A gonorrhoea kezelésére szolgáló antibiotikumok felírása a flandriai háziorvosi gyakorlatban 2009-2013: A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Background. A háziorvosok (GPs) mint csoport fontos szerepet játszanak a gonorrhoea kezelésében Flandriában. A belga irányelvek 2008-tól kezdve ceftriaxont vagy alternatívaként spektinomycint, 2012 óta pedig az azitromicin kombinált terápiát ajánlottak. Célkitűzések. Ez a tanulmány azt vizsgálja, hogy milyen mértékben követték a kortárs gonorrhoea-kezelési irányelveket. Módszerek. Retrospektív kohorszvizsgálatot végeztünk (2009-2013) a flamand Intego háziorvosi adatbázisban regisztrált gonorrhoeás esetek antibiotikum-felírásairól. Az adatbázis több mint 90 háziorvos által a Medidoc szoftverprogram segítségével végzett elektronikus egészségügyi nyilvántartási rutinregisztráción alapul. Eredmények. 2009 és 2013 között 90 betegnél kilencvenegy gonorrhoeás esetet regisztráltak tíz chlamydia és egy genitális trichomonas társfertőzéssel együtt. A ceftriaxont és/vagy spektinomicint felíró esetek aránya a 2009-es 13%-ról (15 esetből kettő) 2013-ra 56%-ra (16 esetből kilenc) emelkedett. A ceftriaxon és/vagy spektinomicin azitromicinnel kombinált terápiája a 2009-es 15 esetből 0-ról (0%) 2013-ban 16 esetből 7-re (44%) emelkedett. Következtetés. Bár a számok kicsik, az eredmények arra utalnak, hogy a gonorrhoea terápiás irányelvek betartása javult 2009 és 2013 között.

1. Bevezetés

Amint Európa más részein , az újonnan diagnosztizált gonorrhoeás esetek száma 2009 óta Flandriában is növekszik . A Flamand Gondozási és Egészségügyi Ügynökség adatai szerint a 2009-es 622 gonorrhoeás esetről 2013-ra 1162 esetre nőtt . Abban az évben a flamand egészségügyi miniszter megerősítette, hogy meg kell erősíteni a szexuális úton terjedő fertőzések elleni intézkedéseket.

Belgiumban nem létezik átfogó gonorrhoea felügyeleti rendszer. Ehelyett a következő kiegészítő felügyeleti rendszerek léteznek: először is, a Mikrobiológiai Sentinel Laboratóriumok Belga Hálózata a diagnosztikai tevékenység mintegy 50%-át lefedi ; a Sentinel STI Klinikák/Klinikák Belga Hálózata a Sentinel Általános Rendelők Belga Hálózatával együttműködve nyilvántartja az STI eseteket, beleértve a kockázati tényezőket és a viselkedést ; és végül, a gonorrhoeát kötelezően be kell jelenteni a Flandriai Gondozási és Egészségügyi Ügynökségnek és a Brüsszel-Főváros Régió megfelelő egészségügyi hatóságainak . A gonorrhoea kötelező bejelentésének esetdefiníciója magában foglalja a valószínűsíthető eseteket (klinikailag gyanús, megerősített esettel való közelmúltbeli szexuális kapcsolat után) és a megerősített eseteket (klinikailag összeegyeztethető laboratóriumi megerősítéssel, nevezetesen N. gonorrhoeae tenyésztéssel, antigénteszttel vagy PCR-rel).

Az Egészségügyi Világszervezet az antibiotikum használatának elkerülését ajánlja, ha a rezisztencia elérte az 5%-ot, és rámutat, hogy a gonorrhoea törzsek antibiotikumokkal szembeni multidrog rezisztenciája növekvő közegészségügyi fenyegetést jelent . A Neisseria gonorrhoeae belga nemzeti referencialaboratóriuma 2009-ben a törzsek 35,5%-ában, 48,0%-ában és 57,5%-ában talált Neisseria gonorrhoeae rezisztenciát a penicillinnel, a tetraciklinnel és a ciprofloxacinnal szemben . “Az azitromicinnel szembeni rezisztencia a 2007-es 3,1%-ról 2008-ban 1,6%-ra csökkent. Minden törzs érzékeny volt a ceftriaxonra és a spektinomicinre” .

A gonokokkuszok rezisztenciamintázatának változása a vonatkozó nemzeti irányelvek kiigazításához vezetett. A belga antibiotikum-politikai koordinációs bizottság (BAPCOC) 2008-tól a gonokokkuszok felszámolására a kinolon (ofloxacin, ciprofloxacin és levofloxacin) helyett a ceftriaxon cefalosporint vagy az aminoglikozid spektinomicint ajánlotta első választásként (; ; ). 2008-ban a BAPCOC a klamídiák etiológiai kezelésére az azitromicint vagy doxiciklint, urethritis empirikus kezelésére pedig ceftriaxonnal kombinálva az azitromicint vagy doxiciklint ajánlotta . A BAPCOC 2012-ben az azitromicinnek nagyobb jelentőséget tulajdonított a gonokokkuszok eradikációjában a ceftriaxonnal vagy spektinomicinnel kombinált terápia részeként .

