ACL Surgery – No Longer Kneeded?

Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésünkre annak eldöntéséhez, hogy a betegek ACL-szakadás után sebészeti vagy nem sebészeti kezelésben részesüljenek-e?

A klinikus-olvasók számára egy ilyen konkrét kérdés megválaszolásának legjobb módja a szisztematikus áttekintések és metaanalízisek, ahol a legmagasabb szintű empirikus bizonyítékokat értékelik a beavatkozások hatásáról (Travers et al 2019). A legújabb szakirodalmi áttekintések hasonló eredményeket találtak a nem műtéti és a műtéti csoportokban a fájdalom, a tünetek, a funkció, a sportoláshoz való visszatérés szintje, az életminőség, a későbbi meniszkuszszakadások és műtétek aránya, valamint a radiológiai térdízületi artritisz (OA) előfordulása tekintetében (Smith et al 2014, Delincé és Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Tudjuk, hogy a randomizált kontrollvizsgálatok (RCT-k) az optimális vizsgálati terv a mozgásszervi fájdalom és sérülések bemutatására, amikor a mozgásterápia hatékonyságát vizsgálják a nem életvitelszerűen végzett műtéti eljárásokhoz képest. Ideális esetben a beavatkozások vizsgálatakor placebo műtéti kart is hasznosítani kell, mivel a térd, a váll és a könyök gyakori elektív műtéteiről mostanra bebizonyosodott, hogy nem jobbak a placebónál (Sihvonen et al 2013, Beard et al. 2018, Kroslak and Murrell 2018). Ezt még nem végezték el ACL-sérülés esetén, ezért a klinikusokat arra kérik, hogy legyenek szkeptikusak, gondolkodjanak kritikusan és vizsgálják meg a placebo-kontrollált vizsgálatban még nem vizsgált fakultatív műtétek szükségességét (Zadro et al. 2019).

Szinte felfoghatatlan, hogy a Kay és munkatársai által 2017-ben végzett közelmúltbeli áttekintésből kiderült, hogy 412 ACL-rekonstrukciós randomizált, kontrollált vizsgálatból mindössze 1 hasonlította össze ténylegesen az ACL-rekonstrukciót (ACLR) a strukturált rehabilitációval akut ACL-sérülés esetén, és lényegében az összes többi vizsgálatban különböző ACL-műtéteket és graft-típusokat hasonlítottak össze egymással (Culvenor és Barton 2018). Ez az egyetlen RCT, a Frobell és munkatársai (2013) által végzett híres KANON (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) vizsgálat azt ajánlotta, hogy “eredményeiknek arra kell ösztönözniük a klinikusokat és a fiatal aktív felnőtt betegeket, hogy fontolják meg a rehabilitációt mint elsődleges kezelési lehetőséget az akut ACL-szakadást követően”. Figyelembe véve a nyugati társadalomban a történelem ezen pontjáig tapasztalható kulturális trendeket – ez valóban felszabadító, reményteli és forradalmi gondolkodás!

Miért gondolja, hogy olyan sok gyógytornász és sportoló úgy gondolja, hogy ACL-szakadás után műtétre van szükség?

Ez egy nagyszerű kérdés, amelynek számos aspektusa van, és amely szinte egy saját PhD-kutatási vizsgálat lehetne! Számomra ennek az ideológiának három kritikus mozgatórugója a szalaggal kapcsolatos hiedelmek, a jelenlegi egészségügyi modelljeink és a mainstream média.

Az ACL-szakadással kapcsolatos felfogásunk a “az ACL anatómiai feladata az, hogy X, Y és Z feladatot végezzen, ezért próbáljuk meg ezt sebészi úton megismételni” helyett a “mit mutatnak a legjobban megtervezett tanulmányok, amelyek összehasonlítják a szalag rekonstrukciójának és a rehabilitációnak a kísérletét, illetve a csak fizioterápiát és edzést vállaló két csoportot?” csoportot. Az ínszalag “helyreállítására” irányuló erőfeszítéseink során tehát egy egész világméretű, évente több milliárd dolláros iparág alakult ki, és a legjobb módszertani alapossággal végzett tanulmányok megkérdőjelezik azt, amit korábban hittünk.

