Syyskuussa 2017 veteraaniasioiden ministeriö myönsi sairaanhoitajille oikeuden hoitaa potilaita ilman lääkärin valvontaa VA:n sairaaloissa ja klinikoilla eri puolilla maata. Säännön mukaan VA:n toimipaikoissa työskentelevät sairaanhoitajat saavat ”harjoittaa ammattiaan täysimääräisesti koulutuksensa, harjoittelunsa ja sertifiointinsa mukaisesti ilman lääkäreiden kliinistä valvontaa tai pakollista yhteistyötä.”
Vaikka useimmat VA:n toimipaikat ottivat käyttöön sen, mitä VA kutsuu sairaanhoitajille annettavaksi ”täydeksi ammatinharjoittamisoikeudeksi”, noin 10 prosenttia valitsi lääkärin valvonnan säilyttämisen. Mutta 31. lokakuuta 2019 VA teki selväksi, että tätä sairaanhoitajien itsenäisyyden vastustamista ei voida hyväksyä. Kaikille VA:n toimipaikoille lähetettiin muistio, jossa vaadittiin välitöntä noudattamista, myös niissä keskuksissa, joissa lääkärien enemmistö äänesti sairaanhoitajien itsenäisen ammatinharjoittamisen vastustamisen puolesta.
Yksi näistä keskuksista on Palo Altossa, Kaliforniassa, jossa hoitohenkilökunta äänesti asiasta kolme kertaa erikseen. Ensimmäinen äänestys tapahtui koko henkilökunnan kokouksessa lokakuussa 2017, ja lääkärit päättivät säilyttää sairaanhoitajien valvonnan.
Palo Alton lääkäreiden mukaan sairaalan hallinto ei ollut tyytyväinen ensimmäiseen äänestykseen. ”Henkilöstöpäällikkö kutsui kiireellisesti koolle toisen kokouksen pyytääkseen meitä äänestämään uudelleen, kertomatta meille edes ensimmäisen äänestyksen tulosta”, kertoo eräs henkilökunnan lääkäri, joka puhuu nimettömänä, koska pelkää kostotoimia.
Huhtikuussa 2018 VA lähetti Palo Alton laitokselle muistion, jossa se pyysi ”tutkimaan uudelleen täysien toimivaltuuksien myöntämistä apulaislääkäreille”. Äänestyksen valmistelemiseksi VA lähetti johtavan sairaanhoitajan Penny Jensenin Palo Altoon käsittelemään hoitohenkilökunnan jäsenten huolenaiheita. Koulutustilaisuuden jälkeen hoitohenkilökunta äänesti jälleen kolmannen kerran lääkärin valvonnan säilyttämisen puolesta.
Nyt Palo Alton toimipaikan lääkäreillä ei ole muuta vaihtoehtoa kuin hyväksyä sairaanhoitajan itsenäisyys. Monet ovat lannistuneita mandaatista, joka heidän mielestään ei kunnioita hoitohenkilökunnan toiveita ja arvostelukykyä. Keskustelin erään lääkärin kanssa, joka on työskennellyt Palo Alton veteraanilaitoksessa yli viisi vuotta ja aikoo nyt jättää veteraanijärjestelmän. Lääkäri, joka puhui nimettömänä, koska hän pelkää kostoa, kertoi minulle, että VA:ssa häntä kohdellaan kaltoin. ”He kohtelevat meitä huonosti, mutta sitten he käyttävät tekosyynä lääkäripulaa perustellakseen sairaanhoitajien itsenäisyyttä.”
San Antonion VA:n lääkärit äänestivät myös kahdesti sairaanhoitajien itsenäisyyttä vastaan. Henkilökunnan lääkäreiden mukaan johtajaylilääkäri jätti hoitohenkilökunnan äänestyksen huomiotta. ”Liittovaltion mandaattiin” vedoten toimitusjohtaja myönsi yksipuolisesti sairaanhoitajille jäsenyyden hoitohenkilökuntaan ja vaati hoitohenkilökunnan päällikköä ryhtymään sovitteluun sairaanhoitajien kanssa.
Yksi prosessiin osallistunut lääkäri sanoi, että sovittelu ”oli kauhea kokemus”. Puhuessaan nimettömänä, koska hän pelkäsi hallinnolta tulevia seuraamuksia, hän kertoi minulle, että sairaanhoitajat tunsivat itsensä ”henkilökohtaisesti loukatuksi” sovittelun aikana pidetystä esityksestä, jossa verrattiin sairaanhoitajakoulutuksen tilastoja lääkärikoulutukseen. Hän sanoo, että esitys ”keskeytettiin töykeästi ja sammutettiin” ja että ulkopuolinen sovittelija salli häirinnän, vaikka lääkärit vastustivat sitä lähes yksimielisesti.
Useimmat lääkärit ovat sitä mieltä, että sairaanhoitajien salliminen hoitaa veteraaneja ilman lääkärin valvontaa on huono ajatus. Heinäkuussa 2016 lähes 100 merkittävän lääkäriryhmän muodostama ryhmä allekirjoitti kirjeen, jossa se pyysi VA:ta harkitsemaan uudelleen kantaansa sairaanhoitajien riippumattomuuteen. Sen sijaan he kehottivat VA:ta keskittymään tiimipohjaiseen hoitoon, jossa sairaanhoitajat ja lääkärit työskentelevät yhdessä tarjotakseen veteraaneille optimaalista lääketieteellistä hoitoa.
