Új módszerek az aritmia monitorozásában

A szívritmuszavarok kezelésére számos kezelési módot fejlesztettek ki. Ezek közé tartoznak az antiaritmiás gyógyszerek, a mesterséges pacemakerek, a beültetett szívdefibrillátorok és a sérült vagy rosszul működő szívszövet ablációja. Ahhoz azonban, hogy az orvos a beteg számára a legmegfelelőbb kezelési módot választhassa ki, fontos, hogy a helyes diagnózist megfelelő időn belül felállítsák. A szívmonitorok olyan elektrokardiogram (EKG) adatokat szolgáltathatnak az orvosnak, amelyek megerősíthetik vagy kizárhatják a ritmuszavar jelenlétét.

A beteg által leírt tünetek alapján az orvosnak el kell döntenie, hogy a sikeres diagnózis maximalizálása érdekében melyik szívmonitorozási módszer a legmegfelelőbb. Sok betegnél a ritmuszavar tünetei ritkán vagy kiszámíthatatlanul jelentkezhetnek, míg mások egyáltalán nem érezhetnek semmilyen nyilvánvaló jelzést. A szívmonitorozás jelenlegi standardja a Holter-monitor, amely 24-48 órás folyamatos EKG-felvételt biztosít. Sok esetben előfordulhat, hogy a ritmuszavar nem jelentkezik ezen időszak alatt, ami a monitorozás megismétléséhez vezet. Ez a megközelítés nyomást gyakorol az orvosi erőforrásokra, és megnöveli a sikeres diagnózis felállítása és a kezelés megkezdése előtti időt.

Az újabb szívmonitorokat és -rögzítőket egyre gyakrabban használják, amelyek szelektívebb EKG-felvételt biztosítanak a betegek számára. Az adatokat közvetlenül az orvosnak is el lehet küldeni, ha a betegnél a monitorozás ideje alatt szívesemény következik be. A készülék- és elektródakialakítás, valamint a fedélzeti elemzés és technológia fejlődése sokkal kifinomultabb módszereket biztosít a betegek számára a szívbetegségek diagnosztizálására és a krónikus szívbetegségek kezelésére, a beteg szabadságának és életminőségének megőrzése mellett. Ez a rövid cikk a szívmonitorozás jelenlegi módszereit vázolja fel, és ismerteti a Sensor, Technology & Devices Ltd. (Belfast, Egyesült Királyság) által kifejlesztett Remote Event Monitor (REM) készüléket.

Háttér

A koszorúér-betegség (CHD) a leggyakoribb halálozási ok Európában, évente 1,92 millió halálesetért felelős, amelyből 741 000 az EU-ban történik. Ez azt jelenti, hogy minden hatodik férfi és több mint minden hetedik nő az EU-ban ebben a betegségben hal meg;1 ezek a statisztikák azonban nem tükrözik a betegséggel élő emberek számát. Az American Heart Association (AHA) becslése szerint míg 1997-ben az amerikai halálozások 42%-át krónikus szívbetegség okozta, az akut szívrohamot túlélő betegek száma folyamatosan nő. 1997-ben 60 millió ember élt a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) valamilyen formájával,2 ez a statisztika a betegek rendelkezésére álló diagnosztikai és megfigyelési lehetőségek fejlődésének tulajdonítható.

A becslések szerint a 65 év feletti népesség száma világszerte az 1990-es 357 millióról 2025-re 761 millióra fog nőni. Az Egyesült Államokban az egészségügyi kiadások 2004-ben elérték az 1,8 billió USD-t.3 Mivel a betegek egyre hosszabb ideig élnek, és az egészségügyi költségek folyamatosan emelkednek, az egészségügyi rendszerek új kihívásokkal néznek szembe, amelyek skálázhatóbb és megfizethetőbb megoldásokat igényelnek. A fenntartható és költséghatékony egészségügyi rendszer biztosításához elengedhetetlen a betegségek megelőzésére és korai felismerésére való összpontosítás, valamint a betegség helyett a jóllét proaktív kezelése felé való elmozdulás. Különösen az ellátás helyének a kórházból az otthonba való áthelyezése kezelheti az egészségügyi költségeket, valamint javíthatja a betegek életminőségét.

