Abstract
A patológiás gyásznak jelentős káros hatásai vannak az érintettekre. A DSM-5-ben a komplikált gyász diagnózisa a további vizsgálatok feltételei között szerepel, mint tartós komplex gyászbetegség (Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD). A PCBD könnyen elkerülheti a figyelmet, mivel viszonylag új és fejlődő diagnózisról van szó. Akkor is figyelmen kívül hagyható, ha gyakrabban előforduló pszichiátriai zavarokkal komorbid. Bemutatunk 2 olyan beteget, akiknél a PCBD-t a fekvőbeteg-ellátó osztályon diagnosztizálták, miközben a betegeket komorbid zavarok miatt vették fel. A PCBD nagymértékben hozzájárult mindkét beteg szenvedéséhez és működésének hanyatlásához. Ez a jelentés kiemeli e betegek bemutatását, diagnózisát és kezelését. Elméletünk szerint a 12 hónapnál hosszabb ideje gyászoló egyéneknél a szeparációs distresszre, a veszteséggel szembeni reaktív distresszre és az identitászavarra való odafigyelés fokozza a kezelés specifitását és jobb betegeredményekhez vezet.
1. Bevezetés
A tartósan fennálló komplex gyászbetegség (PCBD) a Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének 5. kiadásában további vizsgálatra váró állapotként szerepel . A javasolt PCBD-kritériumok 16 tünetet tartalmaznak, amelyek három klaszterbe szerveződnek, nevezetesen a szeparációs distressz, a halálra való reaktív distressz és a szociális/identitászavar . A PCBD diagnózisához az szükséges, hogy a személy átélje annak a személynek a halálát, akivel közeli kapcsolatban állt, valamint legalább egy szeparációs distressz tünet és hat további tünet megléte. Ezenkívül ezeknek a tüneteknek funkcionális károsodással kell járniuk, és a haláleset után legalább 12 hónapig (gyermekek esetében 6 hónapig) fenn kell állniuk. Hasonlóképpen, az Egészségügyi Világszervezet javasolta, hogy a betegségek nemzetközi osztályozásának (ICD-11) közelgő 11. kiadását egészítsék ki az elhúzódó gyász zavarával (PGD). A PGD esetében a diagnózishoz szükséges, hogy a gyász után 6 hónappal a két szeparációs distressz tünet közül egy a tízből legalább egy kísérő tünettel kombinálva jelen legyen .
A szakirodalomban három másik kritériumot is használnak a kóros gyász meghatározására. Ezek közé tartozik a Prigerson et al. által kidolgozott Prolonged Grief Disorder, a Shear et al. által kidolgozott Complicated Grief, valamint az ICD-11 kritériumainak béta-tervezete . A Prigerson és munkatársai által meghatározott elhúzódó gyászbetegséghez szükséges a szeparációs distressz és a kilenc további kognitív/érzelmi/viselkedési tünetből öt jelenléte 6 hónappal a gyász után. A Shear et al. által meghatározott komplikált gyász egy szeparációs distressz tünetet és 2 további 1 hónapos időtartamú tünetet igényel, amelyek 6 hónappal a gyász után jelentkeznek. Az ICD-11 kritériumainak béta-tervezete az ICD-11 PGD kritériumainak korai változata. Valamennyi kritérium klinikailag szignifikáns distresszt igényel. Mind az öt kritérium között jelentős átfedés van. Ebben a 2 esetben a DSM-5 PCBD kritériumait használtuk.
A patológiás gyász gyakran a gyászoló egyének mintegy 7-20%-ánál fordul elő . Gyakrabban találkozunk vele a pszichiátriai járóbeteg-ellátásban . Simon a komplikált gyász kezeléséről szóló jelentésében átfogóan osztályozta a PCBD kockázati tényezőit veszteség előtti, veszteséggel kapcsolatos és veszteséggel kapcsolatos tényezőkre (lásd az 1. táblázatot). A PCBD összefüggésbe hozható az életminőség romlásával ; más pszichiátriai társbetegségekkel, beleértve a major depressziós zavar (MDD) , a poszttraumás stressz zavar (PTSD) , a generalizált szorongásos zavar (GAD) és a pánikbetegség ; és krónikus fizikai betegségekkel . Fontos megjegyezni, hogy bár a PCBD társbetegsége lehet más pszichiátriai betegségeknek, de lehet elsődleges rendellenesség is, amely jelentős fizikai és mentális diszfunkciót okozhat, ezért szükséges ennek az állapotnak az azonnali felismerése és megfelelő kezelése.
|
|||||||||||||||
A PCBD mögöttes biológiai rendellenessége egyelőre ismeretlen, de több neurális mechanizmust is feltételeznek. Hasonlóképpen a PCBD kezelése is kialakulóban van. Mind a PCBD neurobiológiáját, mind kezelését a Megbeszélés fejezetben tekintjük át.
