A kismedencei ciszta gyors növekedése a terhesség alatt: A Case Report

Abstract

Egy kétoldali kismedencei cisztás daganattal rendelkező beteget írunk le. A bal oldali a terhesség alatt gyorsan növekedett és egyesült a jobb oldali cisztával, amelynek klinikai lefolyása megnehezítette a diagnózist. Laparotomiás anamnézisű terhes nőt kétoldali kismedencei ciszták gyanúja miatt utaltak be hozzánk. A bal oldali ciszta gyorsan 27 cm átmérőjűre nőtt, és összeolvadt a jobb oldali cisztával, így a harmadik trimeszterben a teljes kismedencei üreget elfoglaló nagy cisztát alkotott. Tekintettel erre a gyors növekedésre, a 37. héten császármetszést és a ciszta eltávolítását végezték el. A reszekált ciszta két komponensből állt: egy nagy, egyszemes, savós folyadékot tartalmazó ciszta és egy többszemes ciszta, amely petefészek mucinosus cystadenomára utalt a jobb petefészekben. Az előbbi falából nagyrészt hiányzott a béléshám, de részben folytonos volt az utóbbi mucinosus hámmal. Immunhisztokémiailag az ösztrogén- és progeszteronreceptorok fokálisan pozitívak voltak a ciszta falában, ami arra utal, hogy a terhességgel összefüggő nemi hormonok hozzájárulhattak a ciszta gyors növekedéséhez. Ezt az állapotot peritoneális inklúziós cisztaként diagnosztizáltuk, amely egy jobb oldali petefészek mucinosus cystadenomával határos. A peritoneális inklúziós cisztát figyelembe kell venni a terhesség alatt gyorsan növekvő kismedencei tömeg differenciáldiagnózisában.

1. Bevezetés

A kismedence nagyméretű cisztás daganatai a terhesség alatt ritkán figyelhetők meg . A terhesség alatti nagyméretű kismedencei cisztás daganatok kezelése kihívást jelent. A gyorsan növekvő ciszták, amelyekről a képek és a szérummarkerek rosszindulatú petefészekdaganatra utalnak, általában arra késztetik a szülész-nőgyógyászokat, hogy a terhesség alatt műtétet hajtsanak végre, míg a kizárólag gyors növekedés miatt haboznak, mivel a terhesség alatti műtét gyakran koraszülést eredményez .

A zárványciszta a zárt hashártyaüregben lévő savós folyadékzárványra utal. Laparotomiáról, endometriózisról és hasi fertőzésről számoltak be, mint e ciszta okairól . A ciszták leggyakrabban 50 évnél fiatalabb betegeknél fordulnak elő (92%; 23/25) . Ezenkívül gonadotropin-felszabadító hormon agonista és orális fogamzásgátlók hatására a méretük csökkenéséről számoltak be , ami arra utal, hogy a nemi hormonok elősegíthetik a folyadékelválasztást, ezáltal megnagyobbítva a befogadó cisztát . Tudomásunk szerint a terhesség alatti inklúziós cisztákról csak néhány jelentés született . Ráadásul korábban nem számoltak be terhesség alatt gyorsan növekvő kismedencei inklúziós cisztáról.

Egy terhesség alatt gyorsan növekvő kismedencei cisztás daganat esetét tapasztaltuk. Feltételezésünk szerint a peritoneális inklúziós ciszta a terhesség alatt a terhességgel összefüggő nemi hormonok hatására gyorsan növekedett.

2. Esetleírás

Egy 24 éves terhes nőt (G2P1) a terhesség 8. hetében kétoldali petefészekciszta gyanúja miatt utaltak be hozzánk. Kétszer esett át nyílt műtéti úton petefészek-cystectomián: bal és jobb oldali petefészek-cystectomián érett cystás teratoma, illetve mucinosus cystadenoma miatt. További kórtörténete vagy családi kórtörténete nem volt. A transzvaginális ultrahang és a mágneses rezonanciás képalkotás (MRI) (1. a) és 1. b) ábra) két kismedencei cisztát mutatott ki. A bal oldali, unilokuláris ciszta 9 cm átmérőjű volt. A jobb oldali multilokuláris ciszta 5 cm átmérőjű volt. Ezt az állapotot kétoldali petefészekcisztaként diagnosztizáltuk.

