhez képest
Minél tovább éltek a betegek a nagy dózisú kemoterápiát és az allogén őssejt-transzplantációt követően, annál nagyobb volt a másodlagos rák kialakulásának kockázata. Úgy tűnik, hogy a teljes test besugárzással kezelt betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki új rák, mint a kisebb sugárdózisokkal vagy nagy dózisú kemoterápiával kezelteknél. A nagy dózisú kemoterápiát és az allogén őssejt-transzplantációt egyre gyakrabban alkalmazzák bizonyos rákos megbetegedések kezelésére, mivel javítja a gyógyulási arányt. A betegeknek tisztában kell lenniük a nagy dózisú kemoterápiás kezelést követő másodlagos rák kialakulásának kockázatával, és meg kell beszélniük a nagy dózisú kemoterápia előnyeit és kockázatait az elsődleges rákgyógyító orvosukkal.
1. Bellm LA, Epstein JB, Rose-Ped A, et al. Patient Reports of Complications of Bone Marrow Transplantation. Support Care Cancer. 2000;8:33-39.
2. Spielberger R, Emmanouilides C, Stiff P. Rekombináns humán keratinocita növekedési faktor (rHuKGF) alkalmazása csökkentheti a súlyos orális mucositist hematológiai rosszindulatú daganatos betegeknél (pts), akik autológ perifériás vérprogenitor sejt transzplantáción (auto-PBPCT) vesznek részt sugárkezeléses kondicionálás után – egy fázis 3 vizsgálat eredményei. Proceedings of the 39th meeting of the American Society of Oncology 2003;22: Abstract #3642.
3. Emmanouilides C, Spielberger R, Stiff P, Rong A, et al. Palifermin Treatment of Mucositis in Transplant Patients Reduces Health Resource Use: Fázis 3 eredmények. Proc Am Soc Hem. Blood. 2003;102(11):251a, Abstract #883.
4. Syrjala KL, Hays RD, Kallich JD, Farivar SS, et al. Impact of Oral Mucositis and Its Sequelae on Quality of Life. Proc Am Soc Hem. Blood. 2003;102(11):751a, Abstract #2771.
5. Stiff P, Bensinger W, Emmanouilides C, Gentil T, et al. A mukozitisz Palifermin kezelésével javul a betegek funkciója és klinikailag jelentős csökkenést eredményez a száj- és torokfájdalomban (MTS): Phase 3 Results. Proc Am Soc Hem. Blood 2003;102(11):194a, Absztrakt #676.