Bemutatunk 2 esetet, egy 41 éves spanyolajkú nőt és egy 19 éves afroamerikai férfit, akiket PCBD-vel diagnosztizáltak, amikor egy közösségi oktatókórház akut pszichiátriai fekvőbeteg osztályára felvették őket.
2. Az esetek bemutatása
2.1. Az esetek bemutatása
2.1. Az esetek bemutatása. Az 1. eset
AB, egy 41 éves spanyolajkú nő, egyedülálló, alkalmazott, aki egyedül lakik egy lakásban, a sürgősségi osztályra (ED) a mentők hozták be bizarr viselkedés miatt. A jelentések szerint a beteg egy étteremben tartózkodott barátaival, amikor hirtelen sikoltozni kezdett, szokatlanul beszédes volt, és azt állította, hogy ártani akar magának.
A sürgősségi osztályon történő értékeléskor AB nem volt együttműködő és ingerlékeny. A beszélgetés során végig kontrollálatlanul sírt. Azt állította, hogy az elmúlt héten nem érezte jól magát, és egy bárban ivott a barátaival. Nem emlékezett a kórházi megjelenéséhez vezető körülményekre. Hangulatát “szomorúnak és dühösnek” írta le. Affektusai labilisak voltak. Alkoholszintje 195 mg/dl volt. Az egyéb laboreredmények és az EKG normális határértékeken belül volt. A beteget biztonság és stabilizáció céljából felvették.
A fekvőbeteg-ellátás során AB arról számolt be, hogy rendkívül stresszes volt fia 14 éves korában, négy évvel a jelenlegi megjelenés előtt rákban bekövetkezett halála miatt. Leírta, hogy fia volt a mindene, és úgy gondolta, hogy nélküle az élet értelmetlen. Leírta, hogy a fiú halála után traumatizáltnak érezte magát, és túlérzékennyé vált a rákos vagy rákhoz kapcsolódó témákkal kapcsolatban. Arról is beszámolt, hogy állandó rémálmai voltak arról, hogy a fia megfullad, és képtelen volt megmenteni őt.
A fiú halála óta munkahelyet kellett váltania, és vissza kellett költöznie abba a városba, ahol felnőtt, hogy a családjával kapcsolatban legyen, és támogatást kapjon. A jelenlegi munkahelyén hosszabb szabadságot kapott, “hogy vigyázzon magára”. Kerülte az üzleti lehetőségeket, ha azok a rákkal kapcsolatos területeken dolgozó emberektől származtak. Arról is beszámolt, hogy túlzottan reaktívvá vált, amikor szemtanúja volt kedvezőtlen emberi tapasztalatoknak – például éhínségnek, természeti katasztrófáknak és baleseteknek – akár személyesen, akár a médián keresztül. A szenvedésre adott reakciói idegességből, túlzott sírásból és bizsergő ujjakból álltak.
Két hónappal a felvétele előtt önként jelentkezett egy másik kórház sürgősségi osztályán szomatikus tünetekkel (idegesség és bizsergő ujjak) és alsó nyaki fájdalommal, amely a bal karjába sugárzott. Akkoriban attól tartott, hogy szívrohamot kapott. A kiértékelés után közölték vele, hogy stresszes, és nem volt semmilyen szívbetegsége. Ezt követően jelentkezett háziorvosánál, ahol PTSD-t diagnosztizáltak nála.
A nő 25, illetve 27 éves korától kezdve napi marihuána (napi 3 szál szivarka) és dohány (napi 7 szál cigaretta) használatáról számolt be. Társas ivásról számolt be. A beteg 25 éves barátjától származó járulékos információk szerint a beteg viszonylag normális életet élt a fia haláláig, és a halálesetre adott kérlelhetetlen reakciója miatt az egész család aggódott a betegért. A járulékos információkból kiderült, hogy bár a beteg szociális ivó volt, a bemutatkozást megelőző hónapokban többet kezdett inni, mint megküzdési mechanizmus, és ennek következtében a bemutatkozást megelőző 6 hónapos időszakban háromszor volt eszméletvesztése.