Az ambuláns szívmonitorozás biztonságos és hatékony eszköze lehet a szívritmuszavarra utaló tüneteket észlelő betegek értékelésének vagy megfigyelésének. Ezek a tünetek közé tartozhat a szinkópa, a szívdobogás és a szédülés. A tünetek ismétlődésének gyakoriságának kell diktálnia a klinikusok számára, hogy az adott beteg számára melyik monitorozási módszer a megfelelő.4 A legtöbb irányelv 24-48 órás Holter-monitorozást javasol a gyanús vagy ismert, naponta előforduló ritmuszavarral küzdő betegek számára.5 A Holter-monitort először 1957-ben vezették be, és azóta folyamatosan fejlesztették az adatgyűjtési és tárolási kapacitást.6 A Holter-monitorozás olyan egyszerű technológia, amely megkönnyíti a tünetmentes vagy eszméletvesztéssel járó ritmuszavarok folyamatos monitorozását és rögzítését anélkül, hogy a beteg aktiválására lenne szükség. Az eszköz fizikai méretei azonban akadályozhatják a beteg szokásos napi tevékenységeit, például a testmozgást, ami az aritmia kiváltó oka lehet.7 Az eszköz használata olyan betegeknél, akiknél ritkán fordulnak elő ritmuszavarok, nem ajánlott a monitorozási időszak elégtelen időtartama miatt. Ennek megkönnyítésére alternatív monitorozási módszereket fejlesztettek ki. Az intermittáló ambuláns monitorozás alkalmazható a feltételezett ritmuszavar diagnosztizálására és gyakoriságának megállapítására, valamint a beteg által tapasztalt, az aritmiával összefüggő tünetek megállapítására. Alkalmas olyan betegeknél, akik szórványos tüneteket tapasztalnak, amelyek közé tartozik a szívdobogás, szédülés, szédülés vagy szinkópa.5

Az ambuláns szívmonitorozás jelenlegi szabványai

Az ambuláns betegeknél jelenleg többféle készüléktípust használnak a szívritmuszavarok távoli értékelésére. Az eszközök legnagyobb kategóriájába tartoznak a beteg- és eseményaktivált intermittáló rögzítők. Ezek az eszközök lehetnek tünet előtti folyamatos vagy tünet utáni rögzítők, és külsőleg viselhetők vagy beültethetők a testbe. A folyamatos, valós idejű távoli szívmonitorozás a legújabb kategória, amelyhez négy eszköz áll kereskedelmi forgalomban.8 Ezek az eszközök képesek az EKG-adatokat egy központi, felügyelt monitorozó állomásra továbbítani.

Páciens- és eseményaktivált intermittáló rögzítők

Ezek az eszközök képesek folyamatosan monitorozni a beteg EKG-ját anélkül, hogy az adatokat folyamatosan rögzítenék. A rögzített adatok telefonon keresztül továbbíthatók egy orvosi rendelőbe vagy kórházba, vagy feltölthetők egy számítógépre. A monitorozás heteken vagy hónapokon keresztül is történhet, szemben a Holter-monitorral elérhető legfeljebb 48 órával.7 A továbbítás után a technikusok vagy az egészségügyi személyzet egy távoli megfigyelőközpontból (azaz jelenlévő megfigyelés) figyelheti az EKG-adatokat.

Külső hurokrögzítők Tünet előtti memóriahurok szívesemény-rögzítők

A standard külső hurokrögzítők (ELR) 20-30 napig viselhetők, és memóriahurok rögzítést alkalmaznak, azaz egyszerre néhány perces tevékenységet rögzítenek, majd újrakezdik. Amikor a betegek tüneteket tapasztalnak, a készüléket a mellkasuk mellé kell tartaniuk, és aktiválniuk kell a készüléket, hogy megkezdődjön az EKG-adatok rögzítése.7 Ezekkel a készülékekkel csak a tüneti eseményekhez kapcsolódó adatokat rögzítik, lehetővé téve az orvos számára annak megállapítását, hogy a tünet szívritmuszavar következménye. Előfordulhat azonban, hogy a beteg nem tud a bekövetkező tünetmentes eseményekről, így ezeket az információkat nem tudja figyelembe venni az orvos a diagnózis felállításakor.

