Abstract
Tramadoli on voimakas analgeettinen lääkitys, jolla on masennuslääkkeellisiä vaikutuksia kuten venlafaksiinilla. Hypomaanisia piirteitä raportoitiin potilailla, joilla oli psykiatrinen mielialahäiriöhistoria, kun heille määrättiin tramadolia. On kuitenkin erittäin harvinaista havaita tällaista mielialaa kohottavaa vaikutusta potilailla, joilla ei ole aiempaa psykiatrista historiaa. Raportoimme tramadolin ahdistavan mielialaa kohottavan vaikutuksen havaitsemisesta potilaalla, jolla ei ollut aiempaa psykiatrista historiaa. Esittelemme tapauksen 26-vuotiaasta naispotilaasta, jolle kehittyi kiihtynyttä puhevirtaa, yliaktiivisuutta ja univaikeuksia tramadolin 50 mg:n annoksen ottamisen jälkeen. Nämä oireet hävisivät neljä tuntia myöhemmin ja uusiutuivat, kun hän otti tramadolia uudelleen. Potilaalla ei ole aiemmin ollut mielialahäiriötä tai muuta psykiatrista liitännäissairautta. Kliinikoiden tulee noudattaa varovaisuutta määrätessään tramadolia.
1. Johdanto
Tramadoli on tunnetusti voimakas keskushermostoon vaikuttava analgeettinen lääkitys, jolla on vakiintuneita farmakologisia vaikutuksia opioidijärjestelmiin (pääasiassa μ-opioidireseptorien agonismi) ja ei-opioidijärjestelmiin (5-hydroksitryptamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton esto) . Tramadoli on itse asiassa läheistä sukua kaikkien kaksivaikutteisten masennuslääkkeiden, erityisesti venlafaksiinin, kemialliselle rakenteelle. Näin ollen tramadolilla ja venlafaksiinilla on yhteinen monoaminerginen vaikutus, joka johtaa tramadolin vaikutuksiin mielialaan . Kliiniseen kirjallisuuteen on tihkunut raportteja tramadolin masennuslääkkeellisistä vaikutuksista joko yhdessä muiden masennuslääkkeiden kanssa tai yksinään potilailla, joilla on tai ei ole kipulääkityksen tarvetta . Tällä hetkellä on kasvavaa teoreettista ja kliinistä huolta lääkeaineinteraktioista, kun tramadolia käytetään samanaikaisesti serotoniinergisten masennuslääkkeiden kanssa .
Tuoreessa katsauksessa on selvästi todettu, että ”varovaisuutta on noudatettava”, jos tramadolia määrätään masennuslääkkeitä käyttäville potilaille (ja päinvastoin), ja että tramadolin käytölle on selkeä vasta-aihe potilaille, jotka käyttävät monoaminioksidaasin estäjiä . Huomattakoon, että tramadolin, joka estää voimakkaasti serotoniinin takaisinottoa, on raportoitu aiheuttavan serotoniinioireyhtymää, vaikka masennuslääkkeitä ei käytettäisi samanaikaisesti .
Hypomaanisia piirteitä raportoitiin potilailla, joilla oli psykiatrinen historia mielialahäiriöistä, kun heille määrättiin tramadolia . On kuitenkin erittäin harvinaista havaita tällaista mielialaa kohottavaa vaikutusta potilailla, joilla ei ole aiempaa psykiatrista historiaa . Tässä raportissa kuvaamme tapauksen ei-psykiatrisesta potilaasta, joka koki ahdistavia mielialaoireita, kun he alkoivat ottaa tramadolia kipunsa hallitsemiseksi.
2. Tapauksen esittely
Esittelemme tapauksen 26-vuotiaasta naispotilaasta, jolle kehittyi vakava jatkuva alaselkäkipu sekundaarisesti viidennen lannerangan nikaman selkärangan selkärangan nikaman nikaman spondylolisteesin vuoksi. Tramadoli 50 mg:n annos määrättiin ei-kirurgisena toimenpiteenä tyydyttävän kivunlievityksen saavuttamiseksi. Hän otti yhden 50 mg:n tabletin, ja kipu saatiin tehokkaasti hallintaan. Hän huomasi kuitenkin lähes välittömästi kiihtyneen puhevirran eikä pystynyt hillitsemään haluaan puhua lakkaamatta. Hän oli myös melko yliaktiivinen ja ”liikkeellä” seuraavien neljän tunnin ajan 50 mg:n tramadoliannoksen ottamisen jälkeen. Hän huomasi, ettei halunnut ”istua paikallaan”, ja jatkoi kävelemistä edestakaisin ja osallistui kodin siivoamiseen, koska hän koki lisääntynyttä energiaa. Hän ei pystynyt nukkumaan, vaikka hän koki lisääntynyttä ärtyneisyyttä ilman äärimmäistä onnellisuutta tai euforiaa. Hän otti uudelleen 50 mg tramadolia kahdesti 4 päivää ja 7 päivää myöhemmin, ja sama tila (ylikeskustelevaisuus, yliaktiivisuus ja ahdistus) toistui molemmilla kerroilla ja kesti kummallakin kerralla täsmälleen 4 tuntia. Ataksiaa, vapinaa, näön hämärtymistä tai muita neurologisia oireita ei esiintynyt. Hän ei halunnut enää ottaa tramadolia.
Huomionarvoista on, että hänellä ei ollut aikaisempaa psykiatrista tai neurologista historiaa. Hän ei käyttänyt psykotrooppisia lääkkeitä mistään fyysisistä tai psyykkisistä syistä. Hänellä ei ollut aiemmin ollut laittomien aineiden väärinkäyttöä tai riippuvuutta.