A BAPCOC nem zárt ki teljesen más antibiotikum-osztályokat: a kinolonok továbbra is megmaradtak a gonokokkuszos urethritis kezelésére, ha az érzékenység bizonyított (; ). 2008-ban a BAPCOC továbbra is az ofloxacint és a levofloxacint ajánlotta empirikus kezelésként prostatitis és orchiepididymitis esetén, ceftriaxonnal kiegészítve, ha gonokokkuszok gyanúja merült fel . 2012-ben a prosztatagyulladás első választása gonokokkuszok gyanúja esetén ceftriaxon vagy spektinomicin lett az azitromicinnel, és ceftriaxon vagy spektinomicin doxiciklinnel orchiepididymitisre STI gyanúja esetén . A BAPCOC prosztatagyulladásra amoxicillint és klavulánsavat vagy kotrimoxazolt, orchiepididymitisre pedig amoxicillint és klavulánsavat vagy cefuroxim axetilt ajánlott alternatív vagy második választásként (; ).

A flamand gonorrhoea-kezelési irányelvek (2009. október) a BAPCOC-ot és a ceftriaxont vagy a spektinomycint követik a gonorrhoea felszámolására választott kezelésként, és az azitromicint kombinálják a chlamydia kezelésére . 2013 májusában a ceftriaxon vagy spektinomicin és azitromicin kombinált terápiájának ajánlását követte a gonorrhoea kezelésére .

Laisnez és munkatársai 2010-ben megállapították, hogy Kelet- és Nyugat-Flandria tartományokban 79 esetben a háziorvos (GP) volt a kezelőorvos.A háziorvosok 55,7%-a tartotta magát a jelenlegi irányelvekhez, azaz a ceftriaxonnal és/vagy spektinomicinnel történő kezeléshez, míg a háziorvosok az esetek 28,7%-ában ciprofloxacint írtak fel . E tanulmányon és a 2012-2014-es nyomon követési tanulmányukon kívül a flamandiai háziorvosi gyakorlatban alkalmazott antibiotikumos gonorrhoea-kezelési választásokról csak korlátozott ismeretek állnak rendelkezésre. Ezért ez a tanulmány azt vizsgálja, hogy (a) milyen antibiotikumokat regisztráltak a gonorrhoea kezelésére az Intego háziorvosi adatbázisban 2009-2013-ban, és (b) milyen mértékben követték a belga/flamand gonorrhoea-kezelési irányelveket.

2. Módszerek

2.1. Módszerek

2.1. A gonorrhoea kezelésének módja és módja Beállítás

A flamand Intego hálózat (részletekért lásd Truyers et al. , Truyers et al. és Vaes et al. ) “az egyetlen működő, háziorvosi adatokon alapuló számítógépes morbiditási regisztrációs hálózat Belgiumban” . Több mint 90 Intego háziorvos (lásd az 1. táblázatot), akik jó kódolók, adatokat gyűjtenek “a flamand lakosság mintegy 2%-áról, akik életkor és nem szempontjából reprezentatívak” . “Az Intego eljárásait a Leuveni Katolikus Egyetem orvosi karának etikai felülvizsgálati bizottsága (N° ML 1723) és a belga adatvédelmi bizottság (SCSZG/13/079) jóváhagyta” .

Minden Intego háziorvos a Medidoc® saját szoftverprogrammal dolgozik. A háziorvosok rutinszerűen regisztrálnak minden új diagnózist és új gyógyszerfelírást, amelyeket a betegadatokkal együtt a háziorvosok személyi számítógépéről összegyűjtenek és egy központi adatbázisba visznek be. A háziorvosok napi munkájába semmilyen beavatkozás nem történik. A háziorvosokat arra kérik, hogy kódolják a szoftver által felkínált klinikai címkéket (kulcsszavakat). Az osztályozási rendszer védett: a Medidoc minden klinikai címkéhez (kulcsszóhoz) egy programspecifikus belső Medidoc-kódot és egy “diagnosztikai csoport” kódot rendel, például a gonorrhoea, a szifilisz, a trichomonas és a chlamydia esetében. Továbbá összekapcsolja az új diagnózisokat az alapellátás nemzetközi osztályozásával (ICPC-2) és a betegségek és kapcsolódó egészségügyi problémák nemzetközi statisztikai osztályozásával, 10. revízió (ICD-10) .

2.2. A vizsgálat felépítése

A 2008-as BAPCOC-ajánlások közzétételét követő antibiotikum-kezelési döntések vizsgálata érdekében ez a retrospektív kohorszvizsgálat a 2009. január 1. és 2013. december 31. közötti 5 éves időszak Intego adatait használta fel. A vizsgált populációt a praxispopuláció képezte, amelyet az éves kontaktcsoportból és abból a csoportból számítottunk ki, amely az adott időszakban nem kereste fel háziorvosát (módszer: lásd ).