Auto-trigger külső hurokfelvevők

Ezek is memóriahurokfelvételt használnak, de abban különböznek a hagyományos ERL-ektől, hogy a fedélzeti szoftver automatikusan érzékeli a tünetmentes és a tüneteket okozó eseményeket, így az orvos tisztább képet kap a beteg állapotáról. Ez a technológia arra támaszkodik, hogy a beteg telefonon keresztül hívja az adatokat a kórházban vagy a megfigyelőközpontban lévő orvosnak vagy technikusnak.8

Beültethető vagy beültethető hurokrögzítők Tüneteket megelőző memóriahurok szívesemény-rögzítők

A beültethető vagy beültethető hurokrögzítők (ILR) ugyanazt a funkciót látják el, mint az ELR-ek, de a bal vagy jobb mellkasi régióba bőr alá ültetik be őket. Az ILR-ek 14-20 hónapig használhatók, mielőtt műtéti úton eltávolítják őket. Jelenleg csak a Reveal Plus (Medtronic) és a Sleuth (Transoma Medical) kapható a kereskedelemben. Mindegyik eszköz programozható automatikus és betegaktiválásra is. A Reveal Plus nem képes adatokat továbbítani a beteg otthonából. Amennyiben szinkópéra kerül sor, a betegnek fel kell keresnie az orvosi rendelőt a rögzített adatok kiértékelése céljából. A Sleuth azonban képes az EKG-adatokat vezeték nélkül továbbítani egy távoli megfigyelőközpontba elemzés céljából.8-10

Tünet utáni eseményrögzítők

Ezek a kézi készülékek nem használnak mellkasi elektródákat az EKG-adatok megfigyelésére, de a készüléket a tünetek jelentkezésekor a prekordiumra lehet helyezni, hogy néhány perces EKG-adatokat rögzítsen. A memóriahurok rögzítése nem történik, így csak a beteg aktiválását követő EKG-adatok kerülnek rögzítésre. Ezek az eszközök általában nem rendelkeznek automatikus aktiválással, amikor tünetmentes ritmuszavarok lépnek fel.8

Folyamatos, valós idejű, felügyelt távoli szívmonitorok

Ezek automatikusan rögzítik és továbbítják az eseményadatokat a kórházban vagy klinikán a monitort felügyelő vagy felügyelő személyzetnek. A mai napig az egyetlen kereskedelmi forgalomban lévő rendszer a CardioNet rendszer,11 a HEARTLink II rendszer (Cardiac Telecom Corp),12 a Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)13 és a CG-6108 Lifestar Ambulatory Cardiac Telemetry (ACT) rendszer (Card Guard Scientific Survival Ltd).14 Ezek az eszközök a kóros EKG hullámformák automatikus, vezeték nélküli továbbítását biztosítják az esemény idején, a beteg otthonából a megfigyelő központba.

Mobil kardiológiai ambuláns telemetriai rendszer (CardioNet)

A CardioNet mobil kardiológiai ambuláns telemetriai rendszer (MCOT) képes automatikusan érzékelni és továbbítani a beteg EKG-adatait, amikor aritmiás esemény történik. Az ezt az eszközt használó betegeket akár 21 napig is megfigyelik.15 A rendszer a beteg nyakán vagy övén viselt érzékelőt (lásd az 1. ábrát) használ, amely folyamatosan érzékeli és továbbítja az EKG-adatokat a monitorra. A monitor lehetővé teszi a beteg EKG-jának valós idejű elemzését. Ha ritmuszavart észlel, az adatokat a CardioNet monitorozó központba küldi, ahol képzett technikusok vizsgálják meg.16

Ha a beteg tudatában van a tüneteknek, azokat (a beteg tevékenységeivel együtt) a monitoron lévő érintőképernyő segítségével rögzítheti.17 Amikor a monitor a bázisán van, egy telefonvonal továbbítja az EKG-adatokat a monitorozó központba. Ha a beteg nincs otthon, a készülékbe ágyazott mobiltelefont használnak. Szív vészhelyzet esetén sürgős jelentést küld az orvosnak, és szükség esetén felveszi a kapcsolatot a sürgősségi szolgálattal. Az orvosok faxon vagy az interneten keresztül napi frissítéseket kapnak a páciens által tapasztalt jelentős kardiológiai eseményekről vagy tünetekről.16

