A sebváladék a gyógyulási folyamat normális részeként keletkezik. A gyulladásos válasz során az érfalak kitágulnak és porózusabbá válnak, lehetővé téve a fehérjében gazdag folyadék szivárgását a sebes területre (White, 2000). Az exsudátum kezelése és a nedves, de nem nedves sebkörnyezet fenntartása állandó kihívást jelent.
Abstract
VOL: 99, ISSUE: 05, PAGE NO: 51
Jacqui Fletcher, RGN, BSc, PGCert, ILT, senior lecturer tissue viability, University of Hertfordshire, Hatfield
Az exsudátumnak számos szerepe van, többek között:
– A sejtek aktivitásához és mozgásához szükséges optimális nedves környezet fenntartása (Winter, 1962);
– A fehérvérsejtek szállítása;
– A betolakodó mikroorganizmusok elleni elsődleges védelem részét képezik;
– Elősegítik más kulcsfontosságú sejtek, például a makrofágok (amelyeknek fontos szerepük van a sérült területről a törmelék eltakarításában) mozgását oda, ahol a legnagyobb szükség van rájuk.
A gyógyulás normális folyamatában a sebgyógyulás során az exsudátum mennyisége fokozatosan csökken, és a folyadék megőrzése fontossá válhat (Thomas, 1997). Krónikus sebek esetén azonban, vagy ha a gyógyulási folyamat megszakad, például ha a seb elfertőződik, az exsudátum szintje megmarad vagy megnövekedhet.
Noha általánosan elfogadott nézet, hogy az exsudátum alapvető szerepet játszik a gyógyulási folyamatban, kevésbé egyértelmű, hogy káros hatásai mikor kezdik felülmúlni az előnyöket. Számos tanulmány vizsgálta az exsudátum tartalmát, és nyilvánvaló, hogy az egyes komponensek összetevői és mennyisége egyénenként és a gyógyulási folyamat különböző időpontjaiban változik (Baker és Leaper, 2000).
Úgy tűnik, hogy az akut sebfolyadék fontos szerepet játszik az alapvető sejtek sebes területre vonzásában. Gazdag mind leukocitákban és proteázokban a törmelékek eltávolítása érdekében, mind pedig növekedési faktorokban a szöveti regeneráció elősegítése és a sejtek vándorlásának megkönnyítése érdekében. Úgy gondolják, hogy antibakteriális tulajdonságokkal is rendelkezik (Kreig és Eming, 1997). Az exsudátum összetétele azonban nem egységes, és még hasonló akut sebek között is eltérő összetevőket találunk (Baker és Leaper, 2000).
A sejttípusok eltérő egyensúlyát találjuk a krónikus sebfolyadékban, ahol úgy tűnik, hogy a lebontó anyagok, például a mátrix metalloproteinázok (MMP-k) és inhibitoraik, a mátrix metalloproteinázok szöveti inhibitorai (TIMP-k) mennyisége között egyensúlyhiány van. Az így kialakuló magas MMP-szint nemcsak aktívan bontja a fehérjéket, hanem gátló hatással van a növekedési faktorok aktivitására is (Trengrove és mtsi., 1999; Yager és Nwomeh, 1999).
Az exsudátum értékelése
Az exsudátum összetevőivel kapcsolatos bizonytalanság mellett nincs egyetértés abban sem, hogy mi a normális mennyiség, és a sebtípusok között jelentős különbségek tapasztalhatók. Ezt a problémát súlyosbítja az exsudátummal kapcsolatos egységes terminológia hiánya, valamint az a tény, hogy sok gyakorló orvos szubjektív leírásokat használ a mennyiségre vonatkozóan.
Falanga (2000) a következő kifejezéseket javasolta: nincs/mimális, mérsékelt mennyiségű és nagyon exsudatív, míg Sibbald és munkatársai (2000) a szűkös, mérsékelt és bőséges kifejezéseket használták leírásként. Bár a gyakorló orvosok úgy gondolhatják, hogy értik ezeket a kifejezéseket, Thomas és munkatársai (1996) kimutatták, hogy még a nagy tapasztalattal rendelkező gyakorló orvosok sem voltak képesek objektíven megbecsülni az exsudátum mennyiségét, vagy megegyezni abban, hogy az kevés, mérsékelt vagy nagy mennyiségű volt-e.
