Turvallinen leikkaustekniikka: sääriluun varren murtumien kiinnitys intramedullaarisen naulan avulla

Sääriluun naulan lähtökohta

Tarkan lähtökohdan määrittäminen on edelleen ratkaisevassa roolissa missä tahansa intramedullaarisen naulan kiinnitystoimenpiteessä. Tutkimukset ovat antaneet tärkeää tietoa sääriluun murtumien intramedullaarisen naulauksen ihanteellisen aloituskohdan anatomisesta sijainnista . Nämä tutkimukset osoittivat, että ihanteellinen aloituskohta sijaitsee sääriluun tasanteen etureunassa ja aivan sääriluun lateraalisen selkärangan mediaalipuolella. Lisäksi Tornetta ja muut raportoivat turvallisesta vyöhykkeestä, jonka leveys on 22,9 mm ± 8,9 mm ja joka mahdollistaa naulan turvallisen asettamisen ilman viereisten nivelrakenteiden vaurioitumisen riskiä. Perinteisesti sääriluun varren murtumien intramedullaarisen naulauksen lähtökohta on määritetty infrapatellaarisen lähestymistavan kautta joko halkaisemalla patellajänne (transtendinaarinen lähestymistapa) tai vaihtoehtoisesti leikkaamalla patellajänteen vierestä (paratendinaarinen lähestymistapa). Tätä perinteistä tekniikkaa käytettäessä polvi lepää taivutetussa tai hyperfleksoituneessa asennossa sädettä läpäisevän kolmion päällä. Läpikuultava kolmio toimii apuvälineenä, jonka avulla jalka asetetaan taivutettuun asentoon lähtökohdan määrittämisen ajaksi. Röntgenkuvioitu kolmio voi myös auttaa kohdistamaan vetoa reponointimanööverin ja naulan asettamisen aikana.

Kynsien asettaminen puoliksi ojennettuun asentoon on viime aikoina saanut merkittävää huomiota ortopedisessä kirjallisuudessa . Tornetta ja Collins ovat ehdottaneet naulausta semiextended-asennossa mediaalista parapatellaarista lähestymistapaa käyttäen menetelmäksi, jolla vältetään apex anterior -deformiteetit . Viimeaikaisissa raporteissa on omaksuttu tämä käsite ja ehdotettu sääriluun naulaamista puoliksi ojennetussa asennossa käyttäen suprapatellaarista porttia ja naulan asettamista patellofemoraalinivelen kautta . Viime vuosina tätä tekniikkaa varten on kehitetty kirurgisia instrumentteja, joiden avulla toimenpide voidaan suorittaa turvallisesti ja siten, että viereiset nivelensisäiset rakenteet vaurioituvat mahdollisimman vähän. Toimenpide tehdään polvi taivutettuna noin 15-20 astetta. Noin 3 cm:n pituinen pituussuuntainen viilto tehdään noin yhdestä kahteen sormenleveyttä patellan yläpuolelle. Quadricepts-jänne halkaistaan pituussuunnassa, ja patellofemoraaliniveleen päästään edelleen tylpällä leikkauksella. Tämän jälkeen patellofemoraalinivelen läpi työnnetään tylpällä trokaarilla varustettu kanyylijärjestelmä, jotta lähtökohta voidaan määrittää proksimaalisen sääriluun etuosan kuoren ja nivelpinnan liitoskohtaan (kuva 4a-b). Lähtökohta määritetään läpivalaisuohjauksessa 3,2 mm:n ohjaussauvalla, joka noudattaa tarkasti edellä kuvattuja läpivalaisumerkkejä. Saatavana on moniulotteinen ohjaustapin holkki, jonka avulla lähtöpistettä voidaan hienosäätää. Muu kirurginen toimenpide, mukaan lukien kanavan poraus ja sääriluun naulan asettaminen, suoritetaan kanyylijärjestelmän kautta, joka mahdollistaa ympäröivien pehmytkudosten ja nivelrakenteiden turvallisen suojaamisen.

a-b Intraoperatiivinen kuva (a), jossa näkyy suprapatellaarinen lähtökohta quadricepsjänteen pituussuuntaisen halkaisun kautta ja kanyylin asettaminen patellofemoraalinivelen läpi. Vastaavat intraoperatiiviset läpivalaisukuvat, joissa lähtökohta näkyy lateraalisesti (b)