Heartlink II “Telemetry @ Home” (Cardiac Telecom)

A Heartlink II rendszer “Telemetry @ Home” szolgáltatásként elérhető, amelynek célja a beteg EKG-ritmusának megfigyelése és automatikus azonosítása 16 diagnosztikai algoritmus segítségével. Ha ritmuszavart észlel, az adatokat egy központi megfigyelőállomásra továbbítja, és a képzett személyzet 15 másodpercen belül megtekintheti. A rendszernek négy működési módja van, amelyekben: a ritmuszavarokat automatikusan észleli és továbbítja a felügyeleti állomásra; a beteg aktiválja az adást, ha tünetek jelentkeznek; az EKG-adatokat az orvos valós időben megtekintheti; és “segítségkérést” ad ki a nem kardiológiai vészhelyzetekben való használatra.18 A beteg adója EKG-adatokat küld egy Tele-Link számítógépes dobozba (lásd a 2. ábrát), amely figyeli, elemzi, tárolja és továbbítja az előre meghatározott kardiológiai eseményeket egy felügyeleti laboratóriumba a beteg telefonvonalán keresztül. A továbbított ritmuszavar-adatokat összevonják a megfigyelés során gyűjtött trendadatokkal, hogy egy adott 24 órás időszakra folyamatos EKG-felvételeket biztosítsanak.18

Vital Signs Transmitter (Biowatch Medical)

A Biowatch Medical Vital Signs Transmitter (VST) (lásd a 3. ábrát) egy övszerű eszköz, amely értelmező, önadaptív algoritmusokat használ a beteg EKG-jának folyamatos megfigyelésére és elemzésére. Az eszközt rövid és hosszú távú monitorozásra tervezték. A beteg mellkasa körül elhelyezett VST beépített száraz elektródákat használ, míg más érzékelők két elvezetéses EKG-, hőmérséklet- és légzésmérést biztosítanak. A készülék jövőbeli kialakításai rádiófrekvenciás átvitelen keresztül az oxigéntelítettségről, a nem invazív vérnyomásról (NIBP) és a beteg testsúlyáról is tájékoztatnak majd.19 A VST rendelkezik egy eseménygombbal, amelyet a beteg a tünetek jelentkezésekor megnyom, és egyszerre akár két hétre elegendő adatot is képes rögzíteni. Az EKG-adatok valós időben kerülnek elküldésre a vállalat irányítóközpontjába, amelyet képzett személyzet felügyel a nap 24 órájában.

Ha a betegnél figyelmet igénylő szívprobléma merül fel, az irányítóközpont munkatársai a beépített mobiltelefonon keresztül felveszik a kapcsolatot a beteggel. Ha a beteg nem reagál, a sürgősségi szolgálatokkal kapcsolatba lehet lépni, és a globális helymeghatározó rendszeren (GPS) keresztül azonosítani lehet a beteg tartózkodási helyét. A beteg EKG-adatai biztonságosan elérhetők online is, hogy az orvosa elemezhesse azokat.19 A VST soha nem érintkezhet vízzel, így a beteg nem figyelhető meg zuhanyzás vagy bármilyen más olyan tevékenység során, amely során a készülék vizes lehet.20

Lifestar ACT Ambulatory Cardiac Telemetry System (Card Guard)

A 4. ábrán látható készülék beépített mobiltelefon vagy vezetékes telefon segítségével továbbítja az EKG-adatokat az egészségügyi szolgáltatónak, amint a beteg automatikusan aritmiát észlel. A pitvarfibrilláció (AF) (bármilyen frekvenciájú), a bradikardia, a tachikardia és a normál szinuszritmus szünete szerepel az automatikusan felismerhető, azonosítható és továbbítható ritmuszavarok között. Van egy manuális aktiváló gomb is, amely lehetővé teszi, hogy a beteg továbbítsa az adatokat, ha rosszul érzi magát.21,22 A Lifestar ACT szabadalmaztatott, változó és teljes 24 órás közzétételi jelentést és hisztogram adatokat biztosít az orvos számára, ami lehetővé teszi a krónikus AF-ben szenvedő betegek jobb kezelését. A rendszer egy okostelefont is tartalmaz, amely EKG-adatokat küld az orvosnak, és kommunikációs kapcsolatot biztosít a beteg, a szolgáltató és az orvos között.23