A gonorrhoea, az urogenitális Chlamydia trachomatis fertőzések, a szifilisz és a genitális trichomoniázis releváns Medidoc-kódjait választottuk ki, az e négy STI-t reprezentáló diagnosztikai csoportváltozóval együtt (lásd az interneten elérhető https://doi.org/10.1155/2017/1860542 Kiegészítő anyag 1. mellékletét a Kiegészítő anyagban). Az e kódokat tartalmazó megfigyeléseket a betegszámmal és az adott diagnózis kezdő dátumával együtt kivonták. A gonorrhoea-fertőzések számát évente epizódokként (esetekként) számoltuk, amelyek egy vagy több betegkonzultációból álltak ugyanazon orvosi diagnózis miatt.

A tudományos irodalomban különböző megközelítésekkel határozzák meg azt az intervallumot, amely egy adatbázisban megkülönbözteti az új genitális chlamydia- vagy gonorrhoea-epizódot (vagy általában az STI-epizódokat) a folyamatban lévőktől. A belga mikrobiológiai őrszemlaboratóriumok hálózatát illetően két pozitív chlamydia- vagy gonorrhoea-eredmény között több mint 90 napos intervallumot határoztak meg, mielőtt a második pozitív eredményt új epizódnak számították. A genitális Chlamydia trachomatis fertőzésekről szóló cikkükben Hughes és munkatársai megállapították, hogy “az egymástól 30 napon belül bekövetkező események ugyanazon vizsgálat, diagnózis, kezelés vagy beutalási epizód részét képezték” . Ezt követően “az egymástól 30 napon belül bekövetkező összes eseményt egyetlen epizódként csoportosították”, és a 60 napos alternatív epizóddefiníció “elhanyagolható hatást gyakorolt az incidencia becslésére” . Az angliai szexuális egészségügyi klinikákon a nemi betegségekről szóló tanulmányukban Mohammed és munkatársai az egyes nemi betegségek 6 hetes időszakon belüli 1 diagnózisát vették csak számításba . Woestenberg és munkatársai a “Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands” című tanulmányukhoz az EPICON alkalmazást használták, “amely csoportosítja a hasonló ICPC-kóddal rendelkező, egymástól kevesebb mint két hónapra eső konzultációkat” (; ). Suijkerbuijk és munkatársai példáját követve a hollandiai háziorvosok által diagnosztizált Chlamydia trachomatis-fertőzésekről , csak az első diagnózis kezdeti időpontjától számított legalább két hónapos intervallum után számoltuk új esetnek az azonos diagnózissal rendelkező második epizódot ugyanazon beteg esetében. A két hónapos intervallumot 62 napként határoztuk meg.

A chlamydia, a szifilisz és a genitális trichomonas megfigyeléseit csak akkor tartottuk meg, ha azok gonorrhoea-koinfekciókat érintettek. A “társfertőzés” két definícióját hasonlítottuk össze: a gonorrhoea-fertőzés “diagnózis kezdetének időpontját” vettük kiindulópontnak. A meghatározás szerint a Chlamydia trachomatis, a szifilisz vagy a genitális trichomonas fertőzés regisztrálása akkor számított társfertőzésnek, ha azt a gonorrhoea “diagnózis kezdetének napja” előtti/utána legfeljebb hét napos intervallumban regisztrálták a “diagnózis kezdetének napja” napjával. A meghatározás szerint a 7 napos intervallumot a gonorrhoea-fertőzés “diagnózis kezdetének napja” előtti/utána 14 napos intervallummal helyettesítették. A 14 napos időszak alkalmazása egy további chlamydiafertőzés kimutatásához vezetett. A betegnek eritromicint írtak fel a gonorrhoea-fertőzés regisztrálásának napján, és 12 nappal később doxiciklint, amikor a klamídiát regisztrálták. Úgy döntöttünk, hogy az eset egybeesik a társfertőzéssel, és megtartottuk az utóbbi meghatározást.

Egy beteg esetében két gonorrhoeás esetet regisztráltak, de csak a második esetnél rögzítették az antibiotikus terápiát. Ezt követően az első eset betegszámát megváltoztatták, hogy az első fájlban egyedi betegszámokat kapjanak. A betegszám alapján az aktát összevonták egy második aktával, amely tartalmazta a születési évet és a nemet. Azon beteg esetében, akinek a betegszámát megváltoztatták, a születési évet és a nemet kézzel adtuk hozzá.

Ezután kiválasztottuk a fertőzésgátló szerek ATC-csoportkódjait (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System, részletekért lásd ) (lásd Kiegészítő fájl, 2. melléklet), és a betegszámmal, a felírt gyógyszer nevével és a felírás dátumával együtt kivontuk a megfelelő megfigyeléseket. Ezt követően az adatállományt a betegszám alapján összevonták az előzővel.

A bőrgyógyászati és érzékszervi antibiotikumokat (D-vel és S-sel kezdődő ATC-kódokkal) nem vették be az elemzésbe. Ha ugyanazt az antibiotikumot (azonos ATC-kóddal rendelkező antibiotikumként definiálva) egynél többször adták a gonorrhoea diagnózisának kezdőnapját megelőző tizennégy nap és a kezdőnapot követő tizennégy nap közötti időszakban, akkor ezt egy antibiotikummal végzett terápiának számítottuk. Így kaptuk meg az egyes nyilvántartott gonorrhoea-esetek szoros időbeli összefüggésben felírt ATP-kódokat.

