REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-jel, Hampton-púp és Palla-jel. Mi a különbség?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School és Yong Loo Lin School of Medicine, Szingapúri Nemzeti Egyetem igazgatója, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Szingapúr
2 Sürgősségi orvostudományi osztály, Singapore General Hospital, Szingapúr
| A benyújtás dátuma | 18-Mar-2018 |
| A döntés dátuma | 05-Apr-2018 |
| A befogadás dátuma | 10-Apr-2018 |
| A webes közzététel időpontja | 23-Jul-2018 |
Levelezési cím: Nincs, összeférhetetlenség: Nincs
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Összefoglaló |
A tüdőembólia (PE), amelynek előfordulása évente 100 000-ből mintegy 60, életveszélyes betegség lehet, ha nem kezelik azonnal. Becslések szerint a PE-betegek mintegy 10%-a meghal az eseményt követő első órán belül. A kezeletlen PE halálozási aránya körülbelül 30%. A PE olyan állapot, amely korai gyanú esetén és korai diagnózis esetén kezelhető. A mellkasi röntgenfelvétel még mindig az első vizsgálat, amelyet a szív- és légzőszervi tünetekkel vagy PE-re utaló tünetekkel jelentkező betegeknél elrendelnek. A CXR más betegségek vagy diagnózisok azonosításában vagy kizárásában is hasznos. Ezért hasznos lehet néhány specifikusabb CXR-jel ismerete és megértése. Javasoljuk, hogy az orvosok ismerjék és használják az olyan CXR-leleteket, mint a Palla-jel, a Westermark-jel és a Hamptons-púp, hogy segítsék a PE diagnózisát és kizárjanak más, vénás trombo-embóliát utánzó állapotokat. Még ha ezek a jelek nem is gyakoriak, jelenlétüknek – még olyan gyanútlan betegnél is, akinél nem áll fenn a PE nagy elővizsgálati valószínűsége – további vizsgálatokra, például D-dimer vizsgálatra, tüdőszcintigráfiára vagy szükség szerint komputertomográfiás tüdőangiográfiára kell késztetnie.
Kulcsszavak: Tüdőembólia, Palla′s jel, Hamptom′s Hump, Westermark jel
A cikk idézése:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-jel, Hampton-púp és Palla-jel. Mi a különbség? J Acute Dis 2018;7:99-102
How to cite this URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-jel, Hampton-púp és Palla-jel. Mi a különbség? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Elérhető: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Bevezetés |  |
A tüdőembólia (PE), amelynek előfordulási gyakorisága évente körülbelül 60/100 000, életveszélyes betegség lehet, ha nem kezelik azonnal. Becslések szerint a PE-betegek mintegy 10%-a meghal az eseményt követő első órán belül. A kezeletlen PE halálozási aránya körülbelül 30%,.
A PE-t a tüdőartériák embóliás elzáródása okozza, amely károsíthatja a tüdő véráramlását, ami ventiláció-perfúzió (V/Q) eltéréshez vezet. Ez az embólia méretétől és krónikusságától függően a cardiorespiratorikus szövődmények spektrumát eredményezheti a hypoxémiától a szívmegállásig. A PE-ben szenvedő betegek tünetei a pleuritikus és nem pleuritikus mellkasi fájdalomtól, légzési zavaroktól, köhögéstől, hemoptízistől, szinkópától az összeesett állapotig terjedhetnek. A tünetek is széles skálán mozognak, és lehetnek tachypnoe, tachycardia, hypoxia, cyanosis, láz és krepitáció a tüdőben,,,,.
Ezt szem előtt tartva, még a jobb diagnosztikai eszközökkel a kezünkben is a PE továbbra is az egyik legnagyobb kihívást jelentő diagnózis a frontvonalban dolgozó orvosok számára. Az embóliák mintegy 90%-a a proximális alsó végtagok és a medence mélyvénás trombózisából származik. Más szempontból a lábakban kialakuló mélyvénás trombózisok mintegy 50%-a a tüdőbe embolizálódik. A vénás tromboembólia kockázati tényezői bármely olyan állapotra visszavezethetők, amelyek a Virchow-triász bármely komponensének rendellenességét eredményezik: ,,,,
- A véráramlás stasisza, például műtét utáni immobilizáció vagy hosszú repülőút során
- (2) Az endothelium változásai, közvetlen falsérülésből vagy egyéb okokból
- Hyperkoagulálható állapotok, amelyek malignus betegségek, orális fogamzásgátlók vagy trombofília esetén fordulhatnak elő.
