Tuberkuloosi raskauden aikana: A Review

Abstract

Tuberkuloosi (tuberkuloosi) julistettiin WHO:n toimesta kansanterveydelliseksi hätätilanteeksi vuonna 2005. Tauti vaikuttaa merkittävästi äitiyskuolleisuuteen, ja se on kolmen tärkeimmän kuolinsyyn joukossa 15-45-vuotiaiden naisten keskuudessa korkean tautitaakan alueilla. Vaikka tuberkuloosin täsmällinen esiintyvyys raskauden aikana ei olekaan helposti saatavilla, sen odotetaan olevan yhtä suuri kuin väestössä yleensä. Raskaudenaikaisen tuberkuloosin diagnosointi voi olla haastavaa, koska oireet saatetaan aluksi liittää raskauteen, ja normaali painonnousu raskauden aikana voi tilapäisesti peittää siihen liittyvän laihtumisen. Tuberkuloosin synnytyskomplikaatioita ovat muun muassa spontaani abortti, pieni kohtu, ennenaikainen synnytys, alhainen syntymäpaino ja lisääntynyt vastasyntyneiden kuolleisuus. Vaikka synnynnäinen tuberkuloosi on harvinaista, siihen liittyy korkea perinataalikuolleisuus. Rifampisiini, INH ja etambutoli ovat ensilinjan lääkkeitä, mutta pyratsiiniamidin käyttö raskauden aikana on yleistymässä. Isoniatsidia ehkäisevä hoito on WHO:n innovaatio, jolla pyritään vähentämään HIV-positiivisten raskaana olevien naisten tartuntoja. Tällaisen äidin synnyttämille vauvoille olisi aloitettava INH-profylaksia kuuden kuukauden ajan, minkä jälkeen heidät rokotetaan BCG:llä, jos heidän testinsä on negatiivinen. Tuberkuloosin onnistunut torjunta edellyttää parempia elinoloja, yleistä valistusta, HIV:n/aidsin primaaripreventiota ja BCG-rokotuksia.

1. Johdanto

Tuberkuloosin (TB) uskotaan olevan lähes yhtä vanha kuin ihmiskunnan historia. Sen jäljet egyptiläisissä muumioissa ovat peräisin noin 7000 vuoden takaa, jolloin Hippokrates kuvasi sen nimellä phthisis . Tuberkuloosi julistettiin kansanterveydelliseksi hätätilanteeksi Afrikan alueella vuonna 2005, ja se on siitä lähtien ollut merkittävä vammaisuuden ja kuoleman aiheuttaja. Pelkästään vuonna 2009 diagnosoitiin noin 9,4 miljoonaa uutta tuberkuloositapausta, ja 1,7 miljoonan ihmisen kerrottiin kuolleen tautiin samana vuonna, mikä tarkoittaa noin 4700 kuolemaa päivässä .

Noin kolmannes maailman väestöstä (arviolta noin 1,75 miljardia) on sairastunut tuberkuloosibasilliin . Jopa 75 prosenttia tuberkuloosia sairastavista kuuluu taloudellisesti tuottavaan 15-54-vuotiaiden ikäryhmään. Tämä heikentää merkittävästi sosioekonomista kehitystä ja ylläpitää siten köyhyyden kierrettä.

Tuberkuloosi on lisääntynyt samanaikaisesti HIV/aidsin kanssa. Tämä johtuu siitä, että HIV/aidsia sairastavilla ihmisillä, joiden immuunijärjestelmä on heikentynyt, on 20-37-kertainen riski sairastua etenevään tautiin verrattuna HIV-negatiivisiin henkilöihin .

2. Tuberkuloosin mikrobiologia

Mycobacterium tuberculosis, aerobinen, ei-selkärangaton, ei-motiloituva bacillus, on yksi Mycobacterium tuberculosis -kompleksin viidestä jäsenestä, joista muut ovat M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum ja M. microti, joskin M. tuberculosis on merkittävin ihmispatogeeni. Se kuuluu Mycobacteriaceae-heimoon. Muita Mycobacterium-lajeja, jotka voivat tartuttaa ihmisiä, ovat Mycobacterium leprae, M. avium, M. Intracellulare ja M. scrofulaceum.