Meg kellett határoznunk a gonorrhoea-diagnózis kezdetének nyilvántartási dátuma és a gonorrhoea-diagnózis kezdetének nyilvántartási dátuma és az empirikus terápia fedezésére elegendőnek ítélt antibiotikum nyilvántartási dátuma közötti időtartamot, a nemi betegségre gyanús tünetek alapján, PCR- vagy tenyésztési eredmény nélkül, valamint a pozitív laboreredmény megszerzése után a betegkonzultációt követően esetleg megváltozott terápiás választások alapján.

Mivel ez volt az első, az Intego adatain alapuló vizsgálat a gonorrhoea terápiájáról, két időtávot hasonlítottunk össze: az első a gonorrhoea diagnózis kezdeti időpontja előtt/után egy héten belül regisztrált antibiotikumokra vonatkozott, a második pedig két hétre.

A gonorrhoea regisztrációs időpontja előtti/utáni 14 napra tágítva az időszakot, 8 további antibiotikumot találtunk (kivéve a 7 napon belül felírt és a 14 napos időszakon belül ismét felírt azonos antibiotikumot): azitromicint kétszer, doxiciklint kétszer, ciprofloxacint kétszer, moxifloxacint egyszer és metronidazolt egyszer. Hat esetben egy további antibiotikumot találtak, egy esetben pedig kettőt. Mivel a szexuális úton terjedő fertőzések terápiájára várható antibiotikumokról volt szó, megtartottuk a nagyobb intervallumot.

Az eseteket az előírt ATP-kódok száma és kombinációja szerint csoportosítottuk. Kombinált terápiaként két vagy több, különböző ATC-kóddal rendelkező szisztémás antibiotikum felírását definiáltuk a gonorrhoea diagnózis kezdeti időpontját megelőző tizennégy nap és az azt követő tizennégy nap közötti időszakban.

A beteg magánéletének védelme miatt az érintett betegek születési évét megkaptuk, de a születési dátumot nem. Annak érdekében, hogy az életkorbecslés hibáját legfeljebb fél éven belül tartsuk, a születési év július 1-jét jelöltük ki fiktív születésnapnak, és az életkort a gonorrhoea-diagnózis feljegyzett kezdőnapjának és a fiktív születésnapnak a különbségeként becsültük meg. Négy korosztályt választottunk: 0-14 év, 15-24 év, 25-44 év és 45 év felett. A leíró elemzést a STATA 12.0 (StataCorp, Texas) és az Excel 2010 segítségével végeztük el.

3. Eredmények

3.1. Eredmények

3.1. Az eredmények. A gonorrhoea-esetek éves gyakorisága háziorvosonként

A 2009-2013 közötti megfigyelési időszakban évente 98 (minimum) és 116 (maximum) háziorvos vett részt, 150 000-es nagyságrend körül ingadozó éves betegpopulációt megfigyelve (lásd az 1. táblázatot). Összesen 91 gonorrhoeás esetet regisztráltak, köztük két, ugyanarra a betegre utaló esetet, egyet 2012 novemberében, egyet pedig 2013 áprilisában. Egyetlen megfigyelést sem zártak ki azért, mert kevesebb mint 2 hónapon belül másodszor is regisztrálták. 11 esetben bakteriális/protozoális gonorrhoea társfertőzéseket regisztráltak, nevezetesen tíz alkalommal chlamydiát és egyszer genitális trichomonast. Szifilisz társfertőzést nem regisztráltak.

3.2. Életkori és nemi megoszlás

A 91 gonorrhoeás eset között 76 férfi és 15 nő volt, így a férfiak és nők aránya 5/1 volt. Nem volt 15 év alatti eset. A 76 férfi esetből 43 (57%) a 25-44 éves korosztályba tartozott, míg a női esetek meglehetősen egyenletesen oszlottak meg a 15-24 éves (6 eset, 40%), 25-44 éves (4 eset, 27%) és a 45 év feletti (5 eset, 33%) korosztályok között. Az életkori és nemi megoszlást a 2. táblázat mutatja (lásd még ).

3.3. Felírt antibiotikumok

A 91 esetből 78 esetben (86%) szisztémás antibiotikum-terápiát regisztráltak. 16 különböző ATC-kódú antibiotikumot írtak fel.

35 esetben (38%) egy antibiotikumot jegyeztek fel, leggyakrabban kinolon (12 esetben), penicillinszármazék (amoxicillin enzimgátló klavulánsavval/ anélkül, flukloxacillin, hét esetben) vagy ceftriaxon (hat esetben). 33 esetben (36%) két különböző antibiotikumot regisztráltak 18 különböző ATC-kódkombinációban, leggyakrabban ceftriaxont azitromicinnel (kilenc esetben). Tíz esetben (11%) három vagy több különböző antibiotikumot írtak fel. Általában a penicillinszármazékokat tartalmazó kombinált terápiák kisebb szerepet játszottak öt esetben, köztük egy spektinomicinnel, egy azitromicinnel, és egy esetben sem ceftriaxonnal kombinált terápia. A 3. táblázat áttekintést ad.

