A B típusú aorta disszekció legjobb gyakorlata

Az utóbbi évtizedekben az aorta megbetegedései fokozatosan egyre nagyobb klinikai jelentőségre tettek szert, mind a kialakulóban lévő epidemiológiájuk miatt, amelyet az évente növekvő incidencia jellemez,1 mind pedig a betegség prognózisának súlyossága miatt. Közülük az akut aorta disszekció az egyik legsúlyosabb cardiovascularis esemény. A kezeletlen aortadisszekció becsült halálozási aránya a kialakulást követő első 24 órában óránként 1-2%, 2 héten belül pedig 80%.

Noha általános konszenzus van az akut aszcendáló aortadisszekcióban (A típusú disszekció) szenvedő betegek azonnali sebészeti helyreállításának szükségességét illetően, a B típusú disszekció optimális kezelése még mindig vita tárgyát képezi. Általánosan ajánlott, hogy a B típusú, szövődmények nélküli aorta disszekcióban szenvedő betegeket intenzív osztályon gyógyszeres kezeléssel kezeljék. Általában agresszív vérnyomáscsökkentő kezeléssel a betegek akár 85%-a túlélheti a kezdeti kórházi tartózkodást. Ezenkívül a szívfrekvencia 60 bpm alatt tartása jelentősen csökkenti a másodlagos nemkívánatos eseményeket (aorta tágulása, ismétlődő aorta disszekció, aorta repedés) a hagyományos > 60 bpm-es frekvenciához képest.2 Sajnos a klinikai megjelenéskor a B típusú akut aorta disszekciók körülbelül 30-42%-a perifériás érrendszeri iszkémiával vagy hemodinamikai instabilitással komplikált, és a kimenetelük rendkívül kiszámíthatatlan, így perkután vagy nyílt sebészeti beavatkozásra van szükség. A jelentős sebészeti, aneszteziológiai és posztoperatív ellátási fejlesztések ellenére az akut komplikált disszekció sürgősségi, hagyományos nyílt sebészeti helyreállítása még mindig magas mortalitási (25%-50%) és morbiditási rátával jár3-7 , ami elhúzódó kórházi tartózkodást és magas költségeket eredményez. A mellkasi aorta endovaszkuláris kezelésének megjelenése forradalmasította a B típusú aorta disszekció klinikai megközelítését, és a hagyományos sebészet új, minimálisan invazív alternatíváját jelenti az akut mellkasi aortapathológiák kezelésében, még olyan nagy kockázatú betegek esetében is, akik nem tekinthetők műtétre alkalmasnak. Az endovaszkuláris stratégiák kialakulóban lévő szerepe széles körben elfogadottá vált, tekintettel a nyitott helyreállítás nem kielégítő eredményeire. Az endovaszkuláris helyreállítás és a B típusú aortadisszekció kezelésére szolgáló stentgraft beültetésével elért klinikai eredményekről szóló biztató kezdeti jelentések szintén felgyorsították a TEVAR elfogadását.8,9

A disszekció belépő szakadásának lezárása elősegítheti mind a nyomáscsökkenést, mind a hamis lumen zsugorodását, az azt követő trombózissal, rostos átalakulással, átalakulással és az aorta stabilizációjával, de a dinamikus malperfúzió feloldásával is. Az optimális eredmények eléréséhez azonban elengedhetetlen a jelöltek pontos anatómiai kiválasztása, a képalkotó módszerek alapos ismerete, valamint a széleskörű endovaszkuláris tapasztalat.