3. Patofysiologia

Tuberkuloosi vaikuttaa lähes kaikkiin elimistön elimiin, mutta tavallinen tautipaikka on keuhkot, jotka muodostavat yli 80 prosenttia tuberkuloositapauksista . HIV-positiivisilla potilailla infektion kulku voi kuitenkin olla erilainen, ja suuntaus on yhä enemmän kohti keuhkojen ulkopuolista leviämistä .

Vähän kaikki tuberkuloosi-infektiot johtuvat infektiohiukkasten hengittämisestä, jotka aerosoloituvat yskiessä, aivastellessa, puhuessa tai tartunnan saaneita kudoksia käsiteltäessä . Muita tartuntatapoja voivat kuitenkin olla pastöroimattoman maidon nauttiminen ja suora tartunta ihon hankauksen tai sidekalvon kautta. Aerosolisoituneet tuberkuloosihiukkaset, joiden koko vaihtelee 1-5 um:n välillä, kulkeutuvat suuren ilmavirtauksen alueiden pääilmatiloihin, joissa tuberkuloosi lisääntyy. Kun keuhkojen makrofagit ovat fagosytoineet tuberkuloosin, granulomatoottinen reaktio voi käynnistyä yhdessä alueellisten imusolmukkeiden kanssa, jolloin muodostuu Ghon-fokus. Bakteerit pysyvät lepotilassa Ghonin fokuksessa, josta ne voivat myöhemmin aktivoitua uudelleen.

4. Tuberkuloosi raskauden aikana

Lääketieteen harjoittajien laaja mielipiteiden kirjo tuberkuloosista raskauden aikana kuvastaa yksinkertaisesti tilan kansanterveydellistä merkitystä. Sitä kuvataan parhaiten kaksiteräiseksi miekaksi, jonka toinen terä on tuberkuloosin vaikutus raskauteen ja vastasyntyneen kasvutapaan, kun taas toinen terä on raskauden vaikutus tuberkuloosin etenemiseen.

Tuberkuloosin osuus maailmanlaajuisesta tautitaakasta on merkittävä, ja se on myös merkittävä äitiyskuolleisuuden aiheuttaja, sillä tauti on kolmen tärkeimmän kuolinsyyn joukossa 15-45-vuotiaiden naisten keskuudessa .

Tuberkuloosin tarkkaa ilmaantuvuutta raskauden aikana ei ole helposti saatavilla monissa maissa monien sekoittavien tekijöiden vuoksi. On kuitenkin odotettavissa, että tuberkuloosin esiintyvyys raskaana olevilla naisilla olisi yhtä suuri kuin väestössä yleensä, ja mahdollisesti suurempi esiintyvyys kehitysmaissa.

Edellisessä Schaeferin tutkimuksessa raportoitiin uusien tapausten määräksi 18-29/100 000 raskauden aikana, mikä oli samanlainen kuin New Yorkin kaupungista raportoitu 19-39/100 000 . Yhdistyneessä kuningaskunnassa hiljattain tehdyssä tutkimuksessa ilmoitettiin kuitenkin 4,2 tapausta 100 000 synnytystä kohti , mikä saattaa heijastaa taudin esiintyvyyden nykyistä maailmanlaajuista laskua.

5. Raskauden vaikutukset tuberkuloosiin

Tutkijat Hippokrateen ajoista lähtien ovat ilmaisseet huolensa raskauden mahdollisista haitallisista vaikutuksista jo olemassa olevaan tuberkuloosiin. Tuberkuloosin aiheuttamien keuhkoonteloiden uskottiin romahtavan raskauteen liittyvän lisääntyneen vatsaontelon sisäisen paineen seurauksena. Tämä uskomus oli laajalti esillä aina 1300-luvun alkuun asti! Eräs saksalainen lääkäri suositteli, että nuorten tuberkuloosia sairastavien naisten pitäisi mennä naimisiin ja tulla raskaaksi, jotta taudin eteneminen hidastuisi. Näin tehtiin monilla alueilla 1800-luvulle asti, kun taas 1900-luvun alussa näille naisille suositeltiin raskaudenkeskeytystä. Hedvallin ja Schaeferin kaltaiset tutkijat eivät kuitenkaan osoittaneet, että raskaudesta olisi hyötyä tai haittaa tuberkuloosin etenemiselle. Useilla peräkkäisillä raskauksilla voi kuitenkin olla kielteinen vaikutus, sillä ne voivat edistää piilevän tuberkuloosin uusiutumista tai uudelleenaktivoitumista.