A beteg 16 éves korában 30 napos pszichiátriai kórházi kezelésről számolt be túladagolással elkövetett öngyilkossági kísérlet miatt. Akkoriban MDD-t diagnosztizáltak nála. Az elbocsátás után abbahagyta a gyógyszeres kezelést, és nem követte nyomon az akkori utógondozást.
A beteget a 2. napon elbocsátották a családtagokhoz mirtazapinnal, és terápiára utalták.
2.2. A páciens a családtagoktól kapott mirtazapint. 2. eset
XY, egy 19 éves, egyedülálló afroamerikai férfi, aki nem rendelkezik lakcímmel és munkanélküli (a tágabb családja támogatta), beiratkozott egy szakképzési programba, és besétált a sürgősségi osztályra gyógyszerfeltöltést kérve.
A vizsgálat során a beteg súlyosan depressziósnak, apatikusnak és nihilistának bizonyult. Laboreredményei és EKG-ja normális határértékeken belül volt. Felvették biztonság és stabilizáció céljából.
A fekvőbeteg-kiértékelés során a beteg beszámolt arról, hogy édesanyja 4 évvel a megjelenése előtt, 15 éves korában rákban meghalt. Arról számolt be, hogy édesanyja mellett volt a kórházban, amikor az meghalt. Saját magát hibáztatta édesanyja haláláért, és arról számolt be, hogy bűntudatot, elveszettséget és szomorúságot érzett édesanyja halála miatt: “Bárcsak jobb fiú lettem volna. Bárcsak többet tehettem volna érte.”
Az édesanyja halála óta sóvárog utána, vágyik arra, hogy vele lehessen, és gyakoriak a sírógörcsei. A sírógörcsöket gyakran váltották ki az anyjára való visszaemlékezések, hetente körülbelül hatszor. Ismételt rémálmokról számolt be, amelyekben az anyja hívja őt, de ő nem tud válaszolni. Azt állítja, hogy az ilyen álmokból általában izzadságban ázva ébred. A beteg marihuánát is elkezdett dohányozni, ami arra késztette családja többi tagját, hogy elhagyják őt, ami még inkább kiüresítette a támaszrendszerét.
A beteg alvási nehézségekről számolt be (három órát alszik éjszaka), valamint arról, hogy elvesztette érdeklődését a szaxofon- és trombitajáték és a sportolás iránt. Alacsony energiáról és rossz étvágyról számolt be körülbelül öt hónapon keresztül. Tagadta az öngyilkossági vagy gyilkossági gondolatokat. A páciens túlterhelt volt a tüneteitől, és betegszabadságra kellett helyezni a szakképzési programjából. A képzési programjából származó járulékos információkból kiderült, hogy a beteg “mentális egészsége zavarja a munkáját”. A Beck-féle depressziós leltár pontszáma 19 volt (a 17 és 20 közötti pontszám határesetű klinikai depressziót jelez) , a Hamilton Depresszió Értékelő Skála (HAM-D) pontszáma pedig 21 volt (a 19 és 22 közötti pontszám súlyos depressziót jelez) .
A bemutatkozás előtt hat hónappal MDD-t diagnosztizáltak nála, és egy hónapig öngyilkossági gondolatok miatt kórházban kezelték. Bupropionnal és buspironnal kezelték. Három hónappal a bemutatkozás előtt a betegnél PTSD-t diagnosztizáltak, és sertralinnal és prazosinnal kezelték. A beteg csak részben tartotta be a gyógyszereket.
A beteg 16 napig fekvőbeteg volt. Mirtazapint, szertralint és prazosint kapott. A pszichoterápiát a fekvőbeteg-osztályon kezdték meg, és a beteget elbocsátáskor további terápiára utalták.
Míg a rövid fekvőbeteg-ellátás leginkább az azonnali stabilizációval foglalkozott, mindkét beteg verbal megkönnyebbülést jelentett a betegségükkel kapcsolatos pszichoedukáció.