Noha a tumormarkerek (CA125, CA19-9 és CEA) szérumszintje normális volt egy terhes nő esetében, a ciszta nagy méretére való tekintettel a 14. héten megkíséreltük a ciszta reszekcióját; azonban szondás laparotómiára alakítottuk át. A ciszta, a hátsó méh és a Douglas-zacskó körüli markáns tapadás lehetetlenné tette a cisztarezekciót, mivel a kiterjedt adhesiolízis méhkárosodást és a műtét után méhösszehúzódásokat is okozhat. A bruttó vizsgálatok nem mutattak ki áttétes elváltozást vagy nyirokcsomó-duzzanatot. A hasüregi folyadék citológiája nem mutatott ki rosszindulatú sejteket.

A terhesség 32. hetében az MRI kimutatta, hogy a bal oldali ciszta mérete 27 cm átmérőjűre nőtt (1(c) és 1(d) ábra), bár a nő tünetmentes volt. Amint az 1(c) ábrán látható, a jobb oldali multilocularis ciszta nagyon közel került a bal oldali monocytás cisztához. Ebben a szakaszban úgy tűnt, hogy a bal oldali nagy monocitikus ciszta összeolvad a kisebb jobb oldali multiloculáris cisztával, és egy nagy cisztát alkot, amely az egész kismedencei üreget elfoglalja, amit később laparoszkópos lelet is megerősített.

Ez a nagy ciszta nem mutatott szilárd részeket vagy papilláris növekedést. A tumormarkerek szérumszintje normális maradt. A rosszindulatú petefészekdaganatot nem lehetett kizárni, de kevésbé tartották valószínűnek. Mérlegeltük az érdemeket és a hátrányokat a terhesség alatti tumorrezekció céljából végzett relaparotomia és a néhány hétig tartó kivárás között; az előbbi valószínűleg kiterjedt adhesiolízist igényel, és koraszülést okozhat. Az utóbbi stratégia mellett döntöttünk, mivel a reszekciót a méretnövekedés vagy a rosszindulatúságra utaló képek esetén kell elvégezni. A magzat normálisan, magzati növekedési korlátozás nélkül fejlődött.

A császármetszést és a tumor reszekcióját a 37+4. terhességi héten végeztük, és 3,012 g-os férfi csecsemő született, 8/9 Apgar-pontszámmal 1/5 perc alatt. A csecsemőnek nem volt veleszületett rendellenessége. A császármetszés elvégzése után a nagyméretű ciszta falát megrepedtettük, ügyelve arra, hogy a ciszta tartalma ne kerüljön a hasüregbe. Nagy mennyiségű savós folyadékot szívtunk le. Ez a nagy ciszta egy multicisztás ciszta volt (5 cm), amelyet az első trimeszter óta megfigyelt jobb oldali multicisztás petefészekcisztának tekintettünk. A nagy ciszta fala kifejezett tapadást mutatott a perifériás peritoneális üreghez. A lehető legszélesebb körben reszekáltuk a jobb oldali salpingo-oophorectomiával együtt (2(a) és 2(b) ábra). A bal petefészek makroszkóposan normális volt, így a bal oldali petefészekdaganatra nem volt bizonyíték. A reszekált tumor egy nagy, monilokuláris cisztából állt, savós folyadékkal és mucinosus cystadenomával (3(a) és 3(c) ábra). Az előbbinél a béléshám sok helyen hiányzott (3. ábra (b)), az utóbbinál (jobb oldali petefészek cystadenoma) pedig a ciszta falával folytonosságban helyenként mucinosus hámot találtak. A reszekált mintában nem találtak rosszindulatú sejteket. Az immunhisztokémia az ösztrogén- és progeszteronreceptorok gócosan pozitív festődését mutatta ki a reszekált ciszta falán (3(d) és 3(e) ábra). A szülés után 12 hónappal a bal petefészek normális maradt, és a visszatartó ciszta nem újult ki. A betegtől tájékozott beleegyezést kaptunk a beszámolóhoz.