A vizsgálatokat ezután a PE klinikai valószínűsége alapján végeznék. A Nemzeti Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet irányelvei olyan diagnosztikai algoritmus alkalmazását javasolják, amely a vizsgálat előtti valószínűség kétfokozatú Wells PE-pontszámát és a D-dimer-vizsgálat eredményeit (megfelelő betegeknél) veszi figyelembe a későbbi diagnosztikai vizsgálatok alkalmazásának meghatározásához. A kétszintű Wells-kritériumok alacsony, 4 pont alatti valószínűsége azt jelenti, hogy a plazma D-dimer vizsgálat elvégzése elegendő a PE lehetőségének kizárásához. Ez a teszt magas érzékenységének (akár 94%), de alacsony specificitásának (legfeljebb 45%) köszönhető. Ezért a negatív teszt megbízhatóan kizárja a PE-t,,,,.
A múltban vagy a kevésbé fejlett országokban, ahol nincs könnyű hozzáférés CT-készülékekhez, tüdőszcintigráfiát végeznek a PE diagnózisának felállításához a V/Q eltérések megfigyelésével,,. A felülvizsgált PiOPED-kritériumok 41%-os érzékenységről és 97%-os specificitásról számoltak be. A gyanús betegeknél azonban a szkennelések nagy százaléka valójában a PE közepes valószínűségű kategóriájába esik, ezért további vizsgálatokra van szükség. Jelenleg az ilyen V/Q képalkotás csak PE esetén javallott olyan betegeknél, akiknél a CT-képalkotás ellenjavallt, mint például veseelégtelenség és kontrasztanyag-allergia. A technológia fejlődésével a PE diagnózisának felállítására szolgáló jelenlegi arany standard a komputertomográfiás tüdőangiográfia. A híres PIOPED 2 tanulmány és a British Thoracic Society is azt javasolja, hogy a vizsgálatot minden olyan betegnél, akinél nagy a PE klinikai valószínűsége, első sorban ezt kell alkalmazni. Érzékenysége 83%, specificitása pedig akár 100%-os is lehet. Használható más differenciáldiagnózisok, például az aorta disszekció kizárására is,,,,.
A jó anamnézis és fizikális vizsgálat valóban előkészíti az utat a vizsgálat előtti valószínűség (Wells vagy PERC segítségével) és a további vizsgálatok elvégzéséhez. A PE bizonyos atipikus megjelenési formái azonban alacsony klinikai gyanúval járhatnak, és a vizsgálatokat nem kell elvégezni, de a légszomjjal jelentkező betegnél a mellkas röntgenfelvétele (CXR) általában rutinvizsgálat a sürgősségi osztályokon világszerte az ok megállapítása érdekében. A PE-nek vannak olyan jellegzetes jellemzői, amelyek néha a CXR-felvételen is megtalálhatók, és amelyek segíthetnek a diagnózis felállításában. Bár az ilyen jellemzők hasznosságát folyamatosan vitatják,,,,,,.
Az olyan fontos jellemzők, mint a Hampton-púp, a Palla-jel és a Westermark-jel könnyen összetéveszthetők. Ebben a tanulmányban az a célunk, hogy tisztább képet adjunk az egyes jelekről, és további betekintést nyújtsunk a hasznosságukba, különösen mivel a sürgősségi osztályon a legtöbb (ha nem is minden) dyspnoés betegnél CXR-t készítenek,,,,.