On kuitenkin tärkeää huomata, että tuberkuloosin diagnosointi raskauden aikana voi olla haastavampaa, koska oireet saatetaan aluksi liittää raskauteen. Tautiin liittyvä laihtuminen voi myös väliaikaisesti peittyä raskauden normaaliin painonnousuun.

6. Tuberkuloosin vaikutukset raskauteen

Tuberkuloosin vaikutukset raskauteen voivat riippua monista tekijöistä, kuten taudin vaikeusasteesta, siitä, kuinka pitkälle raskaus on edennyt diagnoosin toteamishetkellä, keuhkojen ulkopuolisen leviämisen esiintymisestä sekä HIV-koinfektiosta ja aloitetusta hoidosta.

Pahin ennuste on todettu naisilla, joilla diagnoosi pitkälle edenneestä taudista tehdään lapsivuodeaikana, sekä naisilla, joilla on HIV-koinfektio. Myös hoidon laiminlyönti huonontaa ennustetta .

Muita synnytyskomplikaatioita, joita näillä naisilla on raportoitu, ovat muun muassa korkeampi spontaanien aborttien määrä, kohtujen pienuus ja suboptimaalinen painonnousu raskauden aikana . Muita ovat ennenaikainen synnytys, alhainen syntymäpaino ja lisääntynyt vastasyntyneiden kuolleisuus . Myöhäinen diagnoosi on itsenäinen tekijä, joka voi lisätä synnytyssairauksia noin nelinkertaisesti, kun taas ennenaikaisen synnytyksen riski voi olla yhdeksänkertainen .

7. Tuberkuloosi ja vastasyntynyt

Synnynnäinen tuberkuloosi on harvinainen komplikaatio kohdussa tapahtuvasta tuberkuloosi-infektiosta, kun taas synnytyksen jälkeisen tartunnan riski on huomattavasti suurempi . Synnynnäinen tuberkuloosi voi olla seurausta hematogeenisesta leviämisestä napalaskimon kautta sikiön maksaan tai infektoituneen lapsiveden nauttimisesta ja imemisestä . Myöhemmin maksaan kehittyy primaarinen keskus, johon myös porttia ympäröivät imusolmukkeet osallistuvat. Tuberkulobasillit tarttuvat keuhkoihin toissijaisesti, toisin kuin aikuisilla, joilla yli 80 prosenttia primaari-infektioista tapahtuu keuhkoissa.

Synnynnäistä tuberkuloosia voi olla vaikea erottaa muista vastasyntyneiden tai synnynnäisistä infektioista, joista voi aiheutua samanlaisia oireita toisella tai kolmannella elinviikolla. Näitä oireita ovat hepato-splenomegalia, hengitysvaikeudet, kuume ja lymfadenopatia. Myös radiologisia poikkeavuuksia voi esiintyä, mutta ne ilmenevät yleensä myöhemmin. Vastasyntyneiden tuberkuloosin diagnosointia voidaan kuitenkin helpottaa käyttämällä Cantwellin ja muiden kehittämiä diagnostisia kriteerejä, joihin kuuluu primaarisen maksakompleksin / kaseoivan granulooman osoittaminen perkutaanisessa maksabiopsiassa syntymähetkellä, istukan tuberkuloosi-infektio tai äidin sukupuolielinten tuberkuloosi ja leesioiden osoittaminen ensimmäisen elinviikon aikana. Synnytyksen jälkeisen tartunnan mahdollisuus on suljettava pois tutkimalla perusteellisesti kaikki kontaktit, mukaan lukien sairaalahenkilökunta ja hoitajat.

Jopa puolet vastasyntyneistä, joilla on synnynnäinen tuberkuloosi, voi lopulta kuolla, varsinkin jos hoitoa ei anneta.