3. Megbeszélés
A PCBD felismerését és megfelelő kezelését nem lehet eléggé hangsúlyozni. Mindkét betegünknél felismerték az MDD és a PTSD alternatív és komorbid diagnózisát, míg a PCBD-t nem vették észre. Bár a PCBD komorbid lehet más pszichiátriai rendellenességekkel, ismert, hogy a veszteségre adott egyedi válasz a vele járó szenvedéssel . A PCBD és az MDD olyan közös tüneteket mutathat, mint a szomorúság, a sírás, a bűntudat és az öngyilkossági gondolkodás, de a PCBD esetében a hangsúly a veszteségen van . A PTSD szempontjából a traumatikus halálhoz kapcsolódó veszteség mind PTSD-t, mind PCBD-t eredményezhet. Az ilyen helyzetek mind a tolakodó gondolatokkal, mind az elkerüléssel járhatnak. A PTSD-ben az intruzív gondolatok általában a halálhoz vezető eseményről szólnak, míg a PCBD-ben az intruzív gondolatok az elhunyttal való kapcsolatra és a veszteség miatti szorongásra összpontosítanak . Figyelemre méltó, hogy a PCBD-nek van egy traumatikus gyász specifikusa, amely a halál természetével való foglalkozásra vonatkozik . A nyomasztó eseményekre való emlékezés elkerülése mind a PTSD, mind a PCBD esetében előfordulhat. A PTSD-ben a traumatikus élmény belső és külső emlékeinek következetes elkerülése figyelhető meg, míg a PCBD-ben a veszteséggel való foglalkozás és az elhunyt utáni vágyakozás .
A PCBD szignifikánsan összefügg a szerhasználati zavarokkal (SUD) is . Mindkét betegünknél előfordult SUD. Masferrer és munkatársai 4 tényezőt azonosítottak, köztük a kényelmetlenséget, az el nem fogadást, a magányt – elszigeteltséget és az elhunyt jelenlétét, amelyek összefüggésbe hozhatók a kábítószerfüggő gyászoló személyek anyaghasználatával. Megjegyzendő, hogy egy másik, SUD nélküli gyászoló egyénekkel végzett vizsgálatban a nem elfogadást nem találták. Ezért a szerhasználat a gyász valóságának elkerülését célzó intézkedés lehet. Hamden és munkatársai kimutatták, hogy a gyászoló fiatalok a nem gyászoló kontrollcsoportokhoz képest fokozottan ki vannak téve a szerhasználat kockázatának, főként a gyász utáni rossz funkcionális állapotuk miatt. Azoknál a betegeknél, akik jelentős veszteséget élnek át életük korai szakaszában, mint XY beteg, a gondozás korai megszakadása megváltoztathatja a későbbi életbeli stresszorokra adott válaszukat, ezért hajlamosítja őket a szerhasználatra . Az MDD-vel, PTSD-vel és szorongásos rendellenességekkel és SUD-val egyidejűleg előforduló egyéneknek rosszabbak a SUD kezelésének eredményei, és nagyobb a visszaesés valószínűsége . Hasonlóképpen, a gyászhoz kapcsolódó problémák szűrése és kezelése a SUD betegek körében ígéretes eredményeket mutatott .
A PCBD legfontosabb kockázati tényezői a halál és a kapcsolat jellege . Az elsőfokú kapcsolatok, mint a gyermek vagy házastárs elvesztése fokozott kockázatot hordoznak . Hasonlóképpen nagyobb kockázatot jelentenek a szívbetegség vagy stroke, az öngyilkosság, a trauma, a rák, valamint az elhunyttal az élet utolsó hetében az elhunyttal sok időt töltött halálesetek . Mindkét páciensünk elsőfokú rokonát rákban vesztette el, és a szenvedés és a halál időszakában a szeretteikkel voltak. Emellett mindkét beteg arról számolt be, hogy haláluk előtt nagyon szoros kapcsolatot ápoltak szeretteikkel. A betegek premorbid pszichiátriai állapota is nagyon fontos, különösen az affektív zavarok jelenléte . Az AB betegnél tinédzserként korábban MDD-t diagnosztizáltak. A szociális támogatás elérhetősége jelentős veszélyeztető tényezőnek bizonyult ; a mi betegeink esetében azonban úgy tűnt, hogy a szociális támogatás nem jelentett különbséget. AB jelentős szociális támogatással rendelkezett, míg XY beteg nem.