| 2. Az egyes jelekről és azok hasznosságáról. Mellkasröntgenvizsgálat PE gyanúja esetén | |
Az összes sürgősségi osztályon világszerte széles körben alkalmazzák a CXR-t, mint az első vonalbeli vizsgálatot minden kardiopulmonális állapot gyanúja esetén. Könnyen hozzáférhető, és bizonyos állapotok, például akut tüdőödéma, tüdőgyulladás és pneumothorax diagnosztikai módszerként alkalmazzák. A CXR kezdeti rizikóstratifikációs eszközként is szolgál. Ezért kifizetődő, ha valaki jól tudja leolvasni. Egyes intézményekben a radiológus konzultáció 24 órán keresztül áll a klinikusok rendelkezésére, hogy még a legfinomabb jeleket is megbeszélhessék. A szokásos körülmények között a CXR-t hátsó-felső nézetben készítik, de az intenzív osztályon és akutabb körülmények között a szuboptimális PA nézettel készített mobil CXR-ek még nagyobb kihívást jelenthetnek a finom radiológiai jelek felismerésében,,,,,,,.
Sok vita folyt a CXR jellemzőinek megbízhatóságáról PE-ben. Egy 1063 PE-gyanús beteg áttekintése során a bizonyítottan PE-ben szenvedő betegek mindössze 12%-ánál találtak normális mellkasröntgenleletet. A PE-regiszter nemzetközi kooperatív vizsgálata arról számolt be, hogy az akut PE-ben szenvedő 2 452 betegnek csak 24%-ánál volt normális mellkasi röntgenfelvétel. Egy másik, 50 beteg bevonásával végzett vizsgálatban csak 18%-nak volt normális mellkasi röntgenfelvétele. Az ilyen számok alapján becslések szerint az akut PE-ben szenvedő betegek mintegy 80%-ánál volt kóros CXR. A 4 vizsgálatban leggyakrabban észlelt rendellenesség a cardiomegalia volt. Az egyéb gyakran észlelt jelek a tüdőinfitrátumok, az atelektázis, a mellhártyagyulladás, a tüdőtorlódás, az emelkedett hemidiapgramm, a Palla-jel, a Westermark-jel és a Hampton-púp voltak. Bár 38%-ban a cardiomegalia a leggyakoribb lelet, a lehetséges differenciáldiagnózisok hosszú listája miatt, beleértve a szívelégtelenséget, a pericardialis folyadékgyülemet, a hipertrófiás szívbetegséget és a súlyos billentyűelváltozásokat, nem használható a diagnózis felállításához. Az ilyen állapotok világszerte is elterjedtek, és az orvosi kezelés fejlődésével és az ilyen állapotokban szenvedő betegek várható élettartamának növekedésével a jövőben még inkább elterjedtek lesznek. A PE egyéb CXR-leletei szintén nem specifikusak, mivel bizonyos tüdőbetegségek is hasonló jellemzőkkel bírhatnak. Vannak azonban bizonyos jelek, amelyek nagyobb specificitással rendelkeznek, és ezek a Palla-jel, a Westermark-jel és a Hamptons-púp,,,,.
| 3. A Palla-jel, a Westermark-jel és a Hamptons-púp,,,,. Westermark-jel | |
A Westermark-jel egy fokális, fokozott vagy megnövekedett áttetszőségű területre utal az oligáemia miatt, amely a tüdő elsődleges mechanikai obstrukció vagy reflexes vazokonstrikció miatt károsodott érellátása miatt következik be. A jel az embólia helyétől proximálisan elhelyezkedő tüdőartériák tágulása, majd a disztális érrendszer éles és körülhatárolt összeomlása révén alakul ki,,,,,,,.
A Westermark-jel ritka, és a PIOPED vizsgálatban a megerősített tüdőembóliás esetek mindössze 8-14%-ában fordult elő,,,. Ugyanakkor rendkívül specifikus, és jelenléte esetén fel kell vetni a tüdőembólia gyanúját. Risti L tanulmánya megállapította, hogy krónikus hypoxémiás és másodlagos erythrocytosisban szenvedő betegeknél a Westermark-jel jelenléte a radiológiai képalkotáson 2,286-szor nagyobb valószínűséggel jár tüdőembóliával, mint a jel nélküli hasonló betegeknél.