A jelenlegi távoli szívmonitorozó rendszerek korlátai

A beteg által aktivált eszközök csak azt rögzítik, amit a beteg tüneti eseményként érzékel. A betegeknek nehézséget okozhat a rekorder aktiválása a tünetek jelentkezése közben, ami ahhoz vezethet, hogy az eseményt csak részben rögzítik.24-26 A beteg által aktivált eszközökről szóló jelentés szerint a kiterjedt és folyamatos betegoktatás javíthatja a beteg által aktivált monitorok diagnosztikai hozamát.26 Ezek a korlátok nem vonatkoznak az automatikus eseményaktiváló rekorderekre, mivel ezek mind a tüneti, mind a tünetmentes aritmiákat képesek rögzíteni.7,26 Az alkalmazott programozástól függően azonban a készülék szükségtelenül aktiválódhat (azaz hamis esemény), vagy egyes tüneti események során nem rögzíthet.

Ez az előre beprogramozott ritmus specifikáció eredménye lenne, amely a készülék aktiválását és rögzítését okozza. A készülék korlátozott memóriája azt is eredményezheti, hogy egy hamis esemény törli a korábban rögzített valódi eseményt.27 A kevesebb memória azt is jelenti, hogy több rögzített eseményhez gyakrabban kell letölteni vagy továbbítani. A tünet utáni hurkos eszközök korlátozottak, mivel a ritmuszavar véget érhet, mielőtt a felvevő az eseményt követően aktiválódik.

Az ELR-eknél a bőrre naponta tapaszelektródákat kell felhelyezni, ezért a jelentések szerint kevésbé kényelmes viselet, mint az esemény utáni felvevő készülékek.7 Ezért a betegek kevésbé lehetnek hajlandóak a viselésre és karbantartásra, ami ahhoz szükséges, hogy elegendő információt gyűjtsenek a beteg állapotáról. A nagyobb számú elektróda szintén növeli a beteg kényelmetlenségét a megfigyelési időszak alatt.

A belső hurokkal ellátott regisztrátorok invazívak, mivel az implantátum behelyezéséhez sebészeti beavatkozásra van szükség, ami a műtéttel járó kockázatokkal jár, mint például a fertőzés vagy az implantátum elmozdulása. Míg az ELR-ek és az esemény utáni rögzítők általában lehetővé teszik az EKG transz-telefonikus továbbítását, az ILR-adatok csak irodai látogatások során értékelhetők (a Sleuth rendszer kivételével, amely lehetővé teszi az otthoni továbbítást).

Egy új megközelítés – A távoli eseménymonitor

A REM, amelyet az 5. és 6. ábra mutat, egy rugalmas háromvezetékes EKG-elektródtapaszból, egy testen viselhető eszközből és egy kézben tartott/övön viselhető eszközből áll. Az elektróda kényelmesen és feltűnésmentesen lehetővé teszi a folyamatos EKG-monitorozást a testre erősített, akár hét napon keresztül viselhető eszközön keresztül. Ha a beteg tüneteket tapasztal, a monitoron lévő “esemény” gombot gyorsan és egyszerűen meg lehet nyomni a felvétel aktiválásához. A testen viselt készülék memóriahurok rögzítéssel rögzíti a beteg EKG-ját az esemény előtt, alatt és után. Egy rövid hatótávolságú vezeték nélküli kapcsolat küldi az adatokat a kézi eszközre, amely aztán vezeték nélküli technológiát (például általános csomagrádió-szolgáltatást vagy WiFi-t) használ az EKG-adatok továbbítására egy fogadóállomásra, amelyhez a klinikus az interneten keresztül bárhonnan biztonságosan hozzáférhet. A fedélzeti szoftverben található 10 ritmuszavar-felismerő algoritmusnak köszönhetően a REM rendszer lehetővé teszi, hogy a tünetmentes események során az EKG-adatok rögzítésre kerüljenek, és szinte valós időben továbbításra kerüljenek a klinikusnak. Abban az esetben, ha a beteg nem képes aktiválni a készüléket, a REM rendszer automatikusan képes észlelni és továbbítani az adatokat bradyarrhythmia, kamrai tachycardia (VT), szupaventrikuláris tachyarrhythmia (SVT), önmegszakító kamrafibrilláció (VF), asytole, pitvarlebegés, AF és első-, másod- és harmadfokú szívblokk során. A rendszerbe folyamatos Holter-monitor is beépíthető. Ez 24 órán keresztül folyamatos EKG-felvételt biztosít, hogy a gyakori tünetmentes ritmuszavarok is rögzítésre kerüljenek, amelyek kívül eshetnek a fent említett diagnózisokon.

