Az Amerikai Diabétesz Szövetség (ADA) 2020-ra két paradigmaváltó ajánlást tesz az újabb glükózcsökkentő gyógyszerek alkalmazásának kiterjesztésére a 2-es típusú cukorbetegeknél.
A szintén új és figyelemre méltó a Szövetség Diabetes Orvosi ellátási standardjai – 2020 című, a Diabetes Care című szaklapban december 20-án online közzétett kiadványában egy alfejezet az idősebb felnőttek 1-es típusú cukorbetegségének kezeléséről, valamint a gyermekek és serdülők A1c-célértékére vonatkozó új ajánlások.
A 2020-as évre vonatkozóan az ADA most azt tanácsolja a klinikusoknak, hogy fontolják meg a nátrium-glükóz ko-transzporter 2 (SGLT2) gátlók vagy glükagonszerű peptid 1 (GLP-1) receptor agonisták felírását az ateroszklerotikus kardiovaszkuláris betegség, szívelégtelenség vagy krónikus vesebetegség (CKD) szempontjából magas kockázatú betegeknek, a már kialakult betegségben szenvedő betegek mellett, a korábbi ajánlásnak megfelelően.
Az ADA pedig most azt tanácsolja, hogy e gyógyszerek alkalmazásának megfontolása független legyen a beteg kiindulási A1c-értékétől vagy egyénre szabott A1c-célértékétől. Korábban csak akkor javasoltak további farmakológiai szereket, ha az A1c az első vonalbeli metformin és az életmódbeli beavatkozások alkalmazása ellenére a célérték felett volt.
Az új iránymutatás (a 9. pontban) olyan kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálatok elemzéseire épült, amelyekbe a már kialakult betegségben szenvedő és a csak mérsékelten emelkedett A1c-vel rendelkező betegek mellett nagy kockázatú betegeket is bevontak, mint például a GLP-1 agonista dulaglutiddal (Trulicity, Lilly) végzett REWIND vizsgálat, mondta az ADA szakmai gyakorlati bizottságának elnöke Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE a Medscape Medical Newsnak adott interjúban.
“Úgy döntöttünk, az összes bizonyíték áttekintése alapján, hogy azt mondjuk, hogy ha az emberek veszélyeztetettek, fontolóra kell vennünk, hogy ezeket a szereket is használjuk náluk , és nem csak a glükózcsökkentő hatás alapján… Ez egy elég új koncepció” – mondta Neumiller, aki az alelnök és Allen I. White, a Spokane-i Washington Állami Egyetem farmakoterápiás professzora.
“Azt hiszem, ez egy paradigmaváltás lesz…Azt hiszem, óriási szükség lesz az oktatásra ezzel a konkrét ajánlással kapcsolatban, és arra, hogy hogyan kell a gyakorlatban alkalmazni” – tette hozzá.
Az ajánlás bekerült az ADA és a European Association for the Study of Diabetes közös, a 2-es típusú cukorbetegségben a hiperglikémia kezeléséről szóló konszenzusos nyilatkozatának 2020-as felülvizsgálatába is, amely december 19-én jelent meg a Diabetes Care és a Diabetologia című szaklapokban.
Az American College of Cardiology már második éve támogatja a szív- és érrendszeri betegségekről és a kockázatkezelésről szóló részt (10. szakasz).
Újdonság az 1-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatban:
A 2020-as ellátási standardok az idősebb felnőttekről szóló szakaszhoz (12. szakasz) egy új, az 1-es típusú cukorbetegségre vonatkozó alfejezetet csatoltak, tekintettel arra, hogy az 1-es típusú cukorbetegek hosszabb ideig élnek, és a 2-es típusú cukorbetegekétől eltérő egészségügyi szükségleteik vannak.
“Az idősebb felnőttekről szóló szakaszban a vita nagy része az egyszerűsítésről szólt…”.ezért fontos volt hangsúlyozni az 1-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatos néhány figyelmeztetést, amikor inzulint kell kapniuk, hangsúlyozva az ápoló és a család bevonását, valamint azt, hogy legyenek bajnokok a beteg számára, amikor átkerülnek a hosszú távú gondozásba és más intézményekbe, ahol a szolgáltatók esetleg kevésbé ismerik az 1-es típusú cukorbetegség kezelését” – mondta Neumiller.