Spondylolisteesin lisäksi hänellä oli urtikaria ja synnynnäinen näköhermon kallistus. Hän käytti kloorisoksatsonia yksi tabletti pyydettäessä, ranitidiinia 150 mg päivittäin ja desloratadiinia 10 mg päivittäin.
3. Keskustelu
Viime vuosina on julkaistu useita tapauksia, joissa on esiintynyt tramadolin aiheuttamaa hypomaniaa ja maniaa . Esimerkiksi Sharma (2016) kuvasi tapauksen naispotilaasta, jolle kehittyi hypomaanisia oireita sen jälkeen, kun hän oli ottanut tramadolia fibromyalgian hoitoon; huomattakoon, että potilaalla oli vakiintunut kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi.
Vireystilaoireiden ilmaantuminen tramadolin määräämisen jälkeen aiheuttaa kliinikoille aitoa huolta siitä, miten voidaan ennustaa, ketkä saisivat tällaiset oireet, ja siitä, miten aloitetaan niiden tehokas hoito. Eräässä tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että masennuslääkkeiden määrääminen on lisääntynyt tramadolihoidon aloittamisen jälkeen . Tietojemme mukaan ei ole tutkimuksia, joissa arvioitaisiin muiden psykotrooppisten aineiden, erityisesti mielialan stabilisaattoreiden, määräämistä potilailla, joille on määrätty tramadolia.
Tapausselostuksessamme on ainutlaatuista se, että hypomanian kaltaisia oireita esiintyi potilaalla, jolla ei ollut aiemmin mielialahäiriötä tai muuta psykiatrista liitännäissairautta. Potilaamme yliaktiivisuus ja puheliaisuus ilmenivät lähes välittömästi tramadolin ottamisen jälkeen, ja ne hävisivät muutamassa tunnissa sen jälkeen. Tämä lisää huomattavasti väitteemme todennäköisyyttä, jonka mukaan tällaiset hypomanian kaltaiset oireet johtuivat tramadolista. Kaikki muut mahdolliset selitykset (kuten primaarinen alemman kynnyksen mielialahäiriö, sairauteen liittyvät mielialaoireet) olivat erittäin epätodennäköisiä, kun otetaan huomioon potilaamme anamneesi.
Tramadolihoidon aiheuttamaa sekundaarista mielialan kohoamista voitaisiin pitää sen masennuslääkkeen vaikutuksen ei-toivottuna jatkeena. Monilla neurologisilla reiteillä ehdotettiin olevan jonkinlainen osuus tramadolin masennuslääkkeelliseen vaikutukseen. Serotonergisten ja noradrenergisten reseptoreiden lisäksi tramadoli voisi vaikuttaa masennuslääkkeenä sen kyvyllä sitoutua D2- ja D3-dopaminergisiin reseptoreihin ja imidatsoliini I2-reseptoreihin . Monia muita tramadolin masennuslääkkeisiin vaikuttavia mekanismeja tutkittiin. Tuoreessa kokeessa Jesse et al. löysivät todisteita, jotka viittaavat siihen, että L-arginiini-typpioksidi-syklinen guanosiinimonofosfaatti -signaalireitti osallistuu tramadolin masennuslääkkeelliseen vaikutukseen. Aikaisemmassa kokeessa havaittiin, että tramadoli aiheutti merkittävää alfa-2-adrenergisten reseptorien vähenemistä kaikilla aivoalueilla, kuten mirtatsapiinin ja mianseriinin vaikutukset . Myös toiset kokeet osoittivat, että tramadoli aiheuttaa alfa-1-adrenergisten reseptoreiden tiheyden lisääntymistä aivokuorella ja johtaa dopaminergisten reseptoreiden regulaatioon ytimessä (nucleus accumbens), jolla on tärkeitä tehtäviä motivaatiokäyttäytymisessä .
Kliinisten tutkimusten tulokset osoittavat, että 7 %:lla tramadolia käyttävistä potilaista esiintyisi deliriumin kaltaista keskushermoston stimulaatiota, johon liittyisi monenlaista fyysistä, hermostollista ja emotionaalista oireilua . Tallennetut emotionaaliset ilmenemismuodot ovat enimmäkseen hyperaktiivisen deliriumin oireita, ja niihin kuuluvat ahdistuneisuus, univaikeudet, emotionaalinen epävakaus, euforia ja sekavuus . Tällaisen ei-toivotun, idiosynkraattisen haittavaikutuksen kehittymisen tarkka mekanismi tramadolista on kuitenkin edelleen suurelta osin tuntematon. Myös niiden potilaiden osuus, joilla ei ole aiempaa psykiatrista historiaa ja joille kehittyi tällaisia tunnevaikutuksia, oli epäselvä, vaikka sen uskottiin olevan melko pieni.
Raportoimme havainnosta, joka koski tramadolin ahdistavaa mielialaa kohottavaa vaikutusta potilaalla, jolla ei ollut aiempaa psykiatrista historiaa. Tämän vuoksi lääkäreiden on luonnollisesti syytä noudattaa varovaisuutta tramadolia määrätessään. Suosittelemme myös tiivistä seurantaa tramadolihoidon aloittamisen jälkeen mielialaoireiden seulomiseksi tässä potilaskohortissa.
Suosittelemme myös pitkittäistutkimusten tekemistä, jotta voidaan vankasti arvioida mielialaoireiden esiintyvyyttä ja niiden ilmaantumista ennustavia tekijöitä tramadolia käyttävillä potilailla.
Suostumus
Kiitämme potilasta siitä, että hän antoi tietoon perustuvan suostumuksen tämän tapaustutkimuksen julkaisemiseen.
Interintäristiriidat
Emme ilmoita, ettei tämän tapausselostuksen julkaisemisen suhteen ole eturistiriitoja.