Az objektívebb mértéket Mulder (1994) javasolta, aki szerint a mennyiséget a kötszercsere gyakorisága alapján lehet becsülni, egy 10 cm x 10 cm-es gézt használva mértékegységként. Bár hasonló terminológiát használnak (hiányzik, minimális, mérsékelt és magas), e leírások mindegyikét számszerűsítik (lásd a keretes írást). Ezek a meghatározások annyiban korlátozottak, hogy a dokumentumban leírt mennyiségek egy egyszerű gézkötés nedvszívó képességén alapulnak. Az elv azonban a kötéstípusok szélesebb körére adaptálható, lehetővé téve az exsudátumszintek objektív összehasonlítását ugyanazon a seben belül.
Az exsudátum mennyiségének felülvizsgálatakor ügyelni kell a folyadékszintek más okokból – például a nekrotikus szövetek autolízis/rehidráció általi eltávolítása – vagy a folyadékszintek csökkenése miatt bekövetkező növekedésére, ha az alsó végtagok ödémája kompressziós kötés alkalmazásával csökken. Ez a két egyszerű, de gyakori példa mutatja, hogyan változhat a folyadékszint a sebben és a seb körül anélkül, hogy a valódi exsudátumszintet befolyásolná. Azt is megmutatják, hogy miért lehet nehéz az exsudátum szintjét a gyógyulási állapot változásainak előrejelzésére használni, mivel klinikailag nem lehet különbséget tenni az exsudátum és a súlyos ödémás lábakból szivárgó folyadék között.
A exsudátum színe és állaga
A exsudátum színét és állagát szintén fontosnak tartják, és ha a mennyiséggel párosul, a seb előrehaladásának vagy romlásának mutatójaként lehet használni. Ismét több szerző javasolt leíró elemeket. Mulder (1994) például a serous, sanguineous, serosanguineous és purulens kifejezéseket használta. Sibbald és munkatársai (2000) a serous-serum, sanguineous-blut, purulens-infekció és egy kombinációt javasoltak.
Érdekes megjegyezni, hogy ezek a szerzők mindannyian az állagot tekintik a fertőzés jelenlétének jó jelzőjének. Ugyanakkor egy nagy tanulmány, amely a fertőzés klinikai jeleinek és tüneteinek érvényességét vizsgálta krónikus sebekben (Gardner és mtsi., 2001), megállapította, hogy a gennyes exsudátum önmagában kevésbé jósolja meg a fertőzést, mint más mutatók, például a fokozott fájdalom, az omlós granulációs szövet, a seb szétesése és a bűzös szag.
Exsudátum kezelése
Míg a nedvesség szükséges a gyógyuláshoz, a túl nedves környezet károsíthatja a sebágyat és a környező bőrt is (Cutting és White, 2002). Ez a károsodás lehet maceráció (amit a folyadék bőrön való megrekedése okoz), vagy az exsudátumban található proteolitikus enzimekkel kapcsolatos excoriatio, a gyakorlatban azonban ezek gyakran együtt fordulnak elő. A károsodás a kötéscsere megnövekedett gyakorisága miatt is bekövetkezhet, amikor a ragasztóanyagokat túl gyakran távolítják el, ami epidermális strippelést okoz. A betegek gyakran szoronganak az esetleges szivárgás miatt, és a seb szaga miatt megbélyegzettnek érzik magukat. Ezek a tényezők sok esetben a betegek visszahúzódását vagy elszigetelődését okozzák.
Az első megfontolandó tényező mindannak a csökkentése, ami hozzájárulhat a megnövekedett folyadékszinthez. Például a szívelégtelenség kezelésére szolgáló diuretikumok alkalmazása vagy a végtagok megemelése a függő ödéma csökkentése érdekében segíthet az exsudátum csökkentésében. Miután ezeket a tényezőket kezelték, megfontolható a váladék helyi kezelése kötszerekkel vagy terápiákkal.
