Ongelma: Kaksi viikkoa sitten ISMP Canada julkaisi turvallisuustiedotteen LUGOL’S-liuokseen (kaliumjodidia ja jodia), jota kutsutaan myös vahvaksi jodiliuokseksi, liittyvistä oraalisista annosteluvirheistä.1 Järjestö oli hiljattain vastaanottanut kolme raporttia, jotka koskivat Lugol-liuoksen virheellistä oraalista annostelua. Nopea haku Quantros MedMarx- ja ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) -tietokannoista osoitti, että viimeisten kuuden vuoden aikana oli raportoitu kymmenkunta suun kautta annosteluvirhettä. Useimmat annosteluvirheet liittyivät Lugolin liuoksen mL-annosten määräämiseen, jakeluun tai antamiseen, vaikka vain muutama tippa oli tarkoitettu. Yksi tähän vaikuttava tekijä voi olla se, että aikuisille ja pikkulapsille tarkoitetut nestemäiset suun kautta otettavat lääkkeet annostellaan yleensä millilitroina, kun taas tipat on yleensä varattu pikkulapsille. Näin ollen pisaroina ilmaistu aikuisten annos on harvinainen. Toinen tekijä on se, että tuotetta käytetään suhteellisen harvoin, ja sitä saatetaan määrätä hätätilanteessa. Näin ollen lääkkeen tuntemattomuus on yhdistetty moniin annosteluvirheisiin.
Lugolin liuos sisältää 100 mg/ml kaliumjodidia ja 50 mg/ml jodia. Suun kautta annettuna valmiste: 1) vähentää kilpirauhasen verisuonitusta – siksi sitä käytetään vähentämään verenhukkaa kilpirauhasleikkauksen aikana; 2) estää tilapäisesti kilpirauhashormonin synteesiä ja eritystä – siksi sitä käytetään kilpirauhaskriisin hoidossa ja kilpirauhasleikkauksen jälkeisen kilpirauhasen myrskyn riskin vähentämisessä; ja 3) estää kilpirauhasen radioaktiivisten isotooppien imeytymistä kilpirauhaseen ja vähentää siten kilpirauhassyövän riskiä – siksi sitä käytetään säteilytilanteen hätätapauksissa tai radioaktiivisen jodin terapeuttisessa/diagnostisessa altistuksessa.
Lugolin liuos on myös hyväksytty käytettäväksi paikallisena antiseptisenä aineena.
Kanadalaiselle ISMP:lle raportoiduista kolmesta virheestä yksi kuvattiin yksityiskohtaisesti tiedotteessa.1 Tapahtuma koski aikuista Graven tautia sairastavaa potilasta, joka otettiin sairaalaan kilpirauhasmyrskyn vuoksi. Lääkäri määräsi 4 tippaa Lugolin liuosta annettavaksi suun kautta 8 tunnin välein. Suunniteltu 4 tipan annos edellyttäisi noin 0,2 ml Lugolin liuosta. Tälle potilaalle annettiin kuitenkin vahingossa koko 100 ml:n säiliö liuosta kerta-annoksena, mikä vastasi yhteensä 5 g vapaata jodia. Lugolin liuoksen akuutti myrkyllisyys liittyy sen jodipitoisuuteen,1 vaikka korkea kaliumpitoisuus voi aiheuttaa limakalvojen voimakasta ärsytystä.2 Jodin yliannostuksen saaneilla potilailla voi esiintyä metabolista asidoosia, munuaisten vajaatoimintaa, hypotensiota, verenkierron romahtamista ja kuolemaa. Tämä potilas sai yli aikuisen mahdollisesti tappavan annoksen vapaata jodia (2-4 g).1 Vaikka hänen tilansa heikkeni ja vaati toimenpiteitä yliannostuksen hallitsemiseksi, potilas onneksi toipui.
