No, se ei mennytkään suunnitelmien mukaan. Mitä nyt?
Se tapahtuu parhaallekin kirurgille hyvin lasketun ja täydellisesti suoritetun leikkauksen jälkeen: postoperatiivinen torinen IOL-yllätys. Yleisimpiä torisen taittovirheyllätyksen lähteitä ovat preoperatiivinen taittovirheen suuruuden laskuvirhe, pseudoastigmatismi, efektiivisen linssin asennon laskuvirhe silmissä, joiden aksiaalinen pituus on alle 22,5 mm, torisen IOL:n virheasento ja muut kuin sarveiskalvon suuntaiset astigmatismin lähteet.
Kun jäännös taittovirheestä käy ilmi sylinteriä tai sylinterin poikkeaminen odotusten mukaisista arvoista, on tärkeää tutkia sen syy. Aloita sarveiskalvon pinnan perusteellisella tutkimisella ja toista topografia ja biometria. Seuraa laajennustutkimuksella ja optisella koherenssitomografiakuvauksella linssin asennon ja makulan tutkimiseksi.
Kun syy on tunnistettu, voidaan tutkia vaihtoehtoja, ja silti voidaan saavuttaa hyvä leikkaustulos ja potilastyytyväisyys.
KORKEAKULMAPINNAN HOITO
Pseudoastigmatismi voi johtua mistä tahansa silmänpinnan epäsäännöllisyydestä, kuten kuivasilmäisyydestä, pterygiumista, epiteelial basement membrane dystrophy (EBMD) ja Salzmannin nodulaarisesta degeneraatiosta. On tärkeää tunnistaa ja hoitaa aggressiivisesti nämä tilat, jotta voidaan lieventää mahdollisia tästä johtuvia taittovirheen muutoksia, jotka voivat olla palautuvia (kuva 1).
Kuva 1. Tämän potilaan alkuperäisessä topografiassa (C) näkyy mahdollinen sarveiskalvon alareunan jyrkkyys. Huomaa, että tämän kuvan (A) Placido-kiekkorenkaat olivat huonolaatuisia ja puutteellisia periferiaa kohti. Saman potilaan kuivasilmäisyyden hoidon jälkeen Placido-renkaat osoittavat parempaa laatua (B), eikä topografiassa ole edellisessä testissä havaittua inferiorista jyrkkyyttä (D).
Postoperatiivisten tippojen tiedetään aiheuttavan silmänpinnan kuivumista, erityisesti potilailla, joilla on ollut silmänpinnan sairaus jo aiemmin.1-3. Tämän kuivuuden hoidossa kliinikko voi harkita punktin sulkemista, säilöntäaineettomia paikallisia steroideja, lifitegrast-oftalmista liuosta 5 % (Xiidra, Shire), syklosporiini-oftalmista emulsiota 0.05 % (Restasis, Allergan), matala-annoksinen paikallinen steroidi, kuten loteprednolietabonaatti silmäsuspensio 0,5 % (Lotemax, Bausch + Lomb), suun kautta otettava omega-3-rasvahappolisä ja tarvittaessa silmäluomien kuorinta ja lämpimät kompressiot.4. Myös lapsivesikalvon käyttöä voidaan harkita näissä tapauksissa sarveiskalvon terveyden maksimoimiseksi.
Jos potilaalla on pterygium, harkitse sen poistamista ennen kuin päätät mistään parannuksista, koska tiedät, että kyseessä on etenevä ongelma, joka voi muuttaa potilaan taittovirhettä tulevaisuudessa.5-7.Sarveiskalvon pinnan poikkeavuuksissa, kuten EBMD:ssä tai Salzmannin nodulaarisessa degeneraatiossa, aggressiivinen voitelu tai muut silmälääkkeet eivät välttämättä paranna pintaa, jolloin lamellaarisen keratektomian tekemistä olisi harkittava. Muista etsiä hienovaraista EBMD:tä, joka on helpompi havaita rakolamppututkimuksessa etsimällä negatiivista värjäytymistä koboltinsinisellä suodattimella (kuva 2).
Kuva 2. Huomaa tämän potilaan hienovarainen epiteelin tyvikalvon dystrofia, joka näkyy negatiivisena fluoresceiinivärjäyskuviona.
JOS TÄTÄ EI SITTEN SAA KORJATTUA
Kun olemme poistaneet kaikki pseudoastigmatismin lähteet, varmistaneet, ettei makulan tautia ole, ja varmistaneet, ettei IOL ole kallistunut, on aika harkita leikkausvaihtoehtoja, joiden avulla voidaan korjata potilaan taittovirheiden yllättävyys.
Potilaille, joilla on alle 1,25 D:n jäännösastigmatismi, voidaan harkita sarveiskalvon tai raajojen rentouttavaa viiltoa (LRI) tai IOL:n uudelleensuuntausta niille, joilla on vinossa oleva premium-torinen IOL.8 Potilaille, joilla on yli 1,50 D jäännösastigmatismia, voidaan harkita oikaisua, IOL:n vaihtoa tai näön laserilla tapahtuvaa korjausta.8 Lääketieteen tohtori John Berdahlin ja lääketieteen tohtori David R. Hardtenin kehittämä online Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com) voi auttaa määrittämään, parantaisiko vääränsuuntaisen linssin kiertäminen potilaan jäännösrefraktiota, ja jos parantaisi, niin kuinka paljon linssiä tulisi kiertää.