A társfertőzéses esetek a terápiás lehetőségek széles skáláját mutatták. A tíz gonorrhoea-chlamydia koinfekció közül három esetében csak egy antibiotikumot (2010-ben ciprofloxacin, 2011-ben doxiciklin, illetve 2012-ben azitromicin) írtak fel. A tíz gonorrhoea-chlamydia társfertőzésből összesen hatan kaptak azitromicinreceptet. A gonorrhoea-chlamydia társfertőzések közül négyet ceftriaxonnal és/vagy spektinomicinnel kezeltek az azitromicinnel együtt, mindegyiket 2011-től kezdődően. A 2013-as egyetlen gonorrhoea/trichomonas társfertőzést azitromicinnel és metronidazollal kezelték.

A férfi gonorrhoeás esetekkel ellentétben, amelyek a terápiás választási lehetőségek széles spektrumát mutatták, mind a 11 regisztrált fertőzésgátló terápiával rendelkező női esetet vagy csak amoxicillinnel (3 eset), csak ceftriaxonnal (4 eset), ceftriaxon és azitromicin kombinációjával egy harmadik fertőzésgátlóval vagy anélkül (3 eset), vagy azitromicinnel és metronidazollal (1 eset, gonorrhoea-trichomonas társfertőzés) kezelték. Női esetekben nem regisztráltak spektinomicint, kinolont és doxiciklint. Az antibiotikum-felírások tekintetében nem volt kimutatható korosztályi klaszteresedés.

3.4. Kinolonok felírása

A kinolon-terápiával kezelt esetek száma folyamatosan csökkent a 2009-es 15 esetből 11-ről (73%) a 2013-as 16 esetből kettőre (13%). A kinolon és ceftriaxon és/vagy spektinomicin kombinált terápiáját 2011 kivételével (három eset) minden évben egy esetben regisztrálták. Nyolc esetben a terápia kinolon(oka)t és doxiciklint tartalmazott (öt esetben 2009-ben, egy esetben 2010-ben és két esetben 2012-ben).

3.5. Cefalosporinok és/vagy spektinomicin felírása és azitromicinnel való kombinációjuk

A ceftriaxon és/vagy spektinomicin felírásának aránya folyamatosan nőtt a megfigyelési időszak alatt: a ceftriaxont felíró esetek száma a 2009-es 15 esetből 0-ról (0%) 2013-ban 16 esetből 9-re (56%) emelkedett, míg spektinomicint 2009-ben kétszer írtak fel, 2012-ben négy esetben érte el a csúcsot, 2013-ban pedig nem regisztrálták. Így a ceftriaxon és/vagy spektinomicin felírásával járó esetek éves száma a 2009-es 15 esetből kettőről (13%) 2013-ban 16 esetből kilencre (56%) emelkedett. A ceftriaxon és/vagy spektinomicin azitromicinnel kombinált kezelését alkalmazó esetek száma a 2009-es 15 esetből 0-ról (0%) a 2013-as 16 esetből hétre (44%) emelkedett (lásd a 4. táblázatot).

A ceftriaxontól eltérő cefalosporinokat háromszor írtak fel, cefuroximot ciprofloxacinnal egyszer 2009-ben, cefotaximot doxiciklinnel és azitromicinnel egyszer 2012-ben, és cefuroximot önmagában egyszer 2013-ban, így a 2013-ban cefalosporint felírt esetek száma 16 esetből tízre emelkedett (63%).

4. Megbeszélés

4.1. A gonorrhoea-terápiás irányelvek betartásának meghatározása

Ez a tanulmány új betekintést nyújt a flamandiai általános orvoslásban rögzített gonorrhoea-terápiás antibiotikum-felírásokba, nevezetesen a kezelési választások sokféleségébe. Az adatok az orvosok rutinszerű nyilvántartásán alapulnak, és így mentesülnek attól a torzítástól, hogy a háziorvosok külön figyelmet fordítanának akár a gonorrhoea, akár a STI terápiára.

Azt a tényt figyelembe véve, hogy a ceftriaxont és a spektinomicint a megfigyelési időszak alatt végig ajánlották, hogy az azitromicint 2012/2013 óta hivatalosan is ajánlották, és hogy egy irányelv új változatának elterjedéséhez időre van szükség, úgy tűnik, hogy a gonorrhoea-irányelvek 2009-2012 közötti betartásának legjobb helyettesítője a ceftriaxon és/vagy spektinomicin felírása, 2013 átmeneti év volt, 2014-től pedig a ceftriaxon és/vagy spektinomicin azitromicinnel kombinált terápia.

4.2. Gonorrhoea-esetek nyilvántartott kezelés nélkül

A gonorrhoea-esetek egyhetede (91-ből 13) esetében nem rögzítették a kezelést. A magánélet védelmére vonatkozó eljárások miatt a KU Leuven Akadémiai Általános Orvosi Központ kutatócsoportja vak a háziorvosok származását illetően. Nem zárható ki, hogy a beteget diagnosztizálták, de nem kezelték (pl. nem kezelték empirikusan, és a diagnózis megérkezése után már nem jelentkezett). Valószínűbb azonban, hogy a beteget kezelték, de az antibiotikum felírását nem regisztrálták. Az egyik lehetőség, hogy a háziorvos nem regisztrálta a felírt antibiotikumot a gonorrhoea diagnózis kezdeti időpontja előtti/utáni 14 napos időszakon belül. Egy másik lehetőség, hogy a beteget a szakorvos vagy más egészségügyi szolgáltató kezelte, és a háziorvos, akit az egészségügyi szolgáltató értesített, a diagnózist regisztrálta, de a kezelést nem.