8. Raskaudenaikaisen tuberkuloosin diagnosoiminen

Tilanteen diagnosoimiseksi on selvitettävä altistuminen henkilöille, joilla on krooninen yskä, tai viimeaikainen vierailu tuberkuloosin endeemisillä alueilla. Olennaista on myös anamneesi oireista, jotka ovat todennäköisesti samat kuin ei-raskaana olevilla naisilla. Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, sillä nämä oireet voivat olla epäspesifisiä raskauden aikana. Näihin oireisiin kuuluvat yöhikoilu, iltaisin esiintyvä pyreksia, verenpurkauma, asteittainen laihtuminen ja yli kolme viikkoa kestänyt krooninen yskä. Myös antibioottihoitoyritykset voivat olla tehottomia .

Raskaana oleville naisille, joilla on tuberkuloosiin viittaavia oireita ja merkkejä, on tehtävä tuberkuliinin ihokoe. Tämä on sittemmin hyväksytty turvalliseksi raskauden aikana . Keskustelua käydään kuitenkin tuberkuliinitestin herkkyydestä raskauden aikana. Aikaisempien raporttien mukaan tuberkuliinin herkkyys on heikentynyt raskauden aikana , kun taas viimeaikaisissa tutkimuksissa ei ole havaittu merkittäviä eroja raskaana olevan ja ei-raskaana olevan väestön välillä.

Kahdentyyppisiä tuberkuliinin ihotestejä käsitellään jäljempänä.

8.1. Tuberkuliinin ihotestit. Piikkitesti

Tässä testissä käytetään instrumenttia, jossa on useita neuloja, jotka kastetaan tuberkuloosibakteerin puhdistettuun muotoon, jota kutsutaan vanhaksi tuberkuliiniksi (OT). Ihoa pistetään näillä neuloilla ja reaktio analysoidaan 48-72 tuntia myöhemmin. Se ei kuitenkaan ole enää suosittua, paitsi suurten väestöryhmien seulonnassa.

8.2. Mantoux-testi

Ihon sisälle pistetään yhdellä neulalla 0,1 ml puhdistettua proteiinijohdannaista (5 tuberkuliiniyksikköä), ja ihoreaktio analysoidaan 48-72 tuntia myöhemmin kehittyneiden painaumien suurimman halkaisijan perusteella. Se on tarkempi ja toistettavampi testi kuin Tines-testi.

Väärän positiivisia tuloksia voidaan saada henkilöillä, jotka on aiemmin rokotettu BCG-rokotteella, henkilöillä, joilla on aiemmin hoidettu tuberkuloosi, sekä henkilöillä, joilla on muiden Mycobacterium-lajien aiheuttama infektio. Väärät negatiiviset tulokset taas johtuvat yleisesti heikentyneestä immuunijärjestelmästä ja teknisistä virheistä.

Rintakehän röntgenkuvaus, jossa on vatsan lyijysuojus, voidaan tehdä tuberkuliinin ihokokeen jälkeen, vaikka raskaana olevilla naisilla rintakehän röntgenkuvaus viivästyy todennäköisemmin sikiön terveydentilaa koskevien huolenaiheiden vuoksi.

Tuberkuloosin laboratoriodiagnostiikan kulmakiviä raskaudenaikaisessa tuberkuloosin diagnosoinnissa on edelleen ysköksen tai jonkin muun näytepakkauksen mikroskooppinen tutkinta happamuuspainotteisten basillien varalta. Kolme näytettä ysköstä on toimitettava näytteenottoa, viljelyä ja lääkeherkkyystutkimusta varten. AFB:n värjäys tehdään myös Ziehl-Neelsen-, fluoresenssi-, Auramiini-Rhodamiini ja Kinyoun-tekniikalla. Viime aikoina on otettu käyttöön valoa säteilevän diodin (LED) fluoresenssimikroskopia diagnoosin parantamiseksi. Maailmanlaajuista tuberkuloosin torjuntaa koskevan WHO:n vuoden 2009 raportin mukaan todettujen uusien tuberkuloositapausten prosenttiosuus oli 56-68 prosenttia. Värjäystekniikat eivät siis välttämättä riitä tuberkuloosin diagnosointiin, sillä tällöin jäävät huomaamatta myös preparaattinegatiiviset tapaukset .