A jel értelmezésének pontossága növelhető a jelenlegi mellkasröntgenfelvétel és a beteg korábbi mellkasröntgenfelvételeinek összehasonlításával. A Westermark-jelet akkor is nehéz láthatóvá tenni, ha a mellkasröntgenfelvételt hanyattfekvő helyzetben végezzük,,,,.
| 4. A Westermark-jelet a mellkasi röntgenfelvételen is nehéz láthatóvá tenni. Palla-jel | |
A Palla-jel a jobb oldali leszálló tüdőartéria akut tüdőembólia következtében kialakuló, a tüdőartéria elzáródásához proximálisan elhelyezkedő megnagyobbodására utal. Ezt a jelet először 1983-ban írta le Palla A., aki szerint a tüdőartéria leszálló artéria jellegzetes “kolbászszerű” megjelenése a megerősített tüdőembóliás betegek 25%-ánál volt megfigyelhető, és nem volt jelen a tüdőembólia nélküli betegeknél.
A Palla-jel megállapítása úgy történik, hogy a jobb oldali leszálló tüdőartéria átmérőjét a felső vénaszögnél, majd distalisan a felső vénaszögtől 10 mm, 20 mm és 30 mm távolságra mérjük. A Palla-jelet akkor állapítják meg, ha a jobb oldali leszálló tüdőartéria átmérője a véna superior szögnél több mint 16 mm,,,,,.
A Palla-jelnek alacsony az érzékenysége és ismeretlen a specificitása. Bár a jel ritka, mégis értékes a tüdőembólia diagnózisának segítésében, ha más jelekkel, mint a Westermark-jel, a Hampton-púp és a Fleischner-jel (tágult tüdőartéria) együtt látható,,,.
A Palla- és Westermark-jel kombinációja utalhat egy lobáris vagy szegmentális tüdőartéria embólia általi elzáródására vagy több kis artéria kiterjedt elzáródására,,,
| 5. Hampton-púp | |
AHampton-púp a mellkasröntgenfelvételen ék alakú homályosodásként látható, amelynek lekerekített, domború csúcsa a hilum felé irányul. A Hampton-púp a tüdőinfarktust követő két napon belül keletkezik, ahol az ezt követő alveoláris nekrózis és az inkomplett infarktusba történő vérzés okozza a homályt. Néhány hónap elteltével a tüdőinfarktus megszűnik, és egy maradék heg marad,,,.
Noha a Hampton-púp magas, 82%-os specificitással rendelkezik, az érzékenysége alacsony, 22%, ami korlátozza hasznosságát a tüdőembólia diagnózisában,,. A jel alacsony érzékenysége a tüdő kettős vérellátásával magyarázható, amely az emberek többségénél jelen van. A tüdő- és a hörgőartériák kollaterális érellátása révén a hörgőartériák tüdőembólia esetén védelmet nyújtanak a tüdőinfarktus ellen,,,,.
A Hampton-púp gyakrabban fordul elő olyan betegeknél, akiknek bizonyos, a kardiopulmonális rendszert érintő társbetegségei vannak, mint a krónikus obstruktív tüdőbetegség, balszívfél-elégtelenség és vénás pulmonális hipertónia,,. A Hampton-púp szintén gyakrabban fordul elő az alsó lebenyekben, és gyakran társul mellhártyagyulladással,,. A Hampton-púpot azonban néha tévesen alveoláris konszolidációval járó tüdőgyulladásként diagnosztizálhatják. Ezért fontosnak kell tartani, hogy a mellkasi röntgenfelvételeken pontosan felismerjük a jelet,,
| 6. Ajánlások | |
APE olyan állapot, amely korai gyanú és diagnózis esetén kezelhető. A mellkasi röntgenfelvétel még mindig az első vizsgálat, amelyet a kardiorespiratorikus tünetekkel vagy PE-re utaló tünetekkel jelentkező betegeknél elrendelnek. A CXR más állapotok vagy diagnózisok azonosításában vagy kizárásában is hasznos. Ezért hasznos lehet néhány specifikusabb CXR-jel ismerete és megértése. Javasoljuk, hogy az orvosok legyenek tisztában az olyan CXR-leletekkel, mint a Palla-jel, a Westermark-jel és a Hamptons-púp, és használják azokat, hogy segítsenek a PE diagnózisában és kizárjanak más olyan állapotokat, amelyek vénás trombózis-embóliát utánozhatnak. Még ha ezek a jelek nem is gyakoriak, jelenlétüknek – még egy olyan gyanútlan betegnél is, akinél nem áll fenn a PE nagy elővizsgálati valószínűsége – további vizsgálatokra, például D-dimer vizsgálatra, tüdőszcintigráfiára vagy szükség szerint komputertomográfiás tüdőangiográfiára kell késztetnie.