A B típusú akut aorta disszekció endovaszkuláris kezelésének eredményei

Az endovaszkuláris kezelés akkor javasolt, ha az akut B típusú aorta disszekcióban szenvedő beteg képalkotó vizsgálat során az aorta megrepedésének jeleit mutatja, és a klinikai értékelés során súlyosan károsodott zsigeri/perifériás perfúzió vagy a klinikai instabilitás tünetei, például kontrollálatlan magas vérnyomás, súlyos hipotenzió és visszatérő vagy refrakter fájdalom jelentkezik. Egy vagy több fedett stentet helyeznek el a combnyíláson keresztül az intimaszakadás fölé, és gyakran további stenteket használnak a valódi lumen nyitva tartására, további belépési helyek fedésére és a hamis lumen trombózisának elősegítésére, így védve az aorta falát a szakadástól. Ezenkívül az esetek többségében a leszálló mellkasi aorta belépési helyének stentgraft általi elzárása a valódi lumen újbóli kitágulásához vezet, amikor összenyomják, normalizálva a disztális ér perfúzióját és helyreállítva az ágér átjárhatóságát. Ezt a megközelítést egyre gyakrabban alkalmazzák B típusú disszekcióban szenvedő betegeknél.10-15 A klinikai vizsgálatok eredményei és az esetsorozatok metaanalízisének eredményei a kórházi halálozási arányok 5% és 9%, a stroke esetében 2% és 6%, a paraplegia esetében pedig 1-3% között mozognak.

Az IRAD-regiszter elemzi a B típusú aorta disszekció különböző kezelési lehetőségeit, és összehasonlítja a különböző kezelési stratégiák túlélésre gyakorolt hatását 571 akut Baortatípusú disszekcióban szenvedő beteg esetében:16 390 beteget (68,3%) komplikációmentes aorta disszekcióval orvosilag kezeltek, míg a komplikált esetek közül 59 (10,3%) esetében végeztek standard nyílt műtétet és 66 (11,6%) esetében endovaszkuláris helyreállítást. A TEVAR jobb eredményeket biztosított, a stentgrafttal kezelt betegeknél 9,3%-os, míg a nyílt műtéten átesett betegeknél 33,9%-os volt a mortalitás. A hazabocsátott betegek esetében a hosszú távú eredmények17 megerősíteni látszanak a stentgraftos helyreállítás előnyeit a kizárólag gyógyszeres kezeléssel szemben. A jobb túlélési arányt mutató számos jelentés alapján az endovaszkuláris helyreállítás az akut komplikált B típusú disszekcióban szenvedő betegek standard kezelésévé válik.

A krónikus B típusú disszekció endovaszkuláris kezelésének eredményei

A “tünetek megjelenését követő 14 napot” az aorta disszekció akut szakaszának nevezik, mivel ebben az időszakban a legmagasabb a mortalitás és a morbiditás. Ezt követően a vérnyomás általában stabilizálódik és a tünetek enyhülnek, és a B-típusú disszekciót krónikusnak tekintik. A beteg elbocsátható, és a klinikai és képalkotó vizsgálatot 3 és 6 hónap múlva, majd évente el lehet végezni. A TEVAR-t életmentő kezelésnek tekintik a komplikált akut B típusú disszekció esetében, de szerepe az instabil B típusú disszekció esetében még ismeretlen.

Még ha az orvosi terápia jelenleg a legjobb lehetőségnek tekinthető is a szövődménymentes disszekció esetében, az orvosi terápia hatása késleltetheti a leszálló aorta tágulását, de nem segíti elő a remodelling folyamatát.Krónikus B típusú disszekció esetén gyakran végeznek utólagos beavatkozásokat olyan szövődmények kialakulása miatt, mint az aneurizma tágulása, progresszív disszekció és a megoldatlan disszekciós folyamatból eredő egyéb kapcsolódó káros események. A tünetek kiújulása, az aneurizma tágulása (> 55 mm) vagy az aorta éves növekedése > 4 mm jelzi a “komplikált krónikus disszekciót”, és kezelés nélkül rosszabb a prognózisuk. Úgy tűnik azonban, hogy az aorta átalakítása kevésbé hatékony a tágult hamis lumenű krónikus disszekcióban, a trombózisos hamis lumen késői aneurizmás degenerációjáról az esetek 7,8%-ában számoltak be,16,18,19 ami arra utal, hogy korábbi kezelésre van szükség, mielőtt az aortatágulat bekövetkezhetne.