9. Viljely

Perinteinen viljely Lowenstein-Jensenin elatusaineella voi kestää 4-6 viikkoa ennen kuin tulos saadaan. Siitä voi kuitenkin olla hyötyä diagnostisissa epäselvyyksissä ja epäillyn lääkeresistentin tuberkuloosin hoidossa . Diagnoosin helpottamiseksi on nyt saatavilla uudempia diagnostisia välineitä, kuten nestemäinen Bactec-viljelyalusta, jonka WHO on hyväksynyt. Muita käyttökelpoisia elatusaineita ovat muun muassa muunnettu Lowensteinin elatusaine, Petragnanin elatusaine, Trudeau-komitean elatusaine, Peizerin elatusaine, Dubos Middlebrookin elatusaine, Tarshisin veriagar, Middlebrookin elatusaine 7-H3, Middlebrookin elatusaine 7-H9 ja Middlebrookin elatusaine 7H-10 . Nestemäistäminen ja dekontaminointi N-asetyyli-L-kysteiinillä 1-prosenttisessa natriumhydroksidiliuoksessa ennen inokulaatiota voi parantaa herkkyyttä .

M. tuberculosis tuottaa niasiinia ja lämpöherkkää katalaasia, eikä sillä ole pigmenttiä. Siksi se voidaan erottaa muista mykobakteerilajeista näiden ominaisuuksien avulla. Muita ovat nitraattien pelkistyminen ja sen isoniatsidiherkkyys, joka ei kuitenkaan välttämättä ole luotettava INH-resistenssitapauksissa.

Molekulaarinen Line Probe Assay (LPA) sekä polymeraasiketjureaktion (PCR) käyttö helpottavat nykyisin tuberkuloosibasillien spesifistä tunnistamista.

10. Tuberkuloosin hoito

”Hoitamaton tuberkuloosi on paljon suurempi vaara raskaana olevalle naiselle ja hänen sikiölleen kuin taudin hoito” .

Tuberkuloosin hoito raskauden aikana on moniammatillinen lähestymistapa, jossa tiimiin kuuluvat synnytyslääkäri, tartuntatautien erikoishenkilöstö, neonatologit, neuvontayksikkö ja kansanterveysviranomaiset.

Hoito toteutetaan käyttämällä DOTS-hoitoa (Directly Observed Therapy, Short Course). Tähän hoitoon kuuluu yhdistelmähoidon käyttö vähintään 6 kuukauden ajan riippuen käytettävissä olevien tuberkuloosilääkkeiden yhdistelmästä. Tähän yhdistelmään kuuluvat pakollisesti isoniatsidi ja rifampisiini sekä etambutoli ja pyratsiiniamidi.

Potilaille, joilla on lääkkeille herkkä tuberkuloosi ja jotka noudattavat lääkkeitä hyvin, nämä hoidot parantavat noin 90 prosenttia tuberkuloositapauksista. Hoito toteutetaan avohoitona, ellei toisin ilmoiteta.

Britannian thoraxyhdistys, Kansainvälinen tuberkuloosin ja keuhkosairauksien vastainen liitto ja Maailman terveysjärjestö pitävät näiden ensilinjan tuberkuloosilääkkeiden käyttöä raskauden aikana turvallisena äidille ja lapselle.

10.1. Isoniatsidi

INH on turvallinen raskauden aikana jopa ensimmäisellä kolmanneksella, vaikka se voi läpäistä istukan . Naisia on kuitenkin seurattava INH:n aiheuttaman maksatoksisuuden mahdollisuuden vuoksi. Pyridoksiinilisää suositellaan kaikille INH:ta käyttäville raskaana oleville naisille 50 mg:n päiväannoksella .

10.2. Rifampisiini

Tätäkin pidetään turvallisena raskauden aikana, joskin tuntemattomassa osassa tapauksia voi olla lisääntynyt riski vastasyntyneen verenvuotohäiriöihin (jotkut viranomaiset määräävät K-vitamiinilisää (10 mg/vrk) raskauden viimeisten neljän-kahdeksan viikon ajaksi.), kun taas jotkut muut tutkijat ovat raportoineet raajojen epämuodostumien mahdollisuudesta, mutta mikään näistä ei ylitä tavallisessa populaatiossa saatuja tuloksia.