3. Megbeszélés

Itt kétoldali kismedencei cisztáról számolunk be, amelyben a bal oldali a terhesség alatt gyorsan nőtt, és összeolvadt a jobb oldali cisztás daganattal. A szövettani vizsgálat egy nagy, savós folyadékot tartalmazó cisztát és egy mucinosus cystadenomát mutatott ki, mindkettőben nem voltak rosszindulatú sejtek. A tumor klinikai lefolyásának és szövettani kialakulásának magyarázatára a következő feltételezéseket tettük: eredetileg egy bal oldali serosus ciszta (9 cm) (valószínűleg inklúziós ciszta) és egy jobb oldali petefészek mucinosus cystadenoma (5 cm) volt. Az előbbi inklúziós ciszta összeolvadt az utóbbival (mucinosus cystadenoma), így alakult ki ez az egyedi összetett tumor.

Az inklúziós ciszták a következőképpen alakulhatnak ki: egy zárt üreg alakul ki hasi vagy kismedencei műtét vagy annak gyulladása után, folyadék választódik ki a petefészek felszínéről vagy a ciszta falából, és a folyadéktermelés fokozódik, meghaladva annak felszívódását, ami egy nagy folyadéktartalmú cisztához vezet . Jelen esetben a korábbi két műtét által kialakított térben kialakulhatott egy befogadó ciszta. Ez a ciszta, amely az első trimeszterben 9 cm átmérőjű volt, a terhesség előrehaladtával egyre nagyobb lett, ami valószínűleg a terhesség alatt megnövekedett nemi hormonok kiválasztásával függ össze. Ennek az inklúziós cisztának a fala pozitív volt ösztrogén- és progeszteronreceptorokra, és így a folyadéktermelés is fokozódhatott. A ciszta progressziója során a már meglévő jobb oldali petefészek mucinosus cystadenomát is érinthette. Így egy nagyméretű serosus cisztából (inklúziós ciszta) és egy mucinosus cystadenomából (jobb oldali petefészek) álló összetett tumor alakult ki (4. ábra). A zárványcisztában fejlődő petefészek felszíni hámja folyadékot is szekretálhatott a zárványciszta zárt üregébe. Ez a progresszió magyarázhatja a jelenlegi klinikai lefolyást.

Egy ellentmondás ezzel a javasolt forgatókönyvvel kapcsolatban az lehet, hogy nem tudtunk tipikus mezotélsejteket kimutatni a cisztaüregben. A cisztaüreg részben mucintermelő sejtekkel volt borítva. Ez abból adódhatott, hogy a mucintermelő sejtek a két massza összeolvadása során beépültek a nagy zárványcisztába. A nagy ciszta falának tapadása kifejezett volt, ezért egyes részeit nem lehetett eltávolítani. Ez megnehezíthette a ciszta falában lévő tipikus mesothelsejtek megerősítését. Úgy véljük, hogy a szövettanilag nyilvánvaló mesothelsejtek megerősítésének hiánya a ciszta falában nem cáfolja a javasolt forgatókönyvünket, figyelembe véve a szövettani leletek megerősítésének nehézségét.

A többszörös hasi műtétek és a terhesség alatti fokozott nemi hormonok szekréciója nem jellemző erre a betegre. Nem tudjuk, hogy ez a befogadó ciszta miért mutatott gyors növekedést. Az egyik lehetséges ok az, hogy a terhesség alatti laparotomia további gyulladást okozhatott a helyén, ami tovább növelte a környező szövetek feszültségét és fokozta a folyadéktermelést. Azonban még ha ez így is lenne, a laparotómia elkerülhetetlen maradna, még akkor is, ha végül szonda laparotómiához vezethet. Az egyetlen esetre alapozott megállapítások nem vezethetnek következtetéshez. Javasoljuk azonban, hogy a terhesség alatt gyorsan növekvő kismedencei tömeg differenciáldiagnózisában vegyük figyelembe a peritoneális inklúziós cisztát, különösen akkor, ha a betegnek olyan kockázati tényezőt kell figyelembe vennie, mint például többszörös hasi műtét vagy terhesség alatti laparotómia.

Egyetértés

A beteg tájékozott beleegyezését kértük a beszámolóhoz. A betegek anonimitása megmaradt.

Érdekütközések

A szerzők nem nyilatkoznak érdekellentétről.