Korábban azt feltételeztük, hogy az ACLR megelőzi az OA-t és a további meniszkusz-károsodást, szemben a csak egyénre szabott, fokozatos funkcionális erősítéssel; mostanra rájöttünk, hogy ez egy olyan tévhit, amelyet a magas színvonalú tudomány nem támaszt alá, és most már azt sugallják, hogy az ACLR valójában növelheti az OA kockázatát

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). A tanulmányok mostanra azt is kimutatták, hogy ha hagyják, az ACL gyógyulhat (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012), annak ellenére, hogy korábban azt hitték, ez a vérrögképződés hiánya miatt lehetetlen.

Legalábbis Ausztráliában, ahol nálunk a legmagasabb a rekonstrukciós arány a világon (Zbrojkiewicz, Vertullo és Grayson 2018), minden állami és magán egészségügyi modellünk a korai MRI, a korai sebészi vélemény és a korai műtét felgyorsítására és finanszírozására van beállítva. A fizioterápiát és a testmozgást mint az ACL-szakadások “kezelését és kezelését” jelenleg nem hirdetik, nem finanszírozzák és nem ajánlják rutinszerűen az állami rendszerek vagy a magánbiztosítók, így mind a klinikusok, mind a betegek egyszerűen nincsenek tisztában az általuk esetleg kapott beavatkozásra vonatkozó kutatás minőségével.

A tömegmédiában a pánikkeltés és a pusztítás áthatja a nézetet, amikor egy játékos megsérül a térde a pályán, a kommentátorok gyakran “félnek” a legrosszabbtól. Az érzelmek azt követik, hogy a feltételezés szerint a sportolónak megsérült az ACL-je, műtétre lesz szüksége, és 9-12 hónapot kell kihagynia a sportból – ez egy hamis narratíva, amelyet a leglényegesebb adatok racionális magyarázatával kell helyettesítenünk, és arra kell bátorítanunk a játékosokat (és a lakosságot), hogy sokan képesek az elit szinten működni invazív műtét nélkül is.

Mit javasol a kutatás a legjobb kezelési tervnek egy ACL-szakadás után?

A fizioterápiához és gyakorlatokhoz képest a rekonstrukció további előnyeit kimutató magas színvonalú tanulmányok hiánya miatt a szerzők most azt a “kialakulóban lévő felismerést emelik ki, hogy a sportolókat ACLR műtéttel túlkezelhetik, de a rehabilitáció tekintetében alulkezelhetik” (Grindem, Arundale és Ardern 2018), ezért kulturális váltásra van szükség a korai műtétektől a nem műtéti kezelés felé, a “szükség szerinti” műtétekkel (Zadro és Pappas 2018).

A KANON vizsgálat Filbay és munkatársai (2017) által végzett további elemzése azt mutatta, hogy a korai ACLR-ben részesülő betegek prognosztikailag több területen is rosszabbak voltak a nem műtéti és a késleltetett műtéti karhoz képest, “második traumát” szenvedtek az ízületen belüli struktúrák műtéti fúrása, az elhúzódó ízületi gyulladás és a megváltozott teherbírás miatt (Bowes és munkatársai 2019, Larsson és munkatársai 2017).

Az ACL-sérülést követően minden páciensnek időt kell szánnunk arra, hogy az említett bizonyítékokat egy közös döntéshozatali folyamaton keresztül oktassuk, hangsúlyozva számukra a fokozatos, átfogó, hosszú távú rehabilitáció iránti elkötelezettség és betartás fogalmát, a sportba való visszatérés után is fenntartott prevenciós gyakorlatokkal. Szembe kell szállnunk minden olyan hiedelemmel, hogy az ACLR egy “gyors megoldás” (Zadro és Pappas 2018), hangsúlyozni kell az azonnali rehabilitáció önmagában történő vállalásának számos előnyét, ideális esetben legalább 3-6 hónapig, amit a “világ legjobb gyakorlatának” neveznek (Rooney 2018). A lényeg az, hogy sok aktív beteg számára a nem műtéti kezelés tartós, élethosszig tartó megoldásként folytatódik.