Neurobiológiai szempontból az eredmények a stresszválasz és a neurális jutalmazási/kötődési rendszerek lehetséges hiányosságaira utaltak. O’Connor és munkatársai kimutatták, hogy a vágyakozás a jutalmazási pályák aktiválásával jár, különösen a nucleus accumbens a PCBD-ben szenvedő betegeknél; ez a sóvárgásszerű viselkedés, amely hasonló ahhoz, ami a függőségben előfordul, megakadályozza a normális veszteségválaszt. Felvetették, hogy talán az elkerülési viselkedés a PCBD-ben az örökös vágyakozás által létrehozott jutalomválasz kezelésének egyik módja lehet . Ezenkívül a PCBD betegek a PCBD nélküli gyászoló betegekhez képest csökkent aktivitást mutattak az orbitofrontális kérgekben és a dorzális elülső cingulátum késleltetett rekrutációját mutatták, amikor gyászhoz kapcsolódó ingereknek voltak kitéve . Ez a csökkent aktivitás lehet felelős az érzelemszabályozás lehetséges hiányosságaiért a PCBD-ben szenvedő betegeknél . LeBlanc és munkatársai szerint a PCBD-betegeknél a paraszimpatikus idegrendszer tompított reaktivitása miatt másodlagos érzelmi rugalmatlanság állhat fenn. Végül, a nagyobb gyász súlyosságú egyéneknél kimutatták a proinflammatorikus citokinek (interferon-γ, interleukin-6 és tumor nekrózis faktor-α) magasabb szintjét, ami az immun- és gyulladásos rendszerek szerepére utal .
A mi betegeinknél a PCBD-t a DSM-5 kritériumai alapján diagnosztizálták, amint azt a 2. táblázat mutatja; azonban vannak más intézkedések is, amelyeket a betegek bonyolult gyászának szűrésére használnak. Ezek közé tartozik az Inventory of Complicated Grief, a Brief Screen for Complicated Grief és a Prolonged Grief Disorder skálák . Ezek a skálák önkitöltősek, és a kitöltés utáni pontszámok kiszámítása jelzi, hogy fennáll-e PCBD vagy sem. Alternatívaként Bui és munkatársai kifejlesztettek egy klinikus által alkalmazott strukturált klinikai interjút a PCBD jelenlétének és súlyosságának felmérésére.
|
|||||||||||||||
Kezelés szempontjából a farmakoterápia tekintetében nincsenek az FDA által jóváhagyott gyógyszerek, és általában a szakirodalomban nincs konszenzus a PCBD kezelésében hasznos gyógyszerekről. Szerény eredményeket mutattak ki az eszcitaloprammal , bupropionnal , paroxetinnel és nortriptilinnel történő kezelésben ; mindezek a tanulmányok azonban hangsúlyozták, hogy további vizsgálatokra van szükség, valamint annak lehetőségét, hogy e gyógyszerek hatása a komorbid depresszió kezelésének köszönhető. A PCBD kezelésének fő pillére a pszichoterápia. A komplikált gyászterápia, egy célzott terápia, amely a komplikációk megoldására és a veszteséghez való alkalmazkodás elősegítésére összpontosít, hatékonynak bizonyult .
A CGT a kognitív viselkedésterápia és az interperszonális terápia elemeit tartalmazza . Tartalmaz pszichoedukációt és motivációs interjúkészítést is . A veszteséggel való megbékélésre és a funkciók helyreállítására összpontosít . Egy randomizált klinikai vizsgálatban a CGT hatékonyabb volt a placebónál a PCBD kimenetelének javításában és az öngyilkossági gondolatok csökkentésében . Ugyanebben a vizsgálatban a citalopram nem volt hatásos a placebóval szemben, de a citalopramnak a CGT-hez való hozzáadása csökkentette a depressziós tüneteket . Egy másik vizsgálatban a PCBD kezelésében a CGT nagyobb válaszadási arányt mutatott és gyorsabb volt a válaszadásig eltelt idő, mint az interperszonális pszichoterápia .
4. Következtetés
A PCBD szűrését a korábban említett szűrőeszközök segítségével be kell vonni a gyászoló betegek ellátásába, különösen a jelentős kockázati tényezőkkel, kezelésre rezisztens pszichiátriai zavarokkal és a társbetegségek miatt sürgősségi kezelésre jelentkező betegek esetében. Ezen túlmenően, ha felismerik, a PCBD-t azonnal kezelni kell, hogy csökkentsék a morbiditást ezeknél a betegeknél.
Egyetértés
A betegek hozzájárulása szóban történt.
Érdekütközés
A szerzőknek nincs bejelenteni való érdekellentétük.
A szerzők hozzájárulása
Minden szerző részt vett a dokumentum beszerzésében és egyetért a benyújtott esetismertetéssel.