Egy metaanalízis szerint az emlőrákos betegeknél kétszeresére nőtt az endometriumrák kockázata a kiterjesztett és a standard adjuváns tamoxifen-terápia után.
A négy randomizált, kontrollált vizsgálat szisztematikus áttekintése kimutatta, hogy a 10 évig adjuváns tamoxifent kapó betegeknél az endometriumrák abszolút kockázata 3,2% volt, szemben az 5 éves standard terápiában részesülő betegek 1,5%-ával (kumulatív kockázati arány 2,29, 1,60-3.28, P<0,001), jelentette Christina A. Fleming, MBBCh, a dublini St. Vincent’s Hospital Group munkatársa és munkatársai.
A legtöbb tamoxifennel összefüggő méhrák olyan betegeknél fordult elő, akik posztmenopauzában voltak és tüneteket mutattak, de korai stádiumban és alacsony fokban diagnosztizálták, és a halálozási kockázatuk kevesebb mint 1% volt, írták a szerzők a British Journal of Surgery című szaklapban.
“Kevés az egyértelmű bizonyíték arra vonatkozóan, hogy hogyan kellene a legjobban kezelni az endometriumrák kockázatát a kiterjesztett tamoxifen-terápia során” – mondta Fleming a közleményben. “Ez egy olyan kutatási terület, amelyre a kiterjesztett tamoxifen-terápiás rendszerek kiterjesztésével azonnal összpontosítani kell.”
Az adjuváns tamoxifent szedő betegek endometrium-felügyeletéről kevés tanulmány rendelkezik adatokkal, a legutóbbi (2003-as) is része volt ennek az áttekintésnek, és nem talált semmilyen előnyt a rutinszerű endometrium-felügyeletre az 5 évig tamoxifent kapó betegeknél. Az American College of Obstetricians and Gynecologists, valamint az ausztrál és új-zélandi csoport által kiadott irányelvek nem javasolják a rutinszerű felügyeletet a tamoxifent kapó tünetmentes betegeknél.
“Bár a robusztus eredmények ritkasága miatt nehéz egyértelmű, bizonyítékokon alapuló ajánlásokat tenni az endometrium felügyeletére vonatkozóan a kiterjesztett terápia mellett, gyakorlati megközelítés lehet, hogy 5 év tamoxifenszedés után minden beteget endometrium-ultrahanggal szűrjenek” – írták. “Ennek a megközelítésnek az érvényességét prospektíven kell értékelni.”
A mellrák kimenetelét illetően Fleming csoportja a 10 évig tamoxifent kapó betegeknél az emlőrák-specifikus halálozás nem szignifikáns csökkenését figyelte meg, 11,6%-ról 10,1%-ra (RR 0,94, P=0,58). Hasonlóképpen, a helyi kiújulás általános csökkenése 19,1%-ról 17,1%-ra (RR 1,03, P=0,76) és az általános halálozás 1,7%-os csökkenése 10 éves tamoxifennel nem volt szignifikáns (RR 0,93, P=0,14).
Az adatok nem zárják ki a kiterjesztett tamoxifen alkalmazását az arra alkalmasnak ítélt nőknél, mondta Dr. Hatem Soliman, a floridai Tampában található H. Lee Moffitt Rákközpont és Kutatóintézet munkatársa a MedPage Todaynek. Hozzátette, hogy “sok tényezőt kell figyelembe venni az endokrin terápia kiválasztásakor”, beleértve a menopauzális állapotot, az emlőrák kiújulásának kockázatát, a csontok egészségét, más társbetegségeket és az ösztrogénmegvonás tolerálhatóságát.
Soliman, aki nem vett részt a tanulmányban, megjegyezte, hogy az endometriumrák arányának abszolút növekedése nagyon kicsi volt. Emellett túlnyomórészt olyan posztmenopauzában lévő nőknél volt megfigyelhető, akiknek alaphelyzetben endometrium-rendellenességük volt. “Ezen endometriumrákok többsége kezelhető, ha a betegeket megfelelően követik és tanácsokkal látják el” – mutatott rá.