Suprapatellaarinen naulaaminen puoliojennetussa asennossa tarjoaa useita mahdollisia etuja. Puoliksi ojennetun jalan asento helpottaa mahdollisesti murtuman reponointia erityisesti proksimaalisen kolmannen sääriluun murtumissa, joissa on tyypillinen apex anterior -deformiteetti. Näissä vammamuodoissa polven hyperfleksio säteilyä läpäisevän kolmion yläpuolella saattaa pahentaa olemassa olevaa apex anterior -deformiteettia. Puoliksi ojennettu asento voi sitä vastoin poistaa nelipäisen reisilihaksen ojennusvoiman ja helpottaa huomattavasti apex anterior -kulman pienentämistä. Lisäksi leikkauspöydällä lepäävä jalka voi helpottaa jalan liikkumista kirurgisen toimenpiteen aikana ja helpottaa läpivalaisulaitteen käyttöä. Suprapatellaarinen naulaaminen puoliksi ojennetussa asennossa voi myös olla toteuttamiskelpoinen vaihtoehto perinteiselle infrapatellaariselle lähestymistavalle silloin, kun pehmytkudosvammat infrapatellaarisen alueen ympärillä tekevät kirurgisten viiltojen sijoittamisen epätoivottavaksi (kuva 5).

Intraoperatiivinen kuva, jossa näkyy infrapatellaarisen alueen pehmytkudosvamma indikaationa suprapatellaariselle naulaukselle semiextended-asennossa

Viime aikoina julkaistuissa tutkimuksissa on ehdotettu suprapatellaarista sääriluun naulaustekniikkaa semiextended-asennossa turvallisena ja tehokkaana leikkaustekniikkana. Huoli patellofemoraalinivelen rakenteiden iatrogeenisesta vaurioitumisesta on kuitenkin edelleen olemassa. Gelbke ym. mittasivat patellofemoraalinivelen kosketuspaineita suprapatellaarisen naulauksen aikana semiextended-asennossa verrattuna infrapatellaariseen naulaukseen. Nämä kirjoittajat raportoivat suurempia huippupaineita suprapatellaarisessa naulaustekniikassa. Kirjoittajat raportoivat kuitenkin myös, että havaitut huippupaineet olivat selvästi alle sen kynnysarvon, jonka on raportoitu olevan haitallinen nivelruston kannalta, ja he päättelivät, että suprapatellaarinen naulaaminen puoliksi ojennetussa asennossa on turvallinen leikkaustekniikka. Prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa, johon osallistui 56 potilasta, joille tehtiin suprapatellaarinen sääriluun naulaus puoliksi ojennetussa asennossa, Sanders ja muut eivät havainneet merkittäviä patellofemoraaliseen rustoon vaikuttavia jälkiseurauksia magneettikuvantamisen ja artroskooppisten seuranta-arvioiden perusteella. Mielenkiintoista on, että yksikään potilas tässä sarjassa ei valittanut polven etuosan kipua 12 kuukauden seurannassa. Jones ym. kirjasivat retrospektiivisessä kohorttitutkimuksessa 38 potilaan tulokset, joille oli tehty suprapatellaarinen naulaus puoliojennetussa asennossa, ja 36 potilaan tulokset, joille oli tehty infrapatellaarinen naulaus. Kirjoittajat eivät raportoineet eroja polven etuosan kivussa eivätkä toiminnallisia eroja näiden kahden potilasryhmän välillä vähintään 12 kuukauden seurannassa. Lisäksi nämä tutkijat raportoivat huomattavasti paremmista murtuman reduktioista ja tarkemmista lähtökohdista suprapatellaarisen naulauksen ryhmässä. Nämä lupaavat tiedot viittaavat siihen, että suprapatellaarinen sääriluun naulaaminen puoliksi ojennetussa asennossa on turvallinen leikkaustekniikka ja että tällä lähestymistavalla voidaan saavuttaa asianmukaiset kliiniset ja radiografiset tulokset. Tulevissa kliinisissä tutkimuksissa on kuitenkin tutkittava tarkemmin suprapatellaarisen naulauksen etuja ja haittoja sekä arvioitava tähän tekniikkaan liittyviä pitkäaikaistuloksia.

Reduktiotekniikat

Sääriluun naulan asettaminen yksinään ei johda murtuman riittävään reduktioon, ja murtuman asianmukainen linjaus on säilytettävä koko rei’itysprosessin ja naulan asettamisen ajan. Vaikka pituussuuntainen veto tyypillisesti parantaa murtuman linjausta ligamenttotaksiksen avulla, pelkkä manuaalinen veto ei välttämättä aina johda murtuman anatomiseen linjaukseen. Erilaisia suljettuja, minimaalisesti invasiivisia ja avoimia repositiokeinoja on kuvattu, ja niiden tulisi kuulua kirurgin aseistukseen.