Milyennek kell lennie a rehabilitációs folyamatnak egy nem műtéti kezelésben részesülő személy esetében? Hasonló az ACL-rekonstrukció utáni rehabilitációhoz?

A rehabilitációs folyamat valóban nagyon hasonló, azonban az időkeretek várhatóan határozottan gyorsabbak lesznek, mivel nem kell felépülni a műtétből, és nem kell graftot felügyelni. A stabilitás statikus, nem terheléses tesztjei, mint a pivot-shift vagy a Lachman-teszt, kevésbé relevánsak, mivel ma már jól ismert, hogy ezek és a funkcionális stabilitás között gyenge a korreláció (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

A betegek térdfunkciójának alapfelmérésére olyan kérdőíveket szeretek használni, mint az IKDC és a KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013), a pszichológiai kockázat szűrésére pedig az Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire rövid formáját (Linton et al 2011) vagy a Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) a félelemkerülés jelenlétének elemzésére.

Nagyon fontos, hogy a beteg számára felvázoljuk a program várható szakaszait és a progresszió kritériumait, ideális esetben egy szóbeli és írásos kezelési tervben. A kezelés kezdetben a fájdalom és a folyadékgyülem csökkentésére, valamint a ROM, az izomerő, a funkció és a mozgásminták javítására irányul.

A sportolásba való visszatéréshez szükséges fizioterápia végső fázisában a sportteljesítmény (pl. gyorsulás, mozgékonyság, koordináció, egyensúly, állóképesség és sportspecifikus készségek) és a pszichológiai felkészültség felmérése szerepel (Filbay és Grindem 2019). A sikeres játékba való visszatérést követően időszakonként “emlékeztető” utókezelések ütemezhetők a megelőző gyakorlatok folyamatos betartásának biztosítása érdekében (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Arra is bátorítom a pácienseket, hogy osszák meg sikertörténeteiket barátaikkal, családtagjaikkal, kollégáikkal és közösségi média kapcsolataikkal, hogy az általános lakosság is részesülhessen ezekből a pozitív üzenetekből!

Műtét nélkül is visszatérhet a pólósportokhoz? Vannak jó esettanulmányok élsportolóknál?

Minden bizonnyal. Fontos, hogy az olvasók tudják, hogy az egy biológiailag hihető elméleten alapuló tévhit, hogy ACL-hiányos térddel nem lehet visszatérni a pivotáló/vágó sportokhoz – rengeteg lektorált tanulmány van, amely azt mutatja, hogy az ilyen típusú sportokhoz való visszatérés sok beteg számára elérhető és biztonságos (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Valójában egyetlen olyan tanulmány sincs, csoportos szinten, amely azt mutatná, hogy ACL nélkül nem lehet visszatérni a csavaró sportokhoz. Intenzív erősítéssel, neuromuszkuláris kontrollal, egyensúly- és sportspecifikus edzéssel az Ön mozgásszervi rendszere több mint megfelelő lehet a szalag lazaságának kompenzálására, így a szalag lényegében feleslegessé válik.

A profi sportolókon végzett tanulmányok, amelyek összehasonlítják a csak fizioterápiát a műtét plusz fizioterápia csoporttal, valójában nem mutattak ki semmilyen előnyt a műtéti csoport számára. Egy 90-es évekbeli svédországi prospektív vizsgálat nem mutatott szignifikáns különbséget a sportba való visszatérés és az OA arányában profi labdarúgóknál (Roos et al. 1995), ahogyan Myklebust 2003-as, európai profi kézilabdázókon végzett csoport-összehasonlító vizsgálata sem. Van Yperen és munkatársai (2018) 50 élsportolót hasonlítottak össze, és nem találtak különbséget a csoportok között a meniszectomiák arányában, a radiológiai OA-ban és a funkcionális eredményekben a 20 éves követés során.