Sairaanhoitajat eivät saa harjoittaa itsenäisesti ammattiaan yli puolessa maan osavaltioista. Lääkäriryhmät huomauttavat, että ohittamalla osavaltioiden lainsäädännön VA tarjoaa veteraaneille erilaista hoitoa kuin mitä siviilipotilaat saavat. Lääkärit kouluttautuvat vähintään 15 000 tuntia ennen kuin he saavat hoitaa potilaita itsenäisesti, kun taas sairaanhoitajat saavat 500-1 500 kliinistä tuntia.
Vaikka sairaanhoitajat voivat tarjota erinomaista hoitoa osana tiimiä, joka noudattaa protokollia, ei ole näyttöä siitä, että itsenäinen harjoittelu olisi potilaiden kannalta turvallista ja tehokasta. Jopa VA:n omassa, vuonna 2014 julkaistussa todistusaineistoa koskevassa selvityksessä raportoitiin, että edistyneiden sairaanhoitajien antaman hoidon laatua koskevat tutkimukset olivat riittämättömiä johtopäätösten tekemiseksi näiden hoitajien turvallisuudesta ja tehokkuudesta.
Sallimalla sairaanhoitajien itsenäisen toiminnan VA jättää huomiotta amerikkalaisten toiveet, jotka sanovat haluavansa lääkärijohtoista hoitoa. American Medical Associationin vuonna 2012 tekemässä tutkimuksessa todettiin, että ”neljä viidestä potilaasta … pitää parempana, että lääkärillä on ensisijainen vastuu heidän lääketieteellisen hoitonsa johtamisesta ja koordinoinnista, ja 78 prosenttia potilaista on samaa mieltä siitä, että sairaanhoitajien ei pitäisi saada johtaa omia hoitokäytäntöjään ilman lääkärin osallistumista.”
Jacob Ryan on yksi tällainen potilas. 38-vuotias veteraani kertoi minulle, että hän oli huolissaan hoidosta, jota hän sai Palo Alton veteraanilaitoksessa ilman valvontaa toimivalta sairaanhoitajalta. ”Minulle tehtiin useita tarpeettomia verikokeita, joilla ei ollut mitään indikaatiota, mukaan lukien eturauhasen seulontatesti.” Eturauhasen seulontatutkimusta ei suositella nuorille miehille, joilla ei ole suvussa esiintyvää eturauhassyöpää.
Ryan sanoo myös, että hän koki, että häntä kohdeltiin ”evästeiden perusteella laaditun algoritmin tai protokollan mukaan” sen sijaan, että hän olisi saanut yksilöllistä hoitoa, jota hänen mielestään kaikki veteraanit ansaitsevat. ”Veteraaniväestömme on yksi kansakuntamme riskialtteimmista. He ansaitsevat korkeimman mahdollisen lääkärin johtaman hoidon. Sen sijaan tämä direktiivi luo kaksitasoisen terveydenhuoltojärjestelmän sotilaille, merimiehille, lentäjille ja merijalkaväen sotilaille, jotka taistelivat antaakseen ja säilyttääkseen maamme vapauden.”
Sen sijaan, että sairaanhoitajien sallittaisiin hoitaa potilaita itsenäisesti, lääketieteelliset ryhmät, kuten American Academy of Family Physicians, kannattavat sen sijaan poliittisia muutoksia, kuten sitä, että siviiliperhelääkärit saisivat antaa perusterveydenhuoltoa veteraaneille. Toinen poliittinen ehdotus on antaa veteraaneja hoitaville siviililääkäreille sama väärinkäytössuoja kuin VA:n lääkäreille – ja sairaanhoitajille – liittovaltion vahingonkorvauslain (Federal Tort Claims Act) nojalla.
Vaaraesikunta väittää, että sairaanhoitajien itsenäisen potilashoidon salliminen lisäisi veteraaneille tarjottavan hoidon saatavuutta, mutta hoidon laatu on epäselvä. Lisäksi kustannukset saattavat nousta, sillä tutkimukset osoittavat, että sairaanhoitajat määräävät enemmän kuvantamistutkimuksia, tekevät enemmän tarpeettomia ihobiopsioita, lähetteiden laatu on huonompi, määräävät enemmän lääkkeitä ja käyttävät enemmän terveydenhuollon resursseja kuin lääkärit.
Veteraanimme ansaitsevat kansakunnan kiitollisuuden heidän palveluksestaan, mukaan luettuna laadukkaan terveydenhuollon saatavuus. Nyt sairaanhoitajat tarjoavat hoitoa veteraaneillemme ilman lääkärin valvontaa – halusivatpa veteraanit siitä tai eivät.
Rebekah Bernard, MD, on perhelääkäri Fort Myersissa, Floridassa, ja Physicians for Patient Protection -järjestön puheenjohtaja.