Az akut hasnyálmirigy-gyulladás az utóbbi időben a gasztrointesztinális kutatók figyelmének középpontjában áll, mivel a betegek jó százalékánál életveszélyes állapot diagnosztikai folyamatának finomításán dolgoznak.
Először is, az akut hasnyálmirigy-gyulladás 1992-ben kidolgozott, széles körben használt atlantai osztályozási rendszerét 2013 januárjában frissítették (és a Gut című szaklapban publikálták), hogy tükrözze az ismeretek fejlődését és tisztázza a terminológiával kapcsolatos zavarokat. A felülvizsgált változat szerint a diagnózisnak a következő kritériumok közül legalább kettőnek meg kell felelnie: súlyos, tartós epigasztrikus fájdalom, amely általában a hátba sugárzik; a szérum lipáz- vagy amilázszint legalább háromszorosa a normálérték felső határának; vagy kontrasztanyaggal megerősített komputertomográfián (CECT) vagy mágneses rezonanciás képalkotáson (MRI) nyert bizonyíték.
Ebben az évben 2 fontos irányelv is megjelent az akut hasnyálmirigygyulladásról: Az egyiket az American Journal of Gastroenterology-ban az American College of Gastroenterology (ACG), a másikat a Pancreatology-ban az American Association of Pancreatology és a International Association of Pancreatology. Mindkettő ugyanazokat a kritériumokat ajánlotta, mint a frissített atlantai osztályozás, azzal a kikötéssel, hogy a hasnyálmirigy CECT vagy MRI csak akkor alkalmazható, ha a diagnózis nem egyértelmű, vagy a beteg állapota nem javul a felvételt követő első 48-72 órán belül.
Ezt az új iránymutatást fontos megjegyezniük a kórházi orvosoknak, mivel az Annals of Epidemiology 2007. júliusi számában megjelent tanulmány szerint az akut pancreatitis a gyomor-bélrendszerrel kapcsolatos kórházi felvételek egyik vezető oka, évente több mint 300 000 felvétellel az Egyesült Államokban. Bár az esetek 85%-a enyhe vagy közepesen súlyos, és általában általános támogató kezeléssel vagy bizonyos beavatkozásokkal megszűnik, a fennmaradó 5% nagyon súlyos lehet, ami szervi elégtelenséghez, intenzív osztályon való tartózkodáshoz és akár halálhoz is vezethet.
Diagnózis
Az akut pancreatitis nagyrészt klinikai diagnózis, mivel más állapotok is hasonló tünetekkel járnak, mondta Dr. Patrick A. Rendon, ACP-tag, az albuquerque-i Új-Mexikói Egyetem belgyógyászati tanszékének adjunktusa, aki oktatási anyagokat írt az akut pancreatitisről.
“A hasüregben számos olyan állapot van, amely utánozhatja az akut hasnyálmirigy-gyulladást” – mondta Dr. Rendon. “Lehet gyomor- vagy nyombélfekély, vagy a belek elzáródása. Hasi aorta aneurizma is előfordulhat ezen a területen, és májgyulladás is produkálhat hasonló tüneteket”.
Az utánzások lehetősége miatt a vizsgálatok nagyon hasznosak, de vannak fenntartások, mondta Dr. Santhi Swaroop Vege, FACP, a hasnyálmirigy érdekcsoport igazgatója és a minnesville-i Rochesterben található Mayo Klinika gasztroenterológiai és hepatológiai osztályának orvosprofesszora és tanácsadója.
“Ne feledjük, hogy az amiláz számos hasi fájdalmat okozó állapot esetén emelkedett lehet , és néhány akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél nem biztos, hogy emelkedett az amilázszint” – mondta Dr. Vege, aki társszerzője az ACG-irányelveknek, az IAP/APA-irányelveknek, a hasnyálmirigy-nekrózis kezeléséről szóló nemzetközi konszenzusnak és az atlantai osztályozás felülvizsgálatának. “Vizsgálja meg mind az amilázt, mind a lipázt, de ha választania kell, a lipáz jobb, mert tovább marad emelkedett.”
A régebbi módszerek, amelyekkel az akut hasnyálmirigygyulladás súlyosságát és a beteg esélyét próbálták megjósolni a szövődmények kialakulására, például a Ranson-kritériumok és az APACHE-pontszám (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), háttérbe szorultak a Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) és a Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP) javára, mondta Peter R. McNally, DO, FACP, a Colo állambeli Fort Carsonban található Evans Army Hospital gasztroenterológus főorvosa.