Tekninen kikka

Suljettuja repositiokeinoja voidaan helpottaa laajalti saatavilla olevilla repositiotyökaluilla, kuten F-toolilla. F-työkalu on F-muotoinen säteen läpäisevä repositioväline, jonka avulla voidaan korjata varus-/valgus-kulmaus sekä mediaalinen/lateraalinen translaatio (kuva 6 a – d ). Kudoksiin kohdistuvan merkittävän paineen vuoksi tämän reduktiovälineen pitkäaikaista käyttöä olisi kuitenkin vältettävä. Tietyissä murtumissa voidaan käyttää myös perkutaanisesti asetettavia repositiopuristimia. Erityisesti spiraali- ja viistomurtumat soveltuvat parhaiten perkutaanisten puristimien asettamiseen. Nämä puristimet voidaan asettaa pehmytkudosystävällisellä tavalla pienten pistoviiltojen kautta (kuvat 7 a – c ). Puristimen tyyppi ja kirurgisten viiltojen sijainti olisi valittava strategisesti, jotta puristimen asettamisesta johtuva pitkittynyt pehmytkudosvaurio olisi mahdollisimman pieni (kuva 8 a – b ).

a-d F-työkalu (a), jolla voidaan reponoida mediaalisesti siirtynyt sääriluun murtuma (b-d)

a – d 7

a-c Perkutaanisesti asetettu periartikulaarinen puristin (a), joka mahdollistaa sääriluun distaalisen kolmannen spiraalimurtuman reponoinnin (b-c)

a-b Samalla potilaalla perkutaanisesti asetettu teräväkärkinen repositiopuristin (a) johti merkittävään pehmytkudosvaurioon (b), joka vaati vaihtamista toiseen puristimeen

Yleiskäyttöistä distaattoria voidaan käyttää ylimääräisenä repositiovälineenä . Universaalinen distraktori voi auttaa pituuden ja linjauksen säilyttämisessä. Schanz-tappien sijoitteluun on kiinnitettävä erityistä huomiota. Ne asetetaan mediaaliselta puolelta proksimaaliseen ja distaaliseen fragmenttiin poispäin sääriluun naulan suunnitellusta sijainnista. Lisäksi proksimaalinen Schanz-tappi voidaan sijoittaa asentoon, joka jäljittelee proksimaalisen salparuuvin asentoa. Tämä voi olla erityisen hyödyllistä pyrittäessä murtuman reponointiin proksimaalisen sääriluun murtumissa, joissa on tyypillinen apex anteriorinen epämuodostuma. Yleisdistraktorin tapaan kahden tapin ulkoista kiinnitystä voidaan käyttää pituuden ja linjauksen saamiseksi ja ylläpitämiseksi sääriluun varren murtumien intramedullaarisen naulauksen aikana . Tätä tekniikkaa käytettäessä nastojen sijoittelussa on noudatettava samoja periaatteita kuin yleisdistraktoria käytettäessä.

Joissakin tapauksissa suljettu ja minimaalisesti invasiivinen repositiotekniikka on riittämätön murtuman anatomisen linjauksen saavuttamiseksi. Näissä tapauksissa olisi harkittava avoimia repositiotekniikoita, joissa ympäröiviä pehmytkudoksia käsitellään kunnioittavasti. Avoimet repositiotekniikat mahdollistavat kirurgisen reponoinnin suorassa visualisoinnissa. Avoimen repositiotekniikan mahdollisiin haittoihin kuuluu ylimääräinen kirurginen leikkaus, joka saattaa lisätä leikkausalueen infektioriskiä. Lisäksi murtumakohdan ylimääräinen verenkierron katkaisu voi mahdollisesti lisätä murtuman myöhemmän kiinnittymättömyyden riskiä. Retrospektiiviset kohorttitutkimukset eivät kuitenkaan ole osoittaneet, että avoimia repositiotekniikoita käytettäessä olisi lisääntynyt leikkausalueen infektion tai murtuman kiinnittymättömyyden riski.