Enyilatkozat az összeférhetetlenségről
A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.
|
|
Tapson VF. Akut tüdőembólia. NEJM 2008; 358(10): 1037-1052.
|
|
|
Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Tömeges tüdőembólia. Circulation 2006; 113: 577-582.
|
|
|
Chunilal SD, Eikelboom JW, Attia J. Does this patient have pulmonary embolism? JAMA 2003; 290: 2849-2858.
|
|
|
Fesmire F, Kline J, Wolf S. Critical issues in the evaluation and m anagement of adult patients presenting with suspect pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003; 41: 257-270.
|
|
|
Robinson GV. Tüdőembólia a kórházi gyakorlatban. BMJ 2006; 332: 156-160.
|
|
|
Bosco JIE, Khoo RN, Peh WCG. Clinics in Diagnostic Imaging: Jobb alsó lebeny szegmentális tüdőembólia. SMJ 2014; 5(55): 281-286.
|
|
|
Ching S, Lee KH, Li KM. A syncope halálos oka. Eur J Intern Med 2015; 26(7): e15-e16.
|
|
|
Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg G, Goldhaber SZ, et al. Management of massive and submassive PE, iliofemoral DVT and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123(16): 1788-1830.
|
|
|
Goldhaber SZ, Grodstein F, Stampfer MJ. A tüdőembólia kockázati tényezőinek prospektív vizsgálata nőknél. JAMA 1997; 277(8): 642-645.
|
|
|
Stein PD, Woodard PK, Weg JG, Wakefield TW, Tapson VF, Sostman HD, et al. Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242(1): 15-21.
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Vénás tromboembóliás betegségek: A vénás tromboembóliás betegségek kezelése és a trombofíliavizsgálat szerepe. . Elérhető: nice.org.uk/guidance/cg144 .
|
|
|
UK: National Institute for Health and Care Excellence. Vénás tromboembólia felnőtteknél: Diagnosis and Management. Quality Standard. . Elérhető: nice.org.uk/guidance/qs29 .
|
|
|
Howard LS, Barden S, Condliffe R, Connolly V, Davies C, Donaldson J, et al. British thoracic society guideline for the initial outpatient management of pulmonary embolism. BMJ Open Respir Res 2018; 5(1): e000281.
|
|
|
Sverzellati N, De Filippo M, Quintavalla M, Randi G, Franco F, Cobelli R, et al. Interobserver reliability of the chest radiograph in PE. Clin Appl Thromb Hemost 2014; 20(2): 147-151.
|
|
|
Pistolesi M. Pulmonális CT-angiográfia PE-gyanús betegeknél: esetmegállapítások és szűrési eljárás. Radiology 2010; 256(2): 334-337.
|
|
|
Coche E, Verschuren F, Hainaut P, Goncette L. PE-leletek mellkasi röntgenfelvételen és multislice spirál CT-n. Eur Radiology 2004; 14(7): 1241-1248.
|
|
|
Daftary A, Gregory M, Daftary A, Seibyl JP, Saluja S. Chest radiograph as a triage tool in the imaging based diagnosis of PE. AJR Am J Roentgenol 2005; 185(1): 132-134.
|
|
|
Khan AN, Al-Jahdali H, Al-Ghanam S, Gouda A. Mellkasröntgenfelvételek olvasása kritikus állapotú betegeknél: az intenzív osztályos betegeknél gyakori tüdőbetegségek radiográfiája. Ann Thoracic Med 2009; 4(3): 149-157.
