Tietoa rintaimplanttien poiston vakuutuskorvauksesta

Sairausvakuutusyhtiöille (sekä Medicare- ja Medicaid-järjestelmille) on merkitystä ensinnäkin sillä, mistä syystä rintaimplantit on alun perin hankittu.

Jos implantit on asennettu rintaimplanttileikkauksen jälkeen ja jos lääkärisi on sitä mieltä, että implanttien poisto on ”lääketieteellisesti välttämätön”, sairausvakuutusyhtiölläsi on lakisääteinen velvollisuus korvata rintaimplanttien poisto vuoden 1998 naisten terveys- ja syöväntorjuntaoikeuksia koskevan lain (Women Health and Cancer Rights Act of 1998) nojalla.

Jos rintaimplanttien hankkimisen alkuperäinen syy oli terveiden rintojen lisääminen, jotkin sairausvakuutusyhtiöt korvaavat poistoleikkauksesi, jos ne pitävät palveluja ”lääketieteellisesti välttämättöminä”.

Mitä ovat ”lääketieteellisesti välttämättömät” palvelut?

Vakuutusyhtiöt korvaavat palvelut, jotka ne määrittelevät ”lääketieteellisesti välttämättömiksi” sairauden tai sairauden hoitamiseksi. Vaikka sinä tai lääkärisi saatatte uskoa, että palvelu on lääketieteellisesti välttämätön, vakuutusyhtiöt eivät aina ole samaa mieltä.

Useimmat vakuutusyhtiöt eivät korvaa mitään kosmeettisia toimenpiteitä, ja jotkut eivät korvaa aiempien kosmeettisten toimenpiteiden aiheuttamia komplikaatioita. Monet yhtiöt pitävät kuitenkin rintaimplanttien poistoa lääketieteellisesti välttämättömänä potilaille, joilla on jokin näistä tiloista:

  • Repeytyneet silikonigeelirintaimplantit
  • Vaikea kapselikontraktuura
  • Tulehdukset, jotka eivät mene pois
  • Krooninen rintakipu
  • Rintaimplantteihin liittyvä anaplastinen suurisoluinen lymfooma, immuunijärjestelmän syöpä)

Vakuutusyhtiöt eivät valitettavasti yleensä korvaa rintaimplantin poiston kustannuksia autoimmuuni- tai sidekudossairauksien tai muiden systeemisten komplikaatioiden vuoksi. Jos sinulla on jokin edellä olevissa luetelmakohdissa luetelluista sairauksista, sinun on keskityttävä niihin vakuutushakemuksessasi, koska vakuutusyhtiöt korvaavat todennäköisemmin nämä oireet.

Miten tiedän, korvaako vakuutusyhtiöni poiston kustannukset?

Tietääksesi, kattaako vakuutusyhtiösi todennäköisesti poiston kustannukset, sinun on tarkasteltava vakuutuskirjoitustasi. Löydät tämän kielen yleensä asiakirjasta nimeltä ”Evidence of Coverage” (EOC), jota kutsutaan joskus myös ”Benefits Bookletiksi”. Kyseessä on asiakirja (yleensä noin 100 sivua), jossa kuvataan yksityiskohtaisesti sairausvakuutussuunnitelmasi kattamat terveydenhuoltoetuudet, mukaan lukien toimenpiteet, joita vakuutusyhtiösi korvaa ja joita se ei korvaa.

Vakuutusyhtiösi verkkosivustolla olevan verkkotilisi kautta voit saada sähköisen kopion EOC:stäsi. Voit myös soittaa vakuutuskorttisi kääntöpuolella olevaan jäsenpalvelunumeroon ja pyytää vakuutusedustajalta kopion tästä asiakirjasta.

Mitä etsin?

Kun sinulla on vakuutuskirjasi, etsi siitä rintaimplanttisi poistoa koskeva kieli. Jos et löydä rintaimplantin poistoa koskevaa kieltä, etsi kauneusleikkauksen komplikaatioita koskevaa kieltä. Jos et löydä mitään erityistä kieltä rintaimplantin poistosta, katso myös, mikä on vakuutusyhtiösi määritelmä ”lääketieteellisesti tarpeellisesta”. On myös tärkeää tarkistaa, vaatiiko vakuutusyhtiösi ennakkolupaa mihin tahansa leikkaukseen.

Jos käytät sähköistä kopiota, sinun ei tarvitse lukea koko asiakirjaa. Voit etsiä termejä helposti näppäimistön ”Control+F”-näppäimillä. Silloin avautuu ”hakukenttä”, joka etsii mitä tahansa kirjoittamiasi sanoja. Kirjoita hakukenttään vain sana ”breast” tai ”cosmetic” tai ”medically”. Jos et löydä tarvitsemaasi asiaa pitkästä asiakirjasta, soita jäsenpalvelupuhelimeesi ja pyydä apua oikeiden sivujen löytämiseksi.