Tekninen kikka

Avoimet repositiotekniikat mahdollistavat paitsi asianmukaisten kirurgisten repositiopuristimien asentamisen myös mahdollisuuden käyttää murtumakohtaan pien- tai minilevyä murtuman pienenemisen aikaansaamiseksi ja ylläpitämiseksi murtuman repositiotoimenpiteen aikana . Levyt kiinnitetään proksimaaliseen ja distaaliseen murtumafragmenttiin unikortikaalisten ruuvien avulla. Levy pysyy sitten paikallaan koko murtuman porausprosessin ja intramedullaarisen sääriluun naulan asettamisen ajan. Naulan asettamisen jälkeen levy voidaan poistaa tai vaihtoehtoisesti jättää paikalleen kiinnitysrakenteen vakauden parantamiseksi (kuvat 9 a – e ). Jos kirurgi päättää jättää levyn paikalleen, unikortikaaliset ruuvit on vaihdettava bikortikaalisiin ruuveihin. Unicortical plating eli ”reduktioplating” on ehdotettu turvalliseksi ja tehokkaaksi tekniikaksi, ja sitä olisi harkittava valikoiduissa sääriluun akselin tapauksissa, jotka edellyttävät avointa lähestymistapaa murtuman hyväksyttävän reduktion saavuttamiseksi.

a-e Avoin sääriluun murtuma, jossa on merkittävää pilkkoutumista ja luukatoa (a). Traumaattisen haavan läpi asetettiin unikortikaalinen levy murtuman reponoimiseksi (b). Levyä pidettiin yllä koko murtumaprosessin ja naulan asettamisen ajan (c). Onnistuneen naulan stabiloinnin jälkeen levy poistettiin (d-e)

Blokkausruuvit (tai ”poller”-ruuvit) ovat saaneet suosiota Krettekin ym. mukaan. Estoruuvien tarkoituksena on kaventaa kanavaa metafyysialueella ja korvata puutteellinen kuori. Tämän vuoksi estoruuvit ovat hyödyllisiä välineitä murtumissa, joissa on mukana metafyysi. Salpausruuvit asetetaan ennen rei’itysprosessia ja naulan asettamista. Estoruuvit asetetaan tyypillisesti lyhyeen nivelkappaleeseen ja epämuodostuman koveralle puolelle. Esimerkiksi proksimaalisen kolmannen sääriluun murtuman tyypilliselle epämuodostumalle on ominaista valgus- ja apex anteriorinen epämuodostuma. Valgusmuodonmuutoksen poistamiseksi tukiruuvi voidaan sijoittaa anteriorisesta posterioriseen suuntaan proksimaalisen murtumakappaleen lateraaliseen osaan (eli muodonmuutoksen koveralle puolelle). Tätä estävää ruuvia käytetään ohjaamaan naulaa mediaalisesti ja estämään siten valguskulmaus. Vastaavasti apex anterior -deformiteetti voidaan poistaa estoruuvilla, joka asetetaan mediaalisesta lateraaliseen suuntaan proksimaalisen murtumafragmentin posterioriseen osaan (eli deformiteetin koveralle puolelle) (kuva 10a-b). Krettek ym. raportoivat 21 sääriluun murtumasta, jotka oli hoidettu intramedullaarisella sääriluun naulauksella ja estoruuveilla. Kirjoittajat raportoivat suotuisista kliinisistä ja radiologisista tuloksista, eikä estoruuvien asettamiseen liittynyt komplikaatioita. Ricci ja muut raportoivat 12 potilaasta, joille oli tehty sääriluun naulaus yhdessä lukkoruuvien kanssa. Yhtä potilasta lukuun ottamatta kaikki potilaat yhdistyivät murtumiin. Kirjoittajat raportoivat vain yhdestä potilaasta, jonka kulmavamma oli yli 5 astetta. Tämän potilaan postoperatiivinen valguskulma oli 10 astetta. Tälle potilaalle ei kuitenkaan ollut asennettu estoruuvia valguskulman hallitsemiseksi.

a-b Estoruuvi, joka oli sijoitettu lateraalisivulle anteriorisesti posteriorisesti valgus-deformiteetin estämiseksi (a). Estoruuvi sijoitettu posteriorisesti mediaalisesti lateraalisesti apex anteriorisen deformiteetin estämiseksi (b)