“Általánosságban elmondható, hogy a magasabb kockázatú nőknek, akik a tamoxifen első 5 éve alatt posztmenopauzában vannak vagy váltak, azt kell tanácsolni, hogy próbáljanak meg aromatázgátlóra váltani, ha nincs ellenjavallatuk” – tanácsolta Soliman.”
A MedPage Today kérdésére Dr. Marissa Weiss, a philadelphiai Lankenau Medical Center munkatársa elmondta: “
Weiss, aki nem vett részt a kutatásban, megjegyezte, hogy a metaanalízisben szereplő egyik tanulmányban a kiterjesztett tamoxifen-terápiára randomizált betegek 17%-a nem fejezte be az első 5 évet, míg egy másik tanulmányban 40% nem fejezte be a kiterjesztett tamoxifen-terápiát. Még a standard kezelésre randomizált betegeknél is csökkent azoknak a száma, akik a mellékhatások, például a hüvelyi vérzés miatt folytatták az adjuváns tamoxifen szedését.
A tanulmány megerősíti, hogy a súlyos betegségben szenvedő premenopauzális nők számára még mindig a tamoxifen hosszabb ideig történő szedése jelenti a legnagyobb előnyt, mondta Weiss. Solimanhoz hasonlóan ő is hangsúlyozta, hogy a betegeket egyénileg kell értékelni, és azt mondta, hogy az adjuváns tamoxifen-terápia előnyeit és hátrányait rendszeresen meg kell beszélni.
“Ez nem csak egy beszélgetés” – mondta. “A recept megújításakor mindig megismételjük a tamoxifen-terápiáról szóló beszélgetést, és megkérdezzük a beteget, hogyan halad a kezelés”. Ez az idő az endometriumrák megnövekedett kockázatának újbóli felvetésére is alkalmas, és arra, hogy megkérdezzük a beteget a rendellenes vérzés jeleiről és így tovább, mondta Weiss.”
A metaanalízisbe bevont négy randomizált, kontrollált vizsgálatba 21 361 beteget vontak be 1978 és 2005 között. Közülük 7 652 (35,8%) kapott 10 évig napi 20 mg szájon át szedhető tamoxifent. A követési idő mediánja 7 és 10 év között volt.
Három vizsgálatban az ösztrogénreceptor-pozitív emlőrákban szenvedő betegek 10 éves adjuváns tamoxifen-terápiáját hasonlították össze a placebóval vagy anélkül alkalmazott 5 éves standard terápiával.
Az elsőben, a National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) vizsgálatban az endometrium malignitás RR értéke 6,84 volt. Az ebben a vizsgálatban résztvevők 75%-a azonban posztmenopauzában volt, és a legtöbb endometriumrák I. stádiumú, jó vagy közepes szövettani fokú volt, jegyezték meg a tanulmány szerzői.
A 2012-es ATLAS (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) vizsgálat és a 2013-as aTTom (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) vizsgálat kimutatta, hogy a fiatalabb, nagy kockázatú betegek profitáltak leginkább a tamoxifen-terápia meghosszabbításából.
Az ATLAS vizsgálat kimutatta, hogy a tamoxifen 10 évre történő meghosszabbítása a 15 éves endometriumrák kockázatának kétszeres növekedésével és a halálozás 0,4%-os abszolút növekedésével járt. Ez szinte kizárólag a posztmenopauzában lévő betegeknél volt megfigyelhető. Hasonló megfigyelésekről számoltak be az aTTom (RR 2,28) és az adjuváns tamoxifen 2001-es skót vizsgálatában (RR 3,42).
A felügyeleti vizsgálatok egyike sem hasonlította össze a rutinszerű endometriális felügyelet előnyeit a felügyelet hiányával a tamoxifenben részesülő betegek hasonló vagy illesztett kohorszában. “Ez nagymértékben korlátozza a bevont tanulmányokból levonható következtetéseket” – írták a vizsgálók.
Feljelentések
Fleming és társszerzői arról számoltak be, hogy nem álltak összeférhetetlenségben.
Weiss a Breastcancer.org alapítója.
Primary Source
British Journal of Surgery
Source Reference: Fleming CA, et al “Meta-analysis of the cumulative risk of endometrial malignancy and systematic review of endometrial surveillance in extended tamoxifen therapy” Br J Surg 2018; DOI: 10.1002/bjs.10899.
.