A REM rendszer a megfigyelési időszak előtt vagy alatt bármikor átkonfigurálható távolról. Az esemény előtti és utáni rögzítési idő minden egyes betegnél meghatározható, akárcsak az automatikusan észlelendő esemény típusa. A rendszer által rögzített adatokat a klinikus azonnal továbbítja elemzésre, hogy a beteg a legjobb ellátásban részesüljön. A rendszer rendelkezik azzal a lehetőséggel is, hogy SMS-ben vagy e-mailben riasztásokat küldjön az orvosnak.

A REM rendszer lehetővé teszi a beteg számára, hogy a megfigyelés alatt sikeresen végezze szokásos napi tevékenységeit. A készülék diszkrét, kompakt és nem feltűnő, és éjszaka és zuhanyzás közben is viselhető. A páciens által a REM készülék viselése közben élvezett szabadság, valamint a folyamatos monitorozás eredményeként érzett megnyugvás hozzájárulhat a páciens életminőségének javításához és a stressz csökkentéséhez, ezáltal hozzájárulva a szív jó egészségéhez. Ráadásul e mindennapi tevékenységek során a páciensnél ritmuszavar léphet fel. Az elektródtapasz rugalmas kialakítása lehetővé teszi, hogy férfiak és nők esetében egyaránt könnyen felhelyezhető legyen “második bőrként” a maximális kényelem és könnyű viselet, valamint a zaj- és mozgásartefaktumok minimalizálása érdekében. A tapasz kialakítása lehetővé teszi a könnyű felhelyezést anélkül, hogy veszélyeztetné a rögzített EKG-jelek minőségét. A REM kiterjeszthető további EKG-vezetékek rögzítésére, és képes lesz a vér oxigénszintjének, a légzésnek és a testhőmérsékletnek a vezeték nélküli monitorozására is. Egy háromtengelyes gyorsulásmérő is beépíthető a rendszerbe a páciens testtartásának és mozgásának megfigyelésére. Ezek a kiegészítő információk a kiváló minőségű EKG-val kombinálva kiváló fiziológiai adatokkal látják el az orvosokat, amelyekre a beteg részletes egészségügyi elemzését lehet építeni.

Következtetés

A folyamatos szívmonitorozás lehetővé teszi a szívritmuszavarban szenvedő betegek korai felismerését és így a megfelelő beavatkozást. A rögzített adatok lehetővé teszik a klinikusok számára, hogy pontosan meghatározzák, hogy a beteg által bemutatott tünetek oka a ritmuszavar. A pontos diagnózis biztosítja a legmegfelelőbb kezelés alkalmazását, és a szívbetegség hatékony kezelését. A legújabb szívmonitorok hatékonyabb adatrögzítést biztosítanak, ahol az orvosnak csak a szabálytalan hullámformákat tartalmazó releváns EKG-adatok jelennek meg, vagy amikor a beteg ténylegesen tüneteket tapasztal. Az ambuláns szívmonitorozás a betegeknek függetlenséget és jobb életminőséget biztosít a kórházi monitorozáshoz képest. A távoli területeken élő betegek folyamatos megfigyelését is lehetővé teszi, anélkül, hogy kórházban kellene maradniuk. A szívmonitorozás e módszerének költséghatékonysága akkor válik hangsúlyossá, ha az alacsonyabb szállítási és szállásköltségeket, valamint a korábbi diagnózist és ezáltal a kezelési időt is figyelembe vesszük.