Kallonsisäisen kanavan avarrus

Murtuman reponoinnin onnistuttua valmistellaan kallonsisäinen ontelo sääriluun naulan asettamista varten. Sääriluun kanavaan ja murtumakohdan poikki työnnetään yleensä pallokärkinen ohjauslanka. Jyrsimet ja sääriluun naula viedään pallokärkisen ohjauslangan yli. Siksi on erittäin tärkeää varmistaa läpivalaisukuvista, että pallokärkinen ohjauslanka on sijoitettu oikein. Erityisesti on erittäin tärkeää varmistaa, että nilkkanivelen tasolla kuulakärkinen ohjauslanka on hyvin keskitetty sekä anteroposteriorisesti että lateraalisesti (kuva 11a-b). Pallokärkisen ohjauslangan asianmukaisen sijoittamisen jälkeen aloitetaan rei’itysprosessi intramedullaarisen ontelon valmistelemiseksi naulan asettamista varten.

a-b Anteroposterioriset (a) ja lateraaliset (b) läpivalaisukuvat, joista käy ilmi pallokärkisen ohjauslangan keskipisteen sijainti

Näyttää siltä, että monissa akateemisissa traumakeskuksissa sääriluun naulausta tehdään mieluummin rei’itetyillä naulaimilla kuin rei’ittämättömillä . Sääriluun rei’itetyn ja rei’itämättömän naulauksen välillä on kuitenkin käyty kiistanalaisia keskusteluja. On esitetty, että rei’itetyllä naulauksella voidaan asettaa suurempia nauloja, mikä lisää biomekaanista vakautta ja mahdollisesti parantaa murtuman paranemista. Sitä vastoin on raportoitu, että intramedullaarisen rei’ityksen seurauksena endosteaalinen verenkierto heikkenee merkittävästi, mikä saattaa rajoittaa murtumakohdan biologista paranemisreaktiota. Lisäksi on edelleen olemassa huoli siitä, että rei’itysprosessi voi lisätä rasvaembolisaation ja keuhkoveritulpan riskiä .

Monissa prospektiivisissa satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa on verrattu rei’itettyä ja rei’ittämätöntä sääriluun naulausta . Vuonna 2008 julkaistiin Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures (SPRINT) . Tähän tutkimukseen osallistui yhteensä 1319 tutkittavaa, ja se on yksi ortopedisen kirjallisuuden suurimmista prospektiivisista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista. Kirjoittajat raportoivat, että kaikkien murtumien kohdalla primaaritapahtuman (uusintaleikkaus ja/tai autodynamiikka) riski ei eronnut merkittävästi rei’itetyn ja rei’ittämättömän sääriluun naulauksen välillä. Alaryhmäanalyysi ei osoittanut eroja näiden kahden hoitoryhmän välillä avoimissa sääriluun murtumissa. Suljetuissa sääriluun murtumissa primaaritapahtuman riski oli merkittävästi suurempi, kun sääriluun naulaus tehtiin ilman rei’itystä. Tämä ero johtui kuitenkin suurelta osin vähiten tärkeistä lopputuloksista, dynamiikasta ja autodynamiikasta. Lisäksi kirjoittajat raportoivat, että hoitavilla kirurgeilla oli suhteellisesti enemmän kokemusta rei’itetystä sääriluun naulauksesta. Haittatapahtumien osalta kirjoittajat kirjasivat huomattavasti suuremman kuolemantapausten määrän rei’itetyn sääriluun naulauksessa. Tutkijat totesivat, että sokeat arvioijat luokittelivat kaikki kuolemantapaukset sellaisiksi, jotka eivät liittyneet kallonsisäiseen naulausmenetelmään . Myöhemmin julkaistiin meta-analyysejä ja Cochrane-katsaus, joissa pyrittiin saamaan yhdistetyt tulokset edellä mainituista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista . Näiden meta-analyysien tuloksia hallitsivat enimmäkseen SPRINT-tutkimuksen tulokset sen suuren otoskoon vuoksi. Näin ollen edellä mainittujen meta-analyysien tulokset olivat kaiken kaikkiaan samansuuntaisia SPRINT-tutkimuksen tulosten kanssa ja vahvistivat enimmäkseen sen tulokset.

Me ehdotamme, että useimmat kirurgit Pohjois-Amerikassa suosivat rei’itettyä intramedullaarista sääriluun naulausta rei’ittämättömän naulauksen sijaan. Sekä rei’itettyä että rei’ittämätöntä kallonsisäistä naulausta voidaan kuitenkin ehdottaa hyväksyttäviksi standarditekniikoiksi, ja molemmilla menetelmillä voidaan saavuttaa hyviä tuloksia.