Quantros MedMarx -tietokannassa oli yksi virhe, joka koski oikeaa lääkemääräystä, joka koski 5 tippaa Lugolin liuosta annosta kohti, mutta apteekki toimitti tuotteen ohjeilla, jotka koskivat sitä, että liuosta annosteltiin 5 millilitraa jokaista annosta kohti. Kahdessa muussa tapauksessa lääkäri määräsi Lugolin liuosta oikean annoksen, apteekki toimitti lääkkeen pienimmän tilavuuden irtotavarapullossa (15 ml), jossa oli oikeat käyttöohjeet, mutta hoitohenkilökunta annosteli koko pullon uskoen, että se sisälsi yhden yksikköannoksen lääkettä. Kummassakin tapauksessa apteekkari oli ottanut mukaan tippapullon annostelua varten, mutta laite oli jäänyt huomaamatta. Molemmat potilaat toipuivat.
Vastaavanlainen virhe, josta ilmoitettiin ISMP:lle yli kymmenen vuotta sitten, johti traagiseen lopputulokseen – pienen pikkulapsen kuolemaan.2 Lääkäri oli määrännyt tälle kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavalle pikkulapselle 0,05 ml (noin yksi tippa) Lugolin liuosta kolme kertaa päivässä. Koska annos oli niin pieni, apteekkari päätti olla antamatta lääkettä suun kautta annosteltavassa ruiskussa. Sen sijaan hän jakoi yksikköön 15 ml:n pullon Lugolin liuosta, jonka etiketissä oli ohjeet kunkin annoksen antamisesta. Hän antoi myös suun kautta annettavan ruiskun lääkkeen mittaamista ja laimentamista varten ja näytti iltavuorossa oleville hoitajille, miten lääke mitataan ja annetaan. Annokset annettiin oikein ensimmäisenä päivänä. Seuraavana iltana edellisenä iltana vapaalla ollut hoitaja kuitenkin oletti, että Lugolin liuospullo sisälsi yhden annoksen, ja yritti antaa koko pullon lapselle. Saatuaan 5 millilitraa lapsi oksensi, aspiroitui, sai hengityslaman ja kuoli. Ruumiinavauksessa todettiin ruokatorven eroosio, joka johtui Lugolin liuoksen korkeasta kaliumpitoisuudesta (0,6 mEq/ml).2
Havaitsimme ISMP:n MERP- ja Quantros MedMarx -tietokannoissa useita virheitä, joissa Lugolin liuostippoja määrättiin annettavaksi suun kautta, mutta liuoksia luultiin silmätipoiksi, ja ne annosteltiin silmään aiheuttaen polttavaa ärsytystä ja itkua. Yksi yli kymmenen vuotta sitten raportoiduista virheistä koski määräystä antaa 10 tippaa Lugolin liuosta sekoitettuna ”OJ:hen” (appelsiinimehuun), mutta sairaanhoitajat tulkitsivat ”OJ:n” virheellisesti OD:ksi (oikea silmä) (ks. kuva 1). Potilas sai useita annoksia Lugolin liuosta oikeaan silmäänsä. Virhe havaittiin, kun potilas valitti lääkärille, kuinka kivuliaita silmätipat olivat.
Suositukset turvallisista käytännöistä
Lugolin liuoksen oraaliseen antoon liittyvien haitallisten virheiden mahdollisuus viittaa siihen, että on tarpeen tarkastella uudelleen tämän tuotteen ja muiden jodiliuosten nykyistä määräämistä, jakelua, antoa ja säilytystä nykyisten prosessien heikkouksien havaitsemiseksi ja turvatoimien toteuttamiseksi.
Valmistetaan protokollia. Varmistetaan, että protokollat sisältävät tietoa akuutin kilpirauhasen liikatoiminnan hoidosta, kilpirauhasen suojaamisesta radioaktiiviselle jodille altistumisen aikana ja jodiliuosten preoperatiivisesta käytöstä. Pöytäkirjojen tulisi olla helposti saatavilla, ja niiden tulisi sisältää hoito- ja annostelutiedot.