Kötszerek
A váladék kezelésére számos kötszer használható, beleértve a nedvszívó termékeket, azokat, amelyek lehetővé teszik a váladék átjutását, azokat, amelyek kölcsönhatásba lépnek a váladékkal, vagy ezek kombinációját.
A váladék kezelésére használt kötszerek többsége valamilyen módon nedvszívó. Képesek lehetnek arra is, hogy némi folyadékot párologtassanak el a kötés hátoldalán keresztül, bár ez általában nagyon kis mennyiségű folyadék. Ahol mindkét folyadékkezelési módszer jelen van, a gyártók utalhatnak a termékük teljes folyadékkezelési kapacitására.
Az abszorbens termékek kialakításuk és folyadékkezelési kapacitásuk tekintetében eltérőek. Az egyszerű abszorbensek, például a gézalapú termékek felszívják a folyadékot, és lehetővé teszik, hogy az a kötszer hátoldalára kerüljön. Más termékek, mint például az alginátok felszívják a folyadékot, és szerkezetük száraz termékből géllé alakul át. Egyes termékek azt állítják, hogy szelektíven felszívják az exsudátum folyékony komponensét, a jótékony hatású sebfehérjéket a sebfelszínen koncentrálva (Achterberg és Meyer-Ingold, 1996). Tekintettel azonban a krónikus sebfolyadékban található potenciálisan káros MMP-k magas szintjére, ezt a lehetőséget alaposan meg kell fontolni.
A kifinomultabb termékek nemcsak a folyadékot veszik fel a kötszerbe, hanem nyomás hatására is megtartják azt, így alkalmasabbak lehetnek a sarok- és fenékkötések alkalmazásakor vagy kompressziós kötés alatti használatra.
Az, hogy egy kötszer mennyi exsudátumot képes megtartani, attól is függ, hogy az anyag hogyan kezeli a folyadékot. Az egyszerű termékek, mint például a géz, a folyadékkal való érintkezés helyén szívják fel a váladékot. Más kötszerek szétterítik a folyadékot a kötszer egészén, ami nagyobb folyadékkezelő kapacitást biztosít.
Az exsudátum átvitelét lehetővé tevő termékek védőréteget biztosítanak a sebbel érintkezve, majd lehetővé teszik az exsudátum szabad elvezetését egy gyűjtőrendszerbe. Ez lehet egy egyszerű és olcsó abszorber, egy drénzsák vagy a kifinomultabb negatív nyomású rendszerek (Thomas, 1997). Az utóbbi kettő lehetővé teszi a folyadékveszteség pontosabb mérését. Ha a folyadékveszteség mennyisége nagy, fontos a veszteség mérése, mivel ez általában indokolja a folyadékpótló terápiát.
Páciens kényelme
A beteg kényelmét fontos figyelembe venni. A nagyon nedvszívó kötszerek és drénzsákok folyadékkal megtelve nehézzé válhatnak, és húzhatják a környező bőrt, és a beteg komfortérzetének fenntartása érdekében szükség lehet a kötszer cseréjére vagy a zsák kiürítésére, mielőtt az teljesen megtelne. Bármilyen gyakori is a kötéscsere, mindig figyelembe kell venni a környező bőr károsodásának lehetőségét, és kulcslyukkötéseket, bőrvédő szereket vagy gátló krémeket kell használni a sebterület kiterjedésének megakadályozására.
Következtetés
A váladékozó sebekkel rendelkező betegek kezelése összetett, és jó értékelést és kritikai gondolkodási készséget igényel. Az exsudátum okával és a lehetséges szövődményekkel is foglalkozni kell. Gondos tervezéssel a legtöbb seb sikeresen kezelhető a széles körben elérhető kötszerekkel, és a beteg kényelmének és méltóságának továbbra is elsődlegesnek kell maradnia az ellátás tervezése során.