Lukitusruuvien sijoittaminen

Lukitusruuvien tarkoituksena sääriluun akselimurtumissa on ehkäistä lyhenemistä ja malrotaatiota. Interlocking-ruuvien käyttöönotto on laajentanut intramedullaarisen sääriluun naulauksen käyttöaiheita proksimaalisempiin ja distaalisempiin sääriluun kolmannen kolmanneksen murtumiin, joissa on mukana metafyysi. Metafyysialueen murtumissa lukitusruuvit ovat entistä tärkeämpiä aksiaalisen linjauksen säilyttämisessä, koska naulan ja kuoren välinen rajapinta ei ole vahva. Tällä hetkellä ei ole olemassa vakiintuneita kliinisiä ohjeita, jotka antaisivat vahvoja suosituksia siitä, kuinka monta proksimaalista ja distaalista lukitusruuvia tarvitaan eri murtumatyypeissä. Suurin osa alan kirjallisuudesta rajoittuu biomekaanisiin tutkimuksiin, ja julkaistuja kliinisiä tuloksia koskevia tietoja on vain vähän.

Laflamme ym. raportoivat, että kahden poikittaisen proksimaalisen interlocking-ruuvin rakenteellista stabiliteettia voidaan lisätä merkittävästi lisäämällä kaksi vinoa proksimaalista interlocking-ruuvia. Hansen ja muut vertasivat kahden ja kolmen proksimaalisen interlocking-ruuvin biomekaanista stabiliteettia eri ihmisruumiin mallissa, jossa simuloitiin nivelen ulkopuolisten proksimaalisten sääriluun murtumien kallonsisäistä naulausta. Kirjoittajat raportoivat, että kolmen proksimaalisen interlocking-ruuvin stabiliteetti oli huomattavasti parempi kuin kolmen proksimaalisen interlocking-ruuvin. Chan ym. vertasivat distaalisen sääriluun murtumamallin avulla kahta ja kolmea distaalista interlocking-ruuvia. Nämä tutkijat ehdottivat, että molemmat kiinnityskonstruktiot tarjosivat riittävän vakauden, jotta leikkauksen jälkeinen painon kantaminen oli mahdollista. Kolmen ruuvin kiinnitysrakenne oli kuitenkin huomattavasti vakaampi kuin kahden ruuvin kiinnitysrakenne. Lisäksi viimeaikaisissa tutkimuksissa on esitetty, että kulmavakaat kiinnitysruuvit saattavat tarjota suuremman vakauden kuin tavanomaiset kiinnitysruuvit, mikä saattaa mahdollistaa saman rakenteen vakauden saavuttamisen pienemmällä määrällä kiinnitysruuveja.

Kliiniset tiedot, jotka tarjoavat korkeamman tason näyttöä sääriluun naulauksessa tarvittavasta kiinnitysruuvien määrästä ja yhteenkonfiguroinnista, ovat edelleen vähäisiä. Retrospektiivisessä kliinisessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin tuloksia sääriluun distaalisissa murtumissa, joihin tehtiin intramedullaarinen naulaus, Egol ym. havaitsivat, että kahden poikittaisen distaalisen interlocking-ruuvin (joko lisälukitusruuvien kanssa tai ilman niitä) asettaminen liittyi vähäisempään postoperatiiviseen reduktiohäviöön verrattuna muihin distaalisiin interlocking-ruuvirakenteisiin. Tässä tutkimuksessa valittiin kuitenkin useita erilaisia ruuvikonstruktioita, ja siihen liittyvän reisiluun murtuman kirurginen kiinnitys oli hoitavan kirurgin harkinnassa. Kneifel ym. vertasivat prospektiivisessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa, joka tehtiin potilailla, joilla oli sääriluun akselin murtuma ja joille tehtiin intramedullaarinen naulaus, yhtä ja kahta distaalista interlocking-ruuvia. Kirjoittajat raportoivat, että ruuvin epäonnistumisprosentti oli huomattavasti korkeampi, kun käytettiin yhtä distaalista interlocking-ruuvia. Käytettävissä olevilla luvuilla ei havaittu eroja nonunionin suhteen näiden kahden ryhmän välillä.