“Azt hiszem, ez egy nagyon fontos frissítés ebben az évben” – hangsúlyozta.
A gyermekek és serdülők esetében az általános, 7,5%-os általános A1c-célérték 7,0%-ra változott. De ahogy eddig is, a célértéket a beteg és a család igényei és helyzete alapján egyénre szabottan kell felfelé vagy lefelé módosítani.
“Ez most már jobban összhangban van azzal, amit a felnőttek esetében mondunk, az egyénre szabással. Ez a szolgáltatóknak egy kicsit több részletességet ad a célok kiválasztásában… Most azt mondjuk, hogy az általános célérték sok gyermek esetében 7%-nál kevesebb, de bizonyos helyzetekben több vagy kevésbé szigorú” – mondta.”
A technológiára vonatkozó információk és egyéb 2019-es frissítések beépítése
Más új kiegészítés is történt a cukorbetegséggel kapcsolatos technológia használatával kapcsolatban (7. szakasz), a vércukorszint önellenőrzéséről, a folyamatos glükózmonitorozásról (CGM) és az inzulin beadásáról szóló három alfejezetre való átszervezéssel. A 2019-es konszenzusjelentés alapján a tartományon belüli idő és az ambuláns glükózprofilok új ajánlásokkal egészültek ki ezen adatoknak a glikémiás kezelésben való felhasználására vonatkozóan.
“Azt hiszem, ez nagyon hasznos lesz a szolgáltatók számára, különösen most, hogy sokkal több CGM-használatot látunk a 2-es típusú cukorbetegek szélesebb körében” – mondta Neumiller.”
A 2020-as dokumentum tartalmazza a korábbi, 2019 márciusában és augusztusában készült, valós idejű “élő normák” frissítéseit is, valamint az augusztus óta bekövetkezett új fejleményeket, beleértve az első orális GLP-1 agonista, a szemaglutid (Rybelsus, Novo Nordisk) jóváhagyását.
A költségmegfontolások “óriási problémája” az egész dokumentumban
A dokumentumban elszórtan találhatók utalások azokra a pénzügyi megfontolásokra, amelyek akadályokat jelentenek a betegek számára, hogy hozzáférjenek az ajánlott terápiákhoz.
Ezek közé tartoznak a gyógyszerek, különösen az inzulin költségeivel kapcsolatos további információk az ellátás javításáról és a lakosság egészségének előmozdításáról szóló szakaszban (1. szakasz), valamint a nem analóg inzulinok használata (9.2. ábra) a terápia fokozásáról szóló szakaszban.
“Megpróbáltunk további útmutatást és tájékoztatást adni a legjobb gyakorlatokról ezekkel a megfizethetőbb termékekkel kapcsolatban azok számára, akik sajnos nem tudják megfizetni az újabb termékeket. Ez egy hatalmas probléma” – nyilatkozta Neumiller.
Az újabb, mostanában szélesebb körben ajánlott 2-es típusú cukorbetegség elleni szerek magas költségeivel kapcsolatban pedig azt mondta: “A bizonyítékok alapján teszünk ajánlásokat. Természetesen a fizetés mindig része a vitának. De a döntések nagy része az útmutatás alapján születik… Azt hiszem, ez egyike azoknak a jelentős változásoknak, amelyek vitát váltanak ki mind a fizető fél, mind a gyakorlati klinikai alkalmazás oldaláról, és majd meglátjuk, hogyan hajtják végre.”
Összességében Neumiller a 2020-as szabványokról azt mondta: “Remélem, hogy a klinikusok hasznosnak találják majd az új ábrákat és táblázatokat, valamint a CGM-ek és a technológia használatára vonatkozó útmutatást.”
“És határozottan remélem, hogy az alapellátás, valamint az endokrinológia közönsége figyelembe veszi majd az új adatokat és ajánlásokat a glükózcsökkentő terápiákról a szív- és érrendszeri, valamint a vesebetegség kockázatának kitett betegek esetében, és valóban vitát indítanak arról, hogyan lehet alkalmazni ezeket a terápiákat azoknál az embereknél, akik esetleg elérik az A1c célértéket”. Szerintem ez vitaindító lesz, és nagyon kíváncsi vagyok, hogyan alakul.”
Diabetes Care. Megjelent online 2019. december 20. Teljes szöveg
További diabétesz és endokrinológiai hírekért kövessen minket a Twitteren és a Facebookon.