Esimerkiksi: Potilas saapui 1 kuukauden postoperatiiviselle käynnille kaihileikkauksen jälkeen, johon oli istutettu torinen takakammion IOL. Hänen korjaamaton kaukonäöntarkkuutensa (UDVA) leikatussa silmässä oli 20/60+. Potilaan jäännösrefraktio oli -0,75 +1,50 X 150. Hänelle oli istutettu 19,00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) 175°:ssa. Laajennustutkimuksessa todettiin, että torinen IOL oli linjassa 033°. Potilaan arvioinnin (kuva 3) ja edellä mainitun Toric Results Analyzer -analysaattorin (kuva 4) käytön jälkeen päädyttiin siihen, että potilaan linssin kiertäminen oli optimaalinen tapa korjata virheasento. Yhden viikon kuluttua IOL:n rotaatiosta potilaan UDVA oli 20/20 leikatussa silmässä, ja refraktio oli -0,25 D sphere.
Kuva 3. Postoperatiivinen topografia (Atlas 9000; Carl Zeiss Meditec) osoittaa 1,24 D:n sarveiskalvon etuosan astigmatismia 173°:ssa.
Kuva 4. Tätä potilasta koskevat laskelmat verkkosivulta www.astigmatismfix.com käyttäen Berdahlin ja Hardtenin kehittämiä kaavoja. Ohjelma ehdottaa, että potilaan linssiä pitäisi kääntää 31° myötäpäivään jäännösastigmatismin minimoimiseksi.
Korneaalisia rentouttavia viiltoja tai LRI:itä voidaan käyttää jäljellä olevan sekamuotoisen astigmatismin korjaamiseen, joka voi esiintyä joko potilaan alkuperäisen taittovirheen ali- tai ylikorjauksena. Se, tehdäänkö uusia LRI-viiltoja vai avataanko olemassa olevia LRI-viiltoja, riippuu yksinomaan nykyisestä taittovirheestä. Jos potilaan sylinterin akseli on kääntynyt, LRI:t voivat itse asiassa heikentää potilaan näönlaatua.
Jos näön laserilla tapahtuva korjaaminen on perusteltua, on tärkeää odottaa vähintään 2-3 kuukautta kaihileikkauksen jälkeen, jotta haavat ehtivät parantua ja LRI:t asettua. Ennen lasernäkökorjauksen suorittamista on hyvä tehdä Nd:YAG posteriorinen kapsulotomia.
LUOVUTTAA JA YRITTÄÄ UUDELLEEN?
Milloin on aika vaihtaa potilaan IOL? Tätä tulisi harkita, jos potilaalla on huono näönlaatu, negatiivinen dysfotopsia tai muita IOL:ään liittyviä ongelmia. Vaihto voi olla perusteltua, jos potilaan jäännösastigmatismi tai sfäärinen ekvivalentti poikkeaa yli 1,25 D. Vaihtoa tulisi harkita myös potilailla, jotka eivät ole hyviä ehdokkaita LRI:lle tai näön laserilla tapahtuvalle näönkorjaukselle.
Varmista, että ryhdyt kaikkiin tarvittaviin toimenpiteisiin vähentääksesi mahdollisia pseudoastigmatismin syitä ennen tarkistusleikkausta. Ottamalla aikaa sarveiskalvon epäsäännöllisyyksien ja silmänpinnan sairauksien korjaamiseen voidaan välttää potilaan ylimääräinen turhautuminen ja leikkauksen jälkeinen tuoliaika. Kun torisen IOL-potilaan jäännösastigmatismiin on muita syitä, arvioi potilaan parhaat korjausvaihtoehdot, ja lopulta potilastyytyväisyys ja optimaalinen näkö ovat edelleen saavutettavissa.
- Ali MA, Abdelhalim AS. Silmänpinnan muutokset samanaikaisen kaihileikkauksen ja raajojen rentouttavien viiltojen jälkeen. Journal of the Egyptian Ophthalmological Society. 2017;110(1):28-30.
- González-Mesa A, Moreno-Arrones JP, Ferrari D, Teus MA. Kyynelten osmolaarisuuden rooli kuivasilmäisyyden oireissa kaihileikkauksen jälkeen. Am J Ophthalmol. 2016;170:128-132.
- Sutu C, Fukuoka H, Afshari NA. Kaihileikkauspotilaiden kuivasilmäisyyden mekanismit ja hoito. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(1):24-30.
- Mohammadpour M, Mehrabi S, Hassanpoor N, Mirshahi R. Effects of adjuvant omega-3 fatty acid supplementation on dry eye syndrome following cataract surgery: a randomized clinical trial. J Curr Ophthalmol. 2016;29(1):33-38.
- Sheppard JD, Mansur A, Comstock TL, Hovanesian JA. Päivitys pterygiumin kirurgisesta hoidosta ja loteprednol etabonaattivoiteen roolista. Clin Ophthalmol. 2014;8:1105-1118.
- Hirst L. Levinneisyys, riskitekijät ja epidemiologia. In: Taylor HR, ed. Pterygium, Vol. 2. Haag: Kugler Publications; 2000: 15-28.
- Lin A, Stern G. Correlation between pterygium size and induced corneal astigmatism. Cornea. 1998;17(1):28-30.
- Nanavaty MA, Bedi KK, Ali S, et al. Toriset silmänsisäiset linssit vs. sarveiskalvon perifeeriset rentouttavat viillot, kun kyseessä on kaihileikkauksen aikana esiintyvä astigmatismi välillä 0,75-2,5 diopteria. Am J Ophthalmol. 2017;180:165-177.
Cecelia Koetting, OD, FAAO
- optometristi ja harjoitteluohjelman koordinaattori, Virginia Eye Consultants, Norfolk, Va.
- taloudelliset intressit: ei ole
- 757-622-2200; @ckoetting3; [email protected]
.