10.3. Etambutoli

Retrobulbaarinen neuriitti, joka saattaa vaikeuttaa tämän lääkkeen käyttöä aikuisilla, synnytti pelon siitä, että se saattaa häiritä silmien kehitystä, kun sitä käytetään raskauden aikana, mutta tätä ei ole osoitettu, kun käytetään vakioannosta. Tämä vahvistettiin myös kokeellisissa tutkimuksissa joillakin aborteilla .

10.4. Pyratzinamidi

Pyratzinamidin käyttöä raskauden aikana monet lääkärit välttivät pitkään, koska sen teratogeenisuudesta ei ollut riittävästi tietoa. Nykyään monet kansainväliset järjestöt suosittelevat sen käyttöä, kuten Kansainvälinen tuberkuloosin ja keuhkosairauksien vastainen liitto (IUATLD), British Thoracic Society, American Thoracic Society, Maailman terveysjärjestö sekä Intian tarkistettu kansallinen tuberkuloosin valvontaohjelma. Tämän lääkkeen käytöstä raskaana olevien naisten tuberkuloosin hoidossa ei ole raportoitu merkittäviä haittatapahtumia, vaikka sitä käytetään osana vakiohoitoa monissa maissa.

Sen käyttö on erityisen aiheellista naisille, joilla on tuberkuloottinen aivokalvontulehdus raskauden aikana, HIV-koinfektio ja epäilty INH-resistenssi . Tuberkuloosilääkitystä saavien äitien imettäviä lapsia on kuitenkin seurattava keltaisuuden varalta, joka voi viitata lääkkeen aiheuttamaan hepatiittiin, sekä lääkkeen aiheuttamasta hyperurikemiasta johtuvien nivelkipujen varalta.

10.5. Streptomysiini

Lääkkeen on osoitettu olevan mahdollisesti teratogeeninen koko raskauden ajan. Se aiheuttaa sikiön epämuodostumia ja kahdeksannen hermon halvaantumista, ja puutokset vaihtelevat lievästä kuulon heikkenemisestä molemminpuoliseen kuurouteen. Monet keskukset vastustavat tämän lääkkeen käyttöä raskauden aikana .

11. Monilääkeresistentti tuberkuloosi raskauden aikana (MDR-TB)

MDR-TB:tä sairastavien raskaana olevien naisten ennuste on huonompi . He saattavat joskus tarvita hoitoa toisen linjan lääkkeillä, kuten sykloseriinillä, ofloksasiinilla, amikasiinilla, kanamysiinillä, kapreomysiinillä ja etionamidilla. Näiden lääkkeiden turvallisuutta raskauden aikana ei valitettavasti ole varmistettu hyvin.

Para-aminosalisyylihappoa oli aiemmin käytetty yhdistelmähoitona INH:n kanssa raskauden aikana ilman merkittäviä teratogeenisia haittavaikutuksia, vaikka äidin ruoansulatuskanavan haittavaikutukset voivat olla voimakkaita.

Etionamidiin liittyy rotilla ja kaneilla tehdyissä eläinkokeissa kasvun hidastumista, keskushermoston ja luuston poikkeavuuksia . Ihmisillä tehdyt tutkimukset osoittivat myös lisääntyneitä keskushermostovikoja sen käytön jälkeen raskauden alkuvaiheessa . Sen vuoksi sen käyttöä ei suositella raskauden aikana.

Terapeuttista aborttia on ehdotettu hoitovaihtoehdoksi näille naisille , koska MDR-TB aiheuttaa suuremman riskin naiselle ja koko yhteiskunnalle. Toinen vaihtoehto on siirtää hoidon aloittamista mahdollisuuksien mukaan toiseen raskauskolmannekseen . Yksilöllistä hoito-ohjelmaa (ITR), jossa käytetään herkkyysprofiiliin perustuvia toisen linjan tuberkuloosilääkkeiden erilaisia yhdistelmiä, on kuitenkin kokeiltu joillakin raskaana olevilla naisilla ilman haitallisia synnytystuloksia .