Proksimaalisten interlocking-ruuvien asettaminen suoritetaan tyypillisesti käyttämällä naulaan kiinnitettyä tähtäysjigiä. Distaaliset lukitusruuvit asetetaan tavallisimmin vapaalla tekniikalla läpivalaisuohjauksessa. Viime aikoina on ehdotettu sääriluun distaalisten lukitusruuvien asettamista sähkömagneettisten tietokoneavusteisten ohjausjärjestelmien avulla (kuva 12a-d). Tämä tekniikka mahdollistaa distaalisten lukitusruuvien asettamisen ilman säteilyä, ja se on osoittautunut toteuttamiskelpoiseksi ja tarkaksi menetelmäksi. Tämän tekniikan käytännön käyttö ja kustannustehokkuus jäävät kuitenkin vielä nähtäväksi ja vaativat lisätutkimuksia.

a-d Distaalisten lukitusruuvien asettaminen läpivalaisukuvauksen avulla (a-b) verrattuna sähkömagneettiseen ohjausjärjestelmään (c-d)

Proksimaalisten ja distaalisten lukitusruuvien asettaminen edustaa turvallista kirurgista toimenpidettä. Tarvitaan kuitenkin asianmukaista tietoisuutta ympäröivistä anatomisista rakenteista, ja lukitusruuvien asettaminen on suoritettava tarkasti ja pehmytkudosystävällisesti.

Pitfall

Anatomiset tutkimukset ovat osoittaneet, että erityisesti proksimaalisten mediaalisesti ja lateraalisesti viistosti toisiinsa kohdistuvien lukitusruuvien asettamisen yhteydessä säilyy edelleen peroneushermon yhteisen hermon halvaantumisen riski . Tämän riskin minimoimiseksi kirurgien olisi harkittava ruuvin poraamista läpivalaisuohjauksessa siten, että läpivalaisun kuvanvahvistin on suunnattu kohtisuoraan poranterän tasoon nähden tavanomaisten anteroposterioristen ja lateraalisten näkymien sijasta. Kirurgien on oltava tietoisia siitä, että sääriluun proksimaalisessa osassa on suhteellisen ohutta kortikaalista luuta, ja heidän on oltava tietoisia siitä, että poranterän tunkeutumista sääriluun kauimmaiseen kuoreen voi olla vaikea arvioida tuntopalautteella. Lisäksi reisiluun pään läheinen sijainti voi peittää tuntopainalluksen ja antaa kirurgille vaikutelman, että hän on ”luun sisällä”, vaikka todellisuudessa reisiluun pää on läpäisty. Ruuvin pituutta ei pitäisi määrittää ainoastaan poran mittakaavan avulla, vaan myös asianmukaisilla syvyysmittauksilla. Jos porauksen tai ruuvin pituuden mittaus ylittää 60 mm, on syytä epäillä posterolateraalista ulkonemaa, joka voi vaarantaa yhteisen peroneushermon.

Pitfall

Distaalisten anterior-to-posterior interlocking -ruuvien sijoittamisen osalta Bono ym. korostivat anteriorisen neurovaskulaarisen nipun, anteriorisen tibialisjänteen ja extensor hallucis longuksen läheisyyttä. Nämä kirjoittajat suosittelivat kirurgisen viillon asettamista ja huolellista pehmytkudosleikkausta ympäröivien neurovaskulaaristen rakenteiden suojaamiseksi interlocking-ruuvin asettamisen aikana.

Suosittelemme siksi lukitusruuvien asettamista tärkeäksi osaksi intramedullaarista naulausmenetelmää. Vaikka perkutaaninen ruuvin asettaminen on yleensä turvallista, kirurgien on oltava tietoisia ympäröivistä pehmytkudosrakenteista, jotka ovat vaarassa. Useimmissa sääriluun varren murtumissa kaksi proksimaalista ja kaksi distaalista toisiinsa kiinnitettävää ruuvia antavat riittävän vakauden. Proksimaaliset ja distaaliset sääriluun kolmannen osan murtumat voivat hyötyä ylimääräisten interlocking-ruuvien asettamisesta eri tasoihin rakenteen vakauden lisäämiseksi (kuva 13a-d).

a-d Segmentaalinen sääriluun murtuma (a-b), joka on hoidettu intramedullaarisella naulauksella kahdella distaalisella ja kolmella proksimaalisella interlocking-ruuvilla. Seurantaröntgenkuvat (c-d) osoittavat tapahtumatonta paranemista

Seuraavien sääriluun murtumien fiksaatio

Nykyaikaiset naulamallit, joissa on distaalisia interlocking-ruuvivaihtoehtoja, ovat laajentaneet intramedullaarisen sääriluun naulauksen indikaatioita siten, että ne kattavat myös proksimaaliset ja distaaliset murtumat, joissa on mukana myös metafyysialue. Distaalisten metafyysisten murtumien osalta herää kysymys, pitäisikö niihin liittyvä distaalinen fibulamurtuma hoitaa kirurgisella kiinnityksellä vai ilman. Tällä hetkellä kirjallisuudessa ei ole yksimielisyyttä tästä kysymyksestä.