|
|
|
Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, Derosa M. Chest radiographs in acute PE: results from the International Cooperative PE Registry. Chest 2000; 118(1): 33-38.
|
|
|
Zubairi ABS, Husain SJ, Irfan M, Fatima K, Zubairi MA, Islam M. Chest radiograph in acute pulmonary oedema. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007; 19(1): 29-31.
|
|
|
Nazaroglu H, Ozmen CA, Akay HO, Kilinç I, Bilici A. 64-MDCT tüdőangiográfia és CT-venográfia a tromboembóliás betegség diagnosztikájában. Am J Roentgenol 2009; 192(3): 654-661.
|
|
|
Wittram C, Maher MM, Yoo AJ. A tüdőembólia CT-angiográfiája: diagnosztikus kritériumok és a téves diagnózis okai. Radiographics 2004; 24(5): 1219-1238.
|
|
|
Hogg K, Brown G, Dunning J, Wright J, Carley S, Foex B. A tüdőembólia diagnózisa CT-tüdőangiográfiával: szisztematikus áttekintés. Emerg Med J 2006; 23(3): 172-178.
|
|
|
Collins SP, Lindsell CJ, Storrow AB, Abraham WT. A negatív mellkasi röntgenvizsgálati eredmények gyakorisága a sürgősségi osztályon fekvő dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegnél. Ann Emerg Med 2006; 47(1): 13-18.
|
|
|
Worsley DF, Alavi A, Aronchick JM, Chen JT, Greenspan RH, Ravin CE. Mellkasröntgenvizsgálati leletek akut tüdőembóliás betegeknél: a PIOPED vizsgálat megfigyelései. Radiology 1993; 189(1):133-136.
|
|
|
Cardinale L, Volpicelli G, Lamorte A, Martino J. Revisiting signs, strengths and weaknesses of standard chest radiography in patients of acute dyspnoe in the emergency department. J Thorac Dis 2012; 4(4): 398-407.
|
|
|
Bain G. Mennyit tud hozzájárulni a mellkasröntgen a tüdőembólia diagnózisához? Postgrad Med J 2014; 90(1065): 363-364.
|
|
|
Westermark N. On the roentgen diagnosis of puilmonary/lung embolism. Acta radiol 1938; 19: 357-372.
|
|
|
Lee DS, Vo HA, Franco A, Keshavamurthy J, Rotem E. Palla és Westermark jelei. J Thorac Imaging 2017; 32(4): W7.
|
|
|
Palla A, Donnamaria V, Petruzzelli S, Rossi G, Riccetti G, Giuntini C. A jobb oldali leszálló tüdőartéria tágulása tüdőembóliában. Am J Roentgenol 1983; 141(3): 531-537.
|
|
|
Rajendran R, Singh B, Bhat P. Subtle CXR signs of PE: The pala’s and Westermark signs. Post Grad Med 2013; 89: 241-242.
|
|
|
Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ. Képek a kardiovaszkuláris medicinában: Westermark és Palla jelei akut PE-ben. Circulation 2007; 115: e211.
|
|
|
Hsu CW, Su HY. Palla-jel és Hamptom-púp a PE-ben. QJM; Ann Int J of med 2017; 110(1): 49-50.
|
|
|
Brenes-Salazar JA. WEstermark és Palla jelei akut és krónikus PE-ben: még mindig érvényesek a mai CT-korszakban. J Emerg Trauma Shock 2014; 7(1): 57-58.
|
|
|
Patel UB, Ward TJ, Kadoch MA. A PE radiográfiai jellemzője: a Hamptom-púp. Postgrad Med 2014; 90: 420-421.
|
|
|
Risti L, Ranci M, Pejci T. Tüdőembólia krónikus hypoxémiás betegeknél. Med Pregl 2010; 63(7-8): 492-496.
|
|
|
Fleischer FG. A tüdőembólia radiológiai változásainak megfigyelése. J Appl Physiol 1965; 16: 141-147.
|
|
|
Chang CH. A jobb oldali leszálló tüdőartéria röntgen^ mérése 1085 esetben. AJR 1962; 87(1): 929-935.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||