Tällaisten potilaiden näkymien odotetaan paranevan sitä mukaa, kun kokemus ja tietämys taudin hoidosta lisääntyvät.

12. Imettävien naisten tuberkuloosin hoito

Rintaruokinta on yksinkertaisesti halvin ja terveellisin tapa ruokkia vauva. Lopullinen päätös imettämisestä on siksi tehtävä neonatologien, synnytyslääkäreiden ja farmakologien tarpeellisella panoksella. American Academy of Pediatrics suosittelee, että tuberkuloosia sairastavat naiset, joita on hoidettu asianmukaisesti vähintään kahden viikon ajan ja joita ei pidetä tarttuvina, voivat imettää , kun taas RNTCP suosittelee vastasyntyneiden imettämistä äidin tuberkuloositilanteesta riippumatta .

Tuberkuloosilääkkeet erittyvät rintamaitoon, joskin annos on pienempi verrattuna imeväisille tarkoitettuun hoitoannokseen. Imetetyt imeväiset voivat saada jopa 20 % imeväisille tarkoitetusta terapeuttisesta INH-annoksesta, kun taas muita tuberkuloosilääkkeitä erittyy vähemmän. Tästä pienestä pitoisuudesta äidinmaidossa ei ole raportoitu toksisuutta. Varovaisuutta on kuitenkin noudatettava, sillä äidinmaitoannos voi vaikuttaa epänormaalin korkeiden plasmapitoisuuksien kehittymiseen vastasyntyneillä, jotka saavat tuberkuloosilääkkeitä. Tämän mahdollisuuden minimoimiseksi äiti voi ottaa lääkkeensä heti ruokinnan jälkeen ja korvata pullon seuraavalla ruokinnalla. Sen jälkeen hän voi palata tavanomaiseen ruokintatapaansa.

Pyridoksiinin puute voi aiheuttaa kouristuksia vastasyntyneelle. Täydentävää pyridoksiinia on siksi annettava imeväisille, jotka saavat INH:ta tai joiden äiti käyttää tätä lääkettä.

Rintaruokintaa voidaan estää naisilla, jotka eivät ole vielä aloittaneet hoitoa synnytyshetkellä, ja naisilla, jotka vielä erittävät aktiivisesti bakteeria yskiessään. Siitä voidaan myös luopua osana äidistä lapseen siirtymisen ehkäisyä HIV-yhteisinfektiossa ja naisilla, joilla on maitotiehyiden tai -rauhasten tuberkuloosi.

Jos synnynnäisestä tuberkuloosista ei ole näyttöä, isoniatsidihoito (10 mg/kg/vrk) on aloitettava syntymähetkellä ja sitä on jatkettava kuuden kuukauden ajan. Aktiivisen tuberkuloosin kliiniset tai radiologiset piirteet ja positiivinen tuberkuliinin ihotesti ovat indikaatioita täydelle tuberkuloosilääkitykselle. Tuberkuliinin ihotesti ja rintakehän röntgenkuvaus tehdään 6 viikon, 12 viikon ja 6 kuukauden kuluttua. Vauva rokotetaan BCG:llä 6 kuukauden iässä, jos nämä testit ovat negatiivisia. Vauva kuitenkin vaihdetaan monilääkehoitoon, jos jokin näistä testeistä muuttuu positiiviseksi seurantajakson aikana.

13. HIV:n ja tuberkuloosin yhteisinfektio raskauden aikana

HIV ja tuberkuloosi liittyvät erottamattomasti toisiinsa. Niiden vaikutus on vielä tappavampi raskauden aikana, jolloin ne voivat vaikuttaa merkittävästi äidin sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. Yli 50 prosenttia raskauden aikana tuberkuloosia sairastavien äitien äitiyskuolleisuudesta johtuu samanaikaisesta HIV-infektiosta . Lisäksi hoitoa vaikeuttavat hoitoon sitoutumiseen liittyvät haasteet, monilääkitys ja tuberkuloosilääkkeiden ja antiretroviraalisten lääkkeiden päällekkäiset sivuvaikutusprofiilit .