Vuonna 2006 Egol ym. raportoivat 72 distaalisesta sääriluun murtumasta, jotka kiinnitettiin intramedullaarisella sääriluun naulalla ja joihin liittyi fibulamurtuma. 25 tapauksessa tehtiin fibulan kirurginen kiinnitys. Yhdistetty fibulamurtuma hoidettiin 47 tapauksessa ilman kirurgista kiinnitystä. Päätös fibulan stabiloinnista oli hoitavan kirurgin harkinnassa. Tässä tutkimuksessa käytettiin erilaisia distaalisia lukitusruuvikonstruktioita (2 ruuvia mediaalisesta lateraaliseen vs. 2 ruuvia kohtisuoraan toisiinsa nähden vs. yhteensä 3 distaalista lukitusruuvia vs. vain yksi distaalinen lukitusruuvi). Kirjoittajat raportoivat, että reduktion menetys oli huomattavasti vähäisempää potilailla, jotka saivat fibulan stabiloinnin yhdessä intramedullaarisen sääriluun naulakiinnityksen kanssa. Potilailla, joille tehtiin intramedullaarinen naulakiinnitys ilman fibulan stabilointia, yhteensä 13 %:lla esiintyi postoperatiivista reduktiotappiota verrattuna 4 %:iin, kun sääriluun naulaus tehtiin ilman fibulan stabilointia. Kirjoittajat raportoivat lisäksi, että kaksi mediaalisesta lateraaliseen distaaliseen lukitusruuvia näytti ehkäisevän postoperatiivista reduktion menetystä, mutta tämä havainto ei ollut tilastollisesti merkitsevä. On huomautettava, että fibulan stabilointiryhmässä kirjoittajat kirjasivat huomattavasti suuremman prosenttiosuuden potilaista, joilla oli mahdollisesti suotuisampi distaalinen interlocking-ruuvirakenne (kaksi mediaalista lateraalista ruuvia anteroposteriorisen ruuvin kanssa tai ilman anteroposteriorista ruuvia), kuin ryhmässä, jossa fibulaa ei ollut stabiloitu (86 % vs. 45 % murtumista). Lisäksi todettiin, että distaalisemmat murtumat saivat todennäköisemmin fibulan stabiloinnin. Näin ollen tämän tutkimuksen tuloksia ei näyttänyt kontrolloidun murtuman sijainnin, distaalisten kiinnitysruuvien konfiguraation ja distaalisten kiinnitysruuvien lukumäärän osalta.

Prospektiivisessa satunnaistetussa kliinisessä tutkimuksessa Prasad ym. vertasivat intramedullaarista sääriluun naulakiinnitystä fibulan fiksaation kanssa verrattuna intramedullaariseen sääriluun naulakiinnitykseen, jossa ei käytetty fibulan fiksaatiota 60:ssä distaalisen kolmannen sääriluun ja fibulan välisissä murtumissa. Kirjoittajat raportoivat parantuneesta rotaatio- ja varus-/valgusasennosta potilailla, joille tehtiin fibulan kiinnitys yhdessä sääriluun naulauksen kanssa. Kirjoittajat raportoivat kuitenkin myös, että haavakomplikaatioiden osuus oli 10 % fibulan kiinnitysryhmässä.

Johtopäätöksemme on, että distaalisen kolmannen sääriluun akselin murtumissa, joihin tehdään intramedullaarinen naulakiinnitys, fibulan lisäkiinnitys voi mahdollistaa sääriluun murtuman repositioinnin saavuttamisen ja ylläpitämisen. Jäljelle jää kuitenkin huoli haavakomplikaatioista, jotka johtuvat ylimääräisestä viillosta traumatisoituneen kudoksen alueella. Siksi suosittelemme, että fibulan kiinnitystä käytetään varovaisesti. Nykyaikaiset sääriluun naulamallit tarjoavat tyypillisesti erilaisia vaihtoehtoja vakaiden distaalisten, toisiinsa kiinnittyvien ruuvirakenteiden sijoittamiseen, mikä minimoi leikkauksen jälkeisen repositiohäviön riskin. Sääriluun lisälevykiinnitys tulisi varata nilkkaniveleen liittyviin epävakaisiin vammoihin tai silloin, kun katsotaan, että sääriluun anatomista linjausta ei voida saavuttaa ilman siihen liittyvän sääriluun murtuman suoraa repositiota.