Azért, hogy a legtöbbet hozzák ki ezekből az értékelésekből, a lehető leghamarabb el kell végezni őket, mondta Dr. McNally: “A HAPS-t a felvételt követő 30 percen belül, a BISAP-ot pedig a felvételt követő 24 órán belül kell felmérni. Ezek azért fontosak, mert segíthetnek előre jelezni a magasabb mortalitást, és a betegeket a szövődmények kezelésére felkészült központokba irányítani”.”
A felülvizsgált atlantai osztályozás és a Cleveland Clinic Journal of Medicine című folyóiratban tavaly júniusban megjelent tanulmány is megjegyzi a szisztémás gyulladásos válasz szindróma (SIRS) értékelésének hasznosságát, mert ha a SIRS jelen van és tartósan fennáll, akkor megnő a tartós szervi elégtelenség kockázata egy vagy több szervben.
Az ACG-irányelvek minden akut pancreatitisben szenvedő betegnél transzabdominális ultrahangvizsgálatot javasolnak. “Az ultrahang azért fontos, mert ez a legjobb vizsgálat az epekövek keresésére, amelyek az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai az Egyesült Államokban” – mondta Dr. Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, a brooklyni Maimonides Medical Center gasztroenterológiai osztályának orvosképzési és kutatási igazgatója, a New York-i Állami Egyetem docense és az ACG iránymutatásának társszerzője.
Az ACG irányelvei, valamint az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság (AGA) Intézetének az akut hasnyálmirigy-gyulladásról szóló állásfoglalása, amely a Gastroenterology 2007. májusi számában jelent meg, endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiát (ECRP) kér az epeköves hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő, epekővel is járó betegeknél. Mivel azonban az akut hasnyálmirigy-gyulladás az ERCP szövődménye, az ACG irányelvei a hasnyálmirigy-járat stentelését vagy a beavatkozás utáni rektális NSAID-kúpok alkalmazását javasolják a nagy kockázatú betegeknél.
Kezelés
Mihelyt az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát megerősítették, az idő a legfontosabb, mondta Dr. McNally. “Az első 24 óra a kezelés aranykora a morbiditás minimalizálása és a túlélés maximalizálása érdekében”.
A hasnyálmirigy mikrocirkulációjának fenntartása szempontjából a megfelelő hidratálás a legfontosabb, tette hozzá. “A tanulmányok azt mutatják, hogy megfelelő rehidrálással 5%-kal csökkenthető a halálozás abszolút kockázata” – mondta Dr. McNally. Az ACG irányelvei 250-500 ml Lactated Ringer-oldatot javasolnak óránként, kivéve, ha a betegnek kardiovaszkuláris, vese-, hiperkalcémia vagy egyéb társbetegsége van.
“Legyünk óvatosak az idősekkel” – mondta Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, a tallahassee-i Florida State University College of Medicine belgyógyászati oktatási igazgatója és az ACP Smart Medicine akut hasnyálmirigygyulladásról szóló moduljának szerzője. “Az időseknek rehidrációra van szükségük, de a nagy mennyiségű folyadék túl gyors beöntése ezeket a betegeket pangásos szívelégtelenségbe taszíthatja”.
Dr. Tenner hangsúlyozta, hogy a beteg méretéhez képest megfelelő mennyiségű folyadékra van szükség.
“Ha a beteg 170 centiméter magas és 125 kiló, és óránként 200 köbcentimétert adunk neki, akkor ez működhet, de ha a beteg 180 centiméter magas és 300 kiló, akkor ez nem lesz elég” – mondta Dr. Tenner. “Gyakori probléma, hogy a betegek nem hidratálódnak eleget, és ezért látunk több szövődményt a nagyobb betegeknél”.
Az ACP Smart Medicine modulja és az ACG irányelvei egyaránt megjegyzik a fájdalomcsillapítás és az elektrolitok rendellenességeinek korrigálásának szükségességét.
A hasnyálmirigynek is szünetet kell tartani, mondta Dr. Rendon. “Általában legalább az első 24 órában nem adunk a betegeknek ételt, folyamatos újraértékelés mellett. Amint a fájdalom csökkent a hányinger és a hányás csökkenésével együtt, elkezdhető a szájon át történő táplálás. Ha túl gyorsan esznek újra, az hányást idézhet elő, és gyulladást okozhat, és akkor a súlyosbodik” – jegyezte meg.