Keskeinen huolenaihe ovat rifamysiinien ja tuberkuloosilääkkeiden väliset yhteisvaikutukset. Ilman rifamysiiniä tehtyjen hoitokokeiden suboptimaaliset tulokset ovat tehneet lääkkeen käytön pakolliseksi jopa lääkkeiden yhteisvaikutuksista huolimatta .

Raskauden aikana käytettävien antiretroviraalisten lääkkeiden kirjo on rajallinen. Efavirentsi on vasta-aiheinen ennen kolmentoista raskausviikkoa, kun taas didanosiinin ja stavudiinin käytöstä aiheutuva toksisuusriski kasvaa merkittävästi raskauden aikana. Rifampisiini voi aiheuttaa efavirentsin seerumipitoisuuden pienenemistä, mutta efavirentsiannoksen suurentaminen ei kuitenkaan johda merkittävään lopputulokseen .

Nevirapiinilla, joka on vaihtoehto efavirentsin käytölle, on myös jonkin verran lääkeinteraktioita rifampisiinin kanssa. Rifampisiini voi johtaa nevirapiinin seerumipitoisuuden pienenemiseen jopa 50 %. Tämän ongelman kiertämiseksi voidaan käyttää rifabutiinia, toista rifamysiiniä, joka on yhtä tehokas kuin rifampisiini tuberkuloosin hoidossa, koska lääke vaikuttaa vähemmän CYP3A-järjestelmään, joka metaboloi nevirapiinia .

Yleisesti ottaen tutkimuksia ja tietoja siitä, miten raskaus voi vaikuttaa edellä mainittuihin yhteisvaikutuksiin, on vähän. Varovaisuus on siksi erittäin tärkeää hoidettaessa raskaana olevia naisia tällä julmalla kaksikolla.

14. Tuberkuloosin ehkäisy

BCG-rokote on sisällytetty monien maiden, erityisesti korkean tautitaakan maiden, kansalliseen immunisaatiopolitiikkaan, mikä antaa aktiivisen immuniteetin lapsuudesta lähtien. Tuberkuloosin endeemisiin maihin matkustavat ei-immuunisoituneet naiset tulisi myös rokottaa. On kuitenkin huomattava, että rokote on vasta-aiheinen raskauden aikana.

Tuberkuloosin ennaltaehkäisy menee kuitenkin tätä pidemmälle, sillä se on pohjimmiltaan köyhyystauti. Sen vuoksi parannetaan elinoloja, joissa on hyvä ilmanvaihto, ja ylikansoitusta on vältettävä. Ravitsemustilan parantaminen on toinen tärkeä osa ennaltaehkäisyä.

Hiv-tartunnan saaneilla raskaana olevilla naisilla on suurempi riski sairastua tuberkuloosiin, mikä voi vaikuttaa haitallisesti äidin ja synnytyksen tuloksiin. Jopa 1,1 miljoonalla ihmisellä diagnosoitiin samanaikainen tartunta pelkästään vuonna 2009 . HIV:n/aidsin primaaripreventio on näin ollen toinen tärkeä askel raskaudenaikaisen tuberkuloosin ehkäisyssä. Kaikkien HIV:n kanssa elävien raskaana olevien naisten seulontaa aktiivisen tuberkuloosin varalta suositellaan, vaikka taudin selviä kliinisiä merkkejä ei olisikaan.

Isoniatsidipreventiohoito (IPT) on toinen Maailman terveysjärjestön innovaatio, jolla pyritään vähentämään HIV-positiivisten raskaana olevien naisten infektioita todisteiden ja kokemusten perusteella, ja on todettu, että raskauden ei pitäisi olla vasta-aihe IPT:n saamiselle. Potilaan yksilöllisyyttä ja rationaalista kliinistä harkintaa tarvitaan kuitenkin päätöksissä, jotka koskevat esimerkiksi parasta ajankohtaa IPT:n antamiselle raskaana oleville naisille.

Valtioiden sitoumukset ovat erittäin tervetulleita, jotta Maailman terveysjärjestö ja kaikki muut tuberkuloosin torjuntaan osallistuvat kansainväliset elimet voivat onnistua karkottamaan tämän hirviön kaikista yhteisöistä.

Valtioiden sitoumukset ovat erittäin suositeltavia.