4.3. A diagnózist nem regisztrálta. A női esetek aránya és a női gonorrhoeás betegek receptjei

A férfi (83,5%) és női (16,5%) gonorrhoeás esetek aránya ebben a vizsgálatban összehasonlítható a Laisnez és munkatársai által 2010-ben (81,7% férfi, 18,3% nő) és 2012-2014-ben (79,0% férfi, 21,0% nő) tapasztaltakkal .

A kinolonok és a doxiciklin hiánya a női gonorrhoea kezelésében több tényezőre vezethető vissza: (1) az esetek kétharmada (15-ből 10) 2012-ben és 2013-ban fordult elő, amikor a ceftriaxont már évek óta a választott kezelésként ajánlották; (2) a ceftriaxon, az azitromicin és az amoxicillin biztonságos/valószínűleg biztonságos gyógyszereknek számítanak a terhesség alatt, így könnyen felírhatók akkor is, ha a terhesség nem kizárt, míg a kinolonok és a doxiciklin kevésbé ajánlott a terhesség alatt ; (3) valószínűleg kevés Intego háziorvoshoz fordulnak ezek a nők, ami kevés eltérést eredményez a kezelési választásokban.

4.4. Irányelvek betartása az Intego adatbázis szerint

Bár a számok kicsik, az adatok arra utalnak, hogy a gonorrhoea terápiás irányelvek betartása javult 2009 és 2013 között. A 2008-as belga BAPCOC-iránymutatási ajánlásokat követően öt évnek kellett eltelnie, egészen 2013-ig, mire az Intego-ban regisztrált gonorrhoeás esetek több mint felét ezen irányelvek szerint kezelték, ami ceftriaxon és/vagy spektinomicin felírását jelenti.

Nem tudjuk, hogy a ceftriaxon vagy spektinomicin azitromicinnel együtt történő kombinált terápia az új irányelvek 2012/2013-as megjelenése után az új irányelvek ismeretében, vagy a korábbi ajánlásokon alapuló, a (potenciális) chlamydiafertőzés lefedését is célzó terápiás választás eredménye volt. A ceftriaxon vagy spektinomicin – mindkettő intramuszkuláris gyógyszer – választását orális antibiotikum helyett úgy értelmezzük, mint erős utalást arra, hogy legalább a 2008-as ajánlások ismertek voltak.

Amint az várható volt, időbe telt, amíg a 2008-as irányelv bevezetésre került a háziorvosi gyakorlatban. A 2010-es évre vonatkozóan az Intego háziorvosok által rögzített gonorrhoea terápiás irányelvhez való ragaszkodás mindössze 18%-os volt. Még ha feltételezzük is, hogy a rögzített terápia nélküli Intego esetek olyan beutalt vagy bejelentett esetek, amelyeknél a háziorvos nem rögzítette a terápiát, az Intego háziorvosok irányelvhez való ragaszkodása 2010-ben csak 24% volt (17 esetből 4). Ez a szám sokkal alacsonyabb, mint a Laisnez és munkatársai által Kelet- és Nyugat-Flandria tartományokban 2010-ben végzett vizsgálatban szereplő háziorvosok esetében (55,7%). A kezelési irányelvek megküldése a kezelőorvosnak pozitív hatással lehetett az irányelvek betartására. Laisnez és munkatársai nyomonkövetési tanulmánya 2012-ben 65,3%-os irányelvkövetést (ceftriaxon és/vagy spektinomicin), 2013-2014-ben pedig 53,0%-os új irányelvkövetést (ceftriaxon és/vagy spektinomicin azitromicinnel együtt) mutatott ki az összes ismert kezelésű esetre vonatkozóan (nem csak a háziorvosok; a háziorvosokra vonatkozó külön adatokat nem tették közzé, de a háziorvos volt a kezelőorvos 79 esetben.az esetek 8%-ában ).

Ezek az eredmények kissé magasabbak, mint az Intego 2012-es adatai, és nagyjából megegyeznek a 2013-as adatokkal, ha csak a nyilvántartott terápiával rendelkező eseteket vesszük figyelembe: 2012-ben az esetek 53%-a (17 esetből 9) (ceftriaxon és/vagy spektinomicin), 2013-ban pedig 54%-a (13 esetből 7) (ceftriaxon és/vagy spektinomicin azitromicinnel együtt).

Feltételezzük, hogy a 4. táblázatban szereplő, a kortárs irányelvek szerint kezelt esetek arányára vonatkozó Intego-adatok az Intego háziorvosok által a kortárs irányelvek szerint kezelt esetek alsó határát jelentik. Tekintettel arra, hogy a gonorrhoea nem gyakran előforduló betegség a háziorvosok számára, a gonorrhoea terápiás irányelvek betartása 2012-ben az esetek 43%-ában (ceftriaxon és/vagy spektinomicin felírása) és 2013-ban az esetek 44%-ában (kombinált terápia azitromicinnel, ha a 2012/2013-as új irányelveket alkalmazzuk) már jelentős eredménynek számít. Ugyanebben az évben egy sokkal gyakoribb állapot, az 50 év feletti, kizárólag szájon át szedhető antidiabetikumok alatt álló, megfelelő nyomon követéssel rendelkező felnőtt cukorbetegek aránya Flandriában 43,5%-kal ugyanebben a nagyságrendben mozgott .