A leghíresebb nem operatív esettanulmány egy angol Premier League-játékosnál készült, aki teljes vastagságú szakadást követően 8 hét alatt műtét nélkül visszatért a játékhoz, és hosszú távon problémamentes maradt (Weiler és munkatársai 2015, Weiler 2016). Sokan mások is bajnokok lettek a különböző sportágak elit szintjén, többek között az NBA-ben, az NFL-ben és a Major League Baseballban, bár DeJuan Blair az egyik személyes kedvencem: több szezonon keresztül sikeresen játszott az NBA-ben a San Antonio Spursben anélkül, hogy ACL-t kapott volna bármelyik térdében!

Melyek azok a kulcsfontosságú változók, amelyek segíthetnek megjósolni, hogy valaki valószínűleg “operált” vagy “nem operált” lesz-e a nem műtéti kezelésből?

A zsűri még nem tudja, hogyan lehet megjósolni, hogy valakinek “szüksége van-e” elektív rekonstrukcióra – nem tudjuk, hogy ez a kulturális tendenciák, a tipikus egészségügyi ellátási utak, a klinikus vagy a beteg/szülők/sportklubok hite/félelme/preferenciái, a rehabilitáció iránti elkötelezettség hiánya vagy a térdadás valódi patofiziológiai oka, amely a magas színvonalú, intenzív, strukturált és fokozatos rehabilitáció ellenére is tartós fájdalmat és folyadékgyülemet eredményez.

A hagyományos algoritmusok erősen elfogultak a korai ACLR irányába, az olyan elemeket, mint a merev időkereten túli progresszív, intenzív rehabilitáció, a mozgásminták és a pszichológiai félelemkerülés korábban soha nem vették figyelembe ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Sok “megküzdőnek” minősített beteg még mindig a műtét mellett dönt (Hurd et al 2008), és sok “nem megküzdő”, ha megfelelő időt kap, végül “megküzdővé” válik! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

A KANON vizsgálat alapján a pszichológiai tényezők, mint például a már meglévő preferenciák, hiedelmek és a rehabilitációval és gyakorlatokkal kapcsolatos motiváció hiánya voltak a fő okok, amiért a betegek a rekonstrukció mellett döntöttek (Thorstensson et al 2009), a fizikai teljesítmény, a quadriceps erő és az ugrástesztek a siker kulcstényezői (Ericcson et al 2013) minden csoportban. Az ACLR elmaradása és a kizárólag mozgásterápia választása szintén prognosztikai tényező a kevesebb térdtünet szempontjából az 5 éves követéskor (Filbay és mtsi. 2017).

Hogyan kezeli az ACL-szakadást követő esetleges pszichológiai károsodásokat a nem műtéti utat követők esetében?

Még egyszer, ez egy olyan kiváló kérdés, amely számtalan lehetséges témát érint! Szubjektív vizsgálatunk során legalább felületesen meg kell kérdeznünk a betegek sérüléskezelési lehetőségekkel kapcsolatos meggyőződéseit, elvárásaikat, rövid és hosszú távú céljaikat, társadalmi megfontolásaikat, félelmeiket és motivációikat (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry and Sole 2017). Máshol vannak írásaim, amelyek az ezen elemek körüli specifikus szűrőkérdésekről szólnak (Richardson 2018).

A fizikális vizsgálat során az érintett végtagon keresztül a félelemkerülő mozgásminták megnyilvánulását figyelem: az őrzés, a merevítés, a combfeszítők és a quadricepszek túlzott együttes összehúzódása és a térd aránytalan terhelése (Hartigan et al 2013). Ezt aztán verbális vagy taktilis jelzésekkel és megnyugtatással próbálom korrigálni, hogy megváltoztassam ezeket az aberráns motoros kontroll stratégiákat, ami remélhetőleg növeli a minőséget és a mozgástartományt (ROM) a funkcionális feladatok értékelése során, és csökkenti a fájdalmat.