Az INSTEAD-vizsgálatba

Az INSTEAD-vizsgálatba (Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection)20 140 beteget vontak be (72 további endovaszkuláris kezeléssel), és elsődleges végpontja az összes halálozási ok volt 2 év múlva; az aortával kapcsolatos halálozás, az aorta remodelling és a betegség progressziója (átalakítás vagy újra beavatkozás szükségessége sztentgraft vagy nyílt műtét esetén) voltak a másodlagos végpontok. Az eredmények nem mutattak szignifikáns előnyt az endovaszkuláris kezelésnek az optimális orvosi kezeléshez képest a 2 éves követés során, az összes halálozásban nem volt különbség, és a 2 éves kumulatív túlélési arány95,6% ± 2,5% volt az orvosi kezeléssel és 88,9% ± 3,7% a kiegészítő TEVAR-ral. A két csoport között nem találtak különbséget az aorta okozta halálozás és a betegség progressziója tekintetében. Az INSTEAD-vizsgálat 2 év elteltével megerősíti az endovaszkuláris kezelés hatékonyságát a hamis lumen trombózis esetén (az esetek 90%-ában sikerült elérni), és megerősíti a szoros vérnyomáskontroll és a szoros felügyelet szerepét. A nem szignifikáns, az eljárással kapcsolatos, kiemelt szövődményekkel együtt ezek az eredmények az endovaszkuláris terápia helyett a komplikáció-specifikus megközelítést támogatják minden stabil B típusú disszekció esetében.E megközelítés szerint minden olyan beteg, aki nem reagál a gyógyszeres kezelésre, és progresszív hamis lumen tágulást mutat, astent grafttal kezelhető, mivel még a halasztott endovaszkuláris terápia is megvalósítható.

Az INSTEAD vizsgálatot a rövid megfigyelési időszak (mindössze 2 év) korlátozza. Az endovaszkuláris terápiával kapcsolatos néhány pozitív és ígéretes szempontnak, mint például a hamis lumen trombózis és a remodelling, hosszabb követési időre van szüksége ahhoz, hogy megerősítést nyerjen és potenciális előnyt mutasson az orvosi kezeléssel szemben. A randomizált vizsgálatok hosszú távú nyomon követésére várva, amelyek módosíthatják döntési stratégiánkat, a stentgraft-technológia folyamatos fejlődése, valamint a morfológia és a rugalmasság javítása megfelelőbb stentgraft-konfigurációhoz vezethet az aorta disszekcióhoz, és ezáltal javíthatja a klinikai eredményeket.

Dr. Rossella Fattori, a San Salvatore Kórház Intervenciós Kardiológiai Osztályán dolgozik Pesaróban, Olaszországban. Közölte, hogy nincs anyagi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban. Dr. Fattori a [email protected] címen érhető el.

Lucia Marinucci, MD, a San Salvatore Kórház Intervenciós Kardiológiai Osztályán dolgozik, Pesaro, Olaszország. Közölte, hogy nincs a cikkel kapcsolatos anyagi érdekeltsége.

Lucia Uguccioni, MD, a San Salvatore Kórház Intervenciós Kardiológiai Osztályán dolgozik Pesaróban, Olaszországban. Közölte, hogy nincs a cikkel kapcsolatos anyagi érdekeltsége.

Dr. Rosario Parisi, a San Salvatore Kórház Intervenciós Kardiológiai Osztályán dolgozik Pesaróban, Olaszországban. Közölte, hogy nincs a cikkel kapcsolatos pénzügyi érdekeltsége.

Gioel Gabrio Secco, MD, a San Salvatore Kórház Intervenciós Kardiológiai Osztályán dolgozik Pesaróban, Olaszországban. Közölte, hogy nincs pénzügyi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith B type acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. A leszálló mellkasi aorta akut disszekciójának sebészi kezelésének kimenetele és túlélése. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:a Swedish multicenter study. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Az aorta átmérőjének növekedési üteme B típusú aorta disszekcióban szenvedő betegeknél a krónikus fázisban. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortamorfológia akut és krónikus típusú Baortadisszekció endovaszkuláris javítását követően: a kezeléssel kapcsolatos következmények. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.