Az irányelvek mérsékelt betartását más európai környezetben is megállapították. Az angliai háziorvosi gyakorlatban a háziorvos által kezelt epizódok kevesebb mint fele kapott ajánlott gonorrhoea-kezelést a 2000-2011 közötti vizsgálati időszakban . Falchi és munkatársai 2008-ban azt találták, hogy Franciaországban a vignettát teljes mértékben kitöltő, válaszadó háziorvosok valamivel több mint 40%-a két ajánlott antibiotikumot vagy egy ajánlott antibiotikumot írt fel gonorrhoea ellen . Mivel a háziorvosoknak csak 35%-a válaszolt a klamídia-gonorrhoea koinfekció fiktív esetére a tényleges gyakorlati kezelési döntések helyett, az egy vagy több ajánlott antibiotikummal kezelő francia sentinel háziorvosok aránya lényegesen magasabb lehetett, mint az Intego hálózatban egy évvel később.

Az Intego adatai összességében megerősítik a Laisnez és munkatársai () által rámutatott dilemmát, miszerint a flandriai háziorvosok rutinpraxisukban ritkán találkoznak gonorrhoea-esetekkel, de mint csoport fontos szerepet játszanak a gonorrhoea elleni küzdelemben. Továbbá Vandenbruaene és Crucitti kimutatták, hogy a kérdés nemcsak a legújabb irányelvek ismerete, hanem azok sokfélesége és aktualizálása is, mivel az egyik másik irányelv még 2013-ban is ciprofloxacint ajánlott . Boffin és munkatársai szerint “eljött az ideje egy általános gyakorlati iránymutatásnak az STI kezeléséről, beleértve a HIV-tesztelésre vonatkozó ajánlásokat és a partner értesítésének megvitatását” . Az előkészítés folyamatban van: a belga Egészségügyi Tudásközpont (KCE) tervezi a “Guideline on Sexually Transmitted Diseases” tanulmányt .

4.5. Az összes gonorrhoea esetek alacsony száma

Az Intego több mint 90 háziorvosa összesen 91 esetről számolt be 5 év alatt, ami átlagosan kevesebb, mint 1 esetet jelent háziorvosonként 5 év alatt. Máshol azzal érveltünk, hogy úgy tűnik, hogy Flandriában nem sok gonorrhoea esetet jelentenek be alul a kötelező bejelentésnek, és hogy az Intego számadatok arra utalnak, hogy a legtöbb gonorrhoea esetnél a háziorvosok érintettek . Egy másik kérdés, hogy sok fertőzést esetleg nem fedeztek fel. A Domus Medica, a flamand háziorvosok érdekeit képviselő és őket tudományosan támogató szövetség szerint a háziorvosok más szakmákhoz képest kevés nemi betegséget diagnosztizálnak, noha a háziorvos gyakran az első kapcsolattartó személy. Ebben az összefüggésben kifejlesztettek egy STI-oktatási modult a háziorvosok számára, amely útmutatóként szolgál az ellátás minőségének javításához. A Belga Közegészségügyi Tudományos Intézet kutatói is javasolták a háziorvosok képzését a nemi úton terjedő szexuális úton terjedő fertőzésekkel kapcsolatos tanácsadás és a kockázati tényezőkre való odafigyeléssel járó opportunista szűrés terén.

4.6. A tanulmány korlátai

Az érvelés, miszerint kapcsolat van a gonorrhoea diagnózis és a felírt antibiotikumok között, a regisztrációs dátumok közelségén alapul, anélkül, hogy az adatokban megalapozott kapcsolat lenne. Ugyanakkor 2008-ban és 2012-ben a BAPCOC a ceftriaxont az ambuláns ellátásban az urogenitális és szexuális úton terjedő fertőzéseken kívül kevés más indikációra javasolta, amelyeket a N. gonorrhoeae okozhat (szifilisz penicillinallergia esetén (; ) és a meningococcusok hordozói/profilaxisa (; )), a spektinomicint pedig csak gonokokkuszokra ajánlották. Ráadásul ezek intramuszkuláris gyógyszerek, ezért kevésbé kényelmes a beadásuk, mint a szájon át történő kezelésé. Az azitromicin szélesebb körben javallott, beleértve a légúti, urogenitális, bőr- és egyéb bakteriális fertőzéseket (). Nem tudjuk, hogy a regisztrált antibiotikumot esetleg egyidejűleg felírták-e más egyidejű fertőzésre is.