Tarjoa annostelutiedot. Protokollien annostelutietojen lisäksi on sisällytettävä jodihoidon suun kautta annosteltavaksi suositellut vaihtoehdot apteekkien ja lääkemääräysten kirjausjärjestelmiin sekä muihin helposti saatavilla oleviin lääketietolähteisiin. Sisällytä tiedot käyttöaiheista, tavanomaisista ja enimmäisannoksista, valmistus- ja anto-ohjeista sekä mahdollisista haittavaikutuksista. Varmista, että lääkkeiden annostelutiedot näkyvät oikein lääkemääräysten kirjausnäytöissä, apteekissa tulostetuissa etiketeissä ja lääkekirjanpidossa. Voit myös halutessasi liittää täydentäviä lääketietoja valmisteen mukaan, kun annostelet sitä yksikköannoksina.
Jakele yksikköannoksina. Annostele Lugolin liuosta lääkkeen aiottuun ja turvalliseen käyttöön sopiva määrä – ei koskaan sellaisia määriä, jotka voisivat olla tappavia, jos ne nautitaan kerta-annoksena. Yksittäisen potilaan suun kautta annettavaa hoitoa varten apteekin on mahdollisuuksien mukaan annettava valmiita, laimennettuja yksikköannoksia (liuoksen laimentaminen helpottaa suun kautta annettavien yksikköannosten mittaamista). Jos liuosta on annosteltava irtotavarana, pakkauksessa on oltava asianmukainen mittalaite, selkeät annosteluohjeet ja näkyvät varoitukset, kuten jäljempänä todetaan. Muista, että sairaanhoitajat, jotka ovat tottuneet saamaan lääkkeiden yksikköannoksia apteekista, ovat alttiimpia antamaan vahingossa koko pakkauksen, kun nestemäistä lääkettä annostellaan irtotavarana, vaikka sitä annosteltaisiinkin suuria määriä ja etiketissä olisi näkyviä varoituksia. Mahdollisimman pienen tilavuuden tarjoaminen irtotavaratoimituksissa saattaa altistaa sairaanhoitajat vieläkin herkemmin antamaan koko tilavuuden kerta-annoksena. Näin ollen Lugolin liuoksen yksikköannosten annostelu on erittäin suositeltavaa.
Affix varoitukset. Merkitse selvästi lääkkeiden irtotavaramäärät, varsinkin jos hoitajat ovat tottuneet saamaan lääkkeet apteekista yksikköannoksina. Laita Lugolin liuospakkauksiin varoitus, jossa ilmoitetaan, että pakkauksen kokonaismäärä olisi myrkyllinen, jos se otettaisiin kerta-annoksena. Kiinnitä myös varoitus, ettei tätä tuotetta saa käyttää silmiin.
Tarjoa koulutusta. Käy läpi kilpirauhasen liikatoiminnan lääkehoito ja muut jodin käyttötarkoitukset keskittyen erityisesti varotoimiin, jotka liittyvät näiden lääkkeiden määräämiseen, luovuttamiseen ja antamiseen.
Turvallisempi pakkaus. ISMP Canada ja ISMP kannustavat painokkaasti valmistajia saattamaan Lugolin liuoksen ostettavaksi pienempinä määrinä, jotka sisältäisivät vähemmän kuin tappavan jodiannoksen. Valmistajien olisi myös tarjottava suun kautta annettavaa mittauslaitetta, kuten kalibroitua tippapurkkia, joka helpottaa hyvin pienten Lugolin liuosannosten mittaamista suun kautta annettavaksi. Varoitukset olisi sijoitettava pulloihin, jotka sisältävät vapaan jodin kokonaismäärän, joka voisi olla tappava, jos se annettaisiin kerta-annoksena.ISMP kiittää Kanadan ISMP:tä tämän artikkelin perustan tarjoamisesta ja sen tätä aihetta koskevan turvallisuustiedotteen käytöstä.1