Dr. Rendon figyelmeztette a cukorbetegségben és akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket kezelő kórházi orvosokat, hogy figyeljenek oda a tápláltsági állapotra: “Amikor a betegek nem ehetnek, vigyázni kell a vércukorszintjükre és a beadott inzulin mennyiségére. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos stressze diabéteszes ketoacidózist is előidézhet, amit a dehidratáció tovább ronthat”.
A kezelés ezen túlmenően az okhoz igazodik, ami a legtöbb esetben vagy epekő vagy tartós alkoholfogyasztás lesz. Számos tanulmány szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladásos esetek 40-70%-át epekő, 25%-35%-át pedig hosszú távú alkoholfogyasztás okozza.
“Ha az epehólyaggal van a probléma, akkor eltávolítjuk az epehólyagot. Ha a probléma az alkoholtól származik, akkor azt tanácsoljuk, hogy ne igyunk” – mondta Dr. Vege. “Más okokat, például a rendkívül magas trigliceridszintet is kezelni kell”.
Dr. Tenner arra figyelmezteti a kórházi orvosokat, hogy tegyenek különbséget az akut és a krónikus alkoholfogyasztás között. “Ez inkább olyan, mint napi fél üveg vodka 5 vagy 10 éven keresztül. Az alkohol általában nem okoz akut hasnyálmirigy-gyulladást, különben minden hétvégén tele lennének a sürgősségi osztályok egyetemistákkal” – mondta. Hozzátette, hogy a dohányzó alkoholistáknál nagyobb a kockázata az akut hasnyálmirigygyulladás kialakulásának, mint azoknál, akik nem dohányoznak.
Szövődmények
A felülvizsgált atlantai osztályozás az akut hasnyálmirigy-gyulladás 2 fázisát különbözteti meg, a korai és a késői fázist, és az egyes fázisok szövődményei a roham súlyosságától függően különböznek. A korai fázis általában az első hét végére véget ér, és enyhe esetekben SIRS jellemzi.
Szerencsére az akut hasnyálmirigy-gyulladás legtöbb esete enyhe lefolyású, és támogató kezeléssel megszűnik, mondta Dr. Rendon. “Általában az átlagos kórházi tartózkodásunk 3-5 nap”.
Ha azonban a roham közepesen súlyos vagy súlyos, kiterjedtebb szövődmények léphetnek fel, amelyek intenzívebb kezelést és hosszabb tartózkodást igényelnek, beleértve az átmeneti szervi elégtelenséget is. “A betegek körülbelül 20%-ánál extra hasnyálmirigy-fertőzés, bakteriémia, húgyúti fertőzések és tüdőgyulladás lép fel. Ne csak a hasnyálmirigyet tekintsük a láz okának. Keressünk más problémákat is” – mondta Dr. McNally.
A heveny hasnyálmirigy-gyulladás késői fázisát, amely nagyobb valószínűséggel fordul elő a közepesen súlyos vagy súlyos esetekben szenvedő betegeknél, olyan szövődmények jelenléte jellemzi, mint az átmeneti vagy tartós szervi elégtelenség a légző-, vese- vagy szív- és érrendszerben, valamint olyan helyi szövődmények, mint a peripankreatikus folyadékgyülem, steril vagy fertőzött nekrózis és pszeudociszták.
Az olyan szövődményeket, mint a pszeudociszták, az epeúti és gyomorkimeneti elzáródások, valamint a hasnyálmirigy-járatok megszakadása, jellemzően sebészi úton kezelik. Ha a képalkotás hasnyálmirigy-nekrózist mutat, a hangsúlyt a fertőzés elkerülésére kell helyezni, azzal a fenntartással, hogy mind az ACG-irányelvek, mind az AGA Intézet állásfoglalása az antibiotikumok alkalmazását ellenzi steril nekrózis esetén. Fertőzött nekrózisban szenvedő betegek esetében az ACG-irányelvek olyan antibiotikumokat javasolnak, mint a karbapenemek, kinolonok és metronidazol.
Dr. McNally megjegyezte, hogy az akut pancreatitis a betegek akár 20%-ánál kiújul, általában az első 12 hónapban. “Ilyenkor újra meg kell keresni az olyan gyakori dolgokat, mint a kihagyott kövek vagy az alkoholizmus” – mondta. “Futtassa át a differenciáldiagnózisok nagy listáját, amikor a gyakori okokat nem észlelik.”
Terri D’Arrigo szabadúszó író a New York állambeli Holbrookban
.