Az Intego hálózatban a háziorvos megítélése kulcsfontosságú a gonorrhoea klinikai címke regisztrálásában, amely a gonorrhoea diagnosztikai csoport Medidoc kódjához vezet. Az alulregisztráció nem zárható ki, bár az Intego igyekszik bizonyítottan jó kódolókat felvenni. Nem tudjuk, hogy a háziorvos a megítélését a laboratóriumi és/vagy mikroszkópos eredményekre alapozta-e, ahogyan azt az irányelvek ajánlják, illetve hogy az empirikus vagy partneri terápiára vonatkozott-e. Az irányelvek szerinti felírás esetén még az is előfordulhat, hogy azokat a flamand egészségügyi hatóságok küldték el a háziorvosnak a kötelező értesítés során. Előfordulhatott, hogy néhány negatív teszteredménnyel rendelkező beteget presumptív kezelésben részesítettek, és ezek nem kerültek bele az elemzéseinkbe. A helyes adagolást vagy a gyógyszer szedésének napjai számát nem lehetett ellenőrizni.

A “diagnózis kezdetének időpontja” változó utalhat a beteg első tüneteinek időpontjára, a beteg konzultációjának időpontjára vagy a gonorrhoea laboratóriumi megerősítésének időpontjára, így nem állapítható meg teljes bizonyossággal, hogy az antibiotikumot az etiológiáról való tudás megszerzése előtt írták-e fel.

Az eredményeknek az egész Flandria háziorvosaira való általánosíthatósága jelenleg nem ismert. Az Intego reprezentatív a flamand lakosságra nézve, de nem tudjuk, hogy az Intego háziorvosok gonorrhoea-kezelési döntései (valamint a STI-felismerési stratégiák és a szakemberekkel való együttműködés) reprezentatívak-e az összes flamand háziorvosra nézve. Truyers és kollégái a Leuveni Katolikus Egyetem Általános Orvosi Gyakorlatok Akadémiai Központjában azt feltételezik, hogy az Intego háziorvosok valószínűleg csak az orvosi szoftverek kezelésében különböznek kollégáiktól, de az orvosi beavatkozásokban vagy a betegek összetételében nem. Tekintettel azonban arra, hogy az Intego háziorvosok jó kódolók, és elfogadják, hogy az adataikat kivonják, feltételezhetjük azt is, hogy az átlagosnál nagyobb odaadással végzik szakmai feladataikat, és elkötelezettebbek az új irányelvek napi rutinjukba való beépítésében. A nem az iránymutatásoknak megfelelő gonorrhoea-kezelési döntések aránya Flandriában ezért inkább nagyobb, mint kisebb lehet az Intego által regisztrált értékhez képest.

4.7. A jövőbeli kutatás lehetőségei

Maga az Intego adatbázis továbbfejlesztésre kerül. Az Intego jelenleg a regisztrációs szoftverrendszer módosítását tervezi annak érdekében, hogy kihasználhassa az elektronikus adatgyűjtés és -átvitel modern lehetőségeit, amelyeket a nemzeti e-egészségügyi ütemterv tesz lehetővé. Ez a lépés új utakat és lehetőségeket nyit meg a betegségek felügyelete és nyomon követése előtt.

A gonorrhoeára vonatkozó antibiotikum-receptek kivonása továbbá évente megismételhető, amint az adott év adatai rendelkezésre állnak. Végül, ha ez technikailag megvalósítható, a Medidoc-tól eltérő elektronikus egészségügyi nyilvántartással rendelkező flamand háziorvosokat is fel lehetne kérni, hogy küldjék el STI-adataikat, annak érdekében, hogy megvizsgálják az Intego egész Flandriára való általánosíthatóságát.

5. Következtetés

Az antimikrobiális rezisztencia globális fenyegetésére és a háziorvosok jelentős részvételére való tekintettel a gonorrhoea ellenőrzésében Flandriában továbbra is fontos a háziorvosok terápiás döntéseinek nyomon követése, beleértve a nemzeti kezelési irányelvek betartását, különösen, ha a nyomon követés a rutin regisztrációból lehetséges. Az Intego adatbázis adatai betekintést nyújtanak a 2009-2013 közötti megfigyelési időszakban a flamand háziorvosok által regisztrált gonorrhoea-kezelési lehetőségek változásaiba. Bár a kis számok miatt korlátozottak, az adatok a gonorrhoea-irányelveknek megfelelő antibiotikum-felírások fokozatos növekedésére utalnak. Az Intego adatbázis egy olyan eszközt kínál, amely lehetővé teszi a háziorvosok gonorrhoea kezelésére vonatkozó terápiás választásainak éves nyomon követését. További kutatásokra van szükség annak megállapítására, hogy az Intego adatbázis megfelelő helyettesítő eszközt kínál-e az Intego háziorvosi gonorrhoea terápiás irányelvek betartásának nyomon követésére, a gonorrhoea regisztrált kezdeti időpontja előtt/után 14 napon belül a vényben szereplő ceftriaxon/spectinomycin és az azitromycin indikátorokkal.

Érdekütközések

Az Intego-t a flamand kormány (Egészségügyi és Jóléti Minisztérium) rendszeresen finanszírozza. A cikkhez kapcsolódó kutatást az Université libre de Bruxelles MiniARC ösztöndíja támogatta az első szerző számára. A többi szerző kijelenti, hogy nem áll fenn összeférhetetlenség.

Köszönet

Hálásan köszönjük minden háziorvosnak, aki 2009 és 2013 között részt vett az Intego hálózatban.

Kiegészítő anyagok

.