Hae ennakkolupaa

Useimmat vakuutusyhtiöt vaativat, että saat ennakkoluvan (jota kutsutaan myös ennakkohyväksynnäksi tai ennakkotodistukseksi) ennen leikkausta. Tämä tarkoittaa, että vakuutusyhtiösi tarkistaa asiaankuuluvat tietosi ja päättää, onko leikkaus lääketieteellisesti välttämätön. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö ilmoittaa sinulle, kattaako se todennäköisesti leikkauksesi. Ennakkolupaus ei kuitenkaan ole lupaus siitä, että leikkauksesi korvataan.

Helpoin tapa saada ennakkolupa on pyytää plastiikkakirurgiasi allekirjoittamaan ja toimittamaan kirje, jossa luetellaan oireesi ja selitetään, miksi poisto on lääketieteellisesti välttämätön vakuutuskirjasi perusteella. (Yleensä yksi tai useampi terveysongelmista, jotka on lueteltu tämän artikkelin aiemmissa luetelmakohdissa). Kirurgisi tulisi myös liittää mukaan kaikki lääketieteelliset asiakirjat, jotka todistavat oireesi.

On parasta, jos plastiikkakirurgisi allekirjoittaa tämän kirjeen ja lähettää sen vakuutushakemuksen mukana. Jos kirurgisi ei kuitenkaan halua allekirjoittaa kirjettä, joku muu hoitoosi osallistuva lääkäri, kuten perushoitajasi, voi allekirjoittaa sen. Löydät näiden kirjeiden mallit täältä. Jos lääkärisi suostuu allekirjoittamaan kirjeen, mutta ei lähetä sitä vakuutusyhtiöllesi, sinun on lähetettävä kirje ennen leikkausta, jotta voit varmistaa, että saat ennakkoluvan.

Huomautus: Jos et saa ennakkolupaa silloin, kun sitä vaadittaisiin, vakuutusyhtiön ei tarvitse korvata leikkausta, vaikka se pitäisikin toimenpidettä lääketieteellisesti välttämättömänä.

Leikkauksen jälkeen: Korvaushakemuksen tekeminen

Jos kirurgisi kuuluu vakuutusyhtiön verkostoon, hänen tulisi tehdä korvaushakemus puolestasi. Jos näin ei ole, sinun on maksettava leikkaus etukäteen ja tehtävä korvaushakemus vakuutusyhtiöllesi. Vaikka menisit kirurgille, joka ei ota vakuutusta, sinun on silti tehtävä ennakkolupahakemus vakuutusyhtiöllesi. Jos et hakenut ennakkolupaa ennen leikkausta, voit silti tehdä korvaushakemuksen.

Korvaushakemuksessasi sinun on toimitettava leikkausta edeltävät ja sen jälkeiset raportit sekä kirurgin kirje, jossa todetaan, että toimenpide oli lääketieteellisesti välttämätön.

Lisätietoa siitä, miten saat yksityisen vakuutuksen maksamaan rintaimplanttileikkauksen, ja siitä, miten voit hakea muutosta epäämispäätökseen, saat rintaimplanttitietosivustollamme.

Mitä jos minulla on Medicare?

Medicare kattaa yleensä rintaimplantin (suolaliuos- tai silikoni-implantin) poiston missä tahansa näistä tiloista:

  • Kipuisa kapselikontraktuura, johon liittyy epämuodostumia
  • Implantaatin repeämä
  • Infektio
  • Implantaatin ekstrusoituminen (ihon läpi tuleva)
  • Häiriö rintasyövän diagnoosin tekemisessä
  • Silikonooma tai granulooma (silikoni-täytetyt kyhmyt ihon alla)

Medicare-kattavuus voi vaihdella asuinvaltiosta riippuen. Voit tarkistaa oman osavaltiosi rintaimplanttien poistoa koskevat erityiset Medicare-käytännöt täältä.

Lisätietoa siitä, miten saat Medicare-järjestelmän kattamaan rintaimplanttien poistoleikkauksen, saat täältä rintaimplanttitietosivustoltamme.

Osaat lisätietoja Medicaidin saamisesta kattamaan poistoleikkauksesi täällä rintaimplanttitietosivustollamme.

Mitä minun on tiedettävä rintaimplantin poistoleikkauksesta?

Katso artikkelimme täältä.

Kaikki artikkelit ovat tohtori Diana Zuckermanin ja muiden johtavien työntekijöiden tarkistamia ja hyväksymiä.

National Center for Health Research on voittoa tavoittelematon, puolueeton tutkimus-, koulutus- ja edunvalvontaorganisaatio, joka analysoi ja selittää viimeisintä lääketieteellistä tutkimustietoa ja ottaa kantaa politiikkoihin ja ohjelmiin. Emme hyväksy rahoitusta lääkeyhtiöiltä tai lääkinnällisten laitteiden valmistajilta. Lue täältä, miten voit tukea meitä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.