ANNOSTELU JA ANNOSTUS
Lue ennen antoa kohdat vasta-aiheet, varotoimet ja haittavaikutukset. Koska vakavan välittömän reaktion (anafylaksian) mahdollisuus on olemassa aina, kun hevosen seerumia sisältävää valmistetta annetaan, asianmukaisten terapeuttisten aineiden, mukaan lukien kiristysside, hengitystiet, happi, adrenaliini, injektoitava painetta alentava amiini ja kortikosteroidi, on oltava saatavilla ja valmiina välitöntä käyttöä varten. Jatkuva läsnäolo ja potilaan tarkkailu ei-toivottujen reaktioiden varalta on pakollista, kun Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (equine origin) -valmistetta annetaan. Jos ilmenee systeemisiä reaktioita, antaminen on lopetettava välittömästi ja aloitettava asianmukainen hoito.
Venensisäinen antotapa on suositeltavin, ja sitä on todennäköisesti aina käytettävä keskivaikeassa tai vaikeassa envenomatiassa. Laskimonsisäinen anto on pakollinen, jos myrkyn aiheuttama sokki esiintyy. Jotta antiveniini olisi tehokkainta, se olisi annettava 4 tunnin kuluessa puremasta; se on tehottomampi, jos se annetaan 8 tunnin kuluttua, ja sen arvo voi olla kyseenalainen 12 tunnin kuluttua. Antiveniinihoito on kuitenkin suositeltavaa antaa vakavissa myrkytyksissä, vaikka puremasta olisi kulunut 24 tuntia. On pidettävä mielessä, että Antiveninin enimmäispitoisuuksia veressä ei välttämättä saavuteta 8 tai useamman tunnin kuluttua injektionesteen antamisesta.
Suonensisäistä tiputusta varten valmistetaan 1:1-1:10 laimennos rekonstruoidusta Antiveninista natriumkloridi-injektionesteeseen (Natrium Chloride Injection, USP) tai 5-prosenttiseen dekstroosi-injektionesteeseen (5 %:n dekstroosi-injektioneste, USP). Vaahtoamisen välttämiseksi sekoita varovasti pyörittämällä eikä ravistamalla. Anna ensimmäisen 5-10 ml:n infuusion tapahtua 3-5 minuutin aikana ja tarkkaile potilasta huolellisesti, jotta voidaan havaita merkkejä epäsuotuisasta reaktiosta. Jos oireita tai merkkejä välittömästä systeemisestä reaktiosta ei ilmene, jatka infuusiota laskimonsisäisen nesteen antamisen suurimmalla turvallisella nopeudella. Käytettävän antiveniinilaimennoksen, laimennukseen käytettävän elektrolyyttiliuoksen tyypin ja laimennetun antiveniinilaimennoksen laskimonsisäisen annostelunopeuden valinnassa on otettava huomioon potilaan ikä, paino ja sydämen tila, myrkytyksen vakavuus, parenteraalisten nesteiden kokonaismäärä ja tyyppi, joita odotetaan annettavan tai tarvittavan, sekä pureman ja spesifisen hoidon aloittamisen välinen aika.
On tärkeää aloittaa Antiveninin koko aloitusannoksen antaminen edellä kuvatulla tavalla mahdollisimman pian sen perusteella, mikä on paras arvio myrkytyksen vakavuudesta hoidon aloittamishetkellä (ks. PIT VIPERIN PUREMAT PISTOT JA ENVENOMIA). Seuraavia aloitusannoksia suositellaan:3,4,5,16
ei myrkytystä – ei lainkaan. vähäinen myrkytys-20-40 ml (2-4 injektiopullon sisältö). keskivaikea myrkytys-50-90 ml (5-9 injektiopullon sisältö). vakava myrkytys-100-150 ml tai enemmän (10-15 tai useamman injektiopullon sisältö).
Nämä suositellut aloitusannoksen tilavuudet ovat yleisesti ottaen sopusoinnussa toisten tahojen suositusten kanssa.10,17,18
Lisäantiveniinin tarpeen on perustuttava kliiniseen vasteeseen aloitusannokselle ja myrkytyksen vakavuuden jatkuvaan arviointiin. Jos turvotus etenee edelleen tai jos systeemiset oireet tai myrkytyksen merkit voimistuvat tai jos ilmenee uusia ilmenemismuotoja, esimerkiksi hematokriitin lasku tai hypotensio, annostellaan suonensisäisesti 10-50 ml (1-5 injektiopullon sisältö) tai enemmän. Vakavassa myrkytyksessä voi olla tarpeen antaa yhteensä 200-400 ml (20-40 injektiopullon sisältö).10,19,20,21,22 Suositeltua enimmäisannosta ei ole. Tarvittava kokonaisannos on määrä, joka tarvitaan myrkyn neutraloimiseksi kliinisen vasteen perusteella.23
Lasten tai pienten aikuisten suurten käärmeiden aiheuttama myrkytys vaatii suurempia antiveniiniannoksia. Lapselle annettava määrä ei perustu painoon.
Jos Antivenin annetaan lihakseen, se on annettava suureen lihasmassaan, mieluiten pakaralihaksen alueelle, varoen hermoratoja. Antiveniiniä ei saa koskaan ruiskuttaa sormeen tai varpaaseen.
Kortikosteroidien tehoa envenomation sinänsä tai myrkysokin hoidossa ei ole selvitetty. Russell3,4 ja muut26,27 uskovat, että kortikosteroidit saattavat peittää hypovolemian vakavuuden keskivaikeassa tai vaikeassa myrkytyksessä ja että niillä on vain vähän, jos lainkaan, vaikutusta paikallisen kudoksen vasteeseen kalkkaromyrkkyjen myrkkyille. Kortikosteroideja ei pitäisi antaa samanaikaisesti Antiveninin kanssa rutiininomaisesti tai akuutin myrkytyksen aikana; niiden käyttö voi kuitenkin olla tarpeen välittömien allergisten reaktioiden hoitamiseksi Antiveninille, ja kortikosteroidit ovat ensisijaisia aineita Antiveninin vakavien viivästyneiden reaktioiden hoidossa.
Intravaskulaarista myrkytystä, jolle on ominaista vakavien merkkien ja oireiden erittäin nopea (eli muutamassa minuutissa tapahtuva) ilmaantuminen, on esiintynyt harvoin. Tällaisissa tapauksissa neutralointi Antiveninillä on aloitettava välittömästi.24
Käärmeiden suussa ei ole Clostridium tetani -bakteeria. Asianmukainen jäykkäkouristusprofylaksia on kuitenkin aiheellinen, koska jäykkäkouristuksen itiöt voivat kulkeutua hampaan pistohaavoihin puremahetkellä iholla olleen lian tai ei-steriilien ensiaputoimenpiteiden kautta.
Laajakirjoinen antibiootti riittävällä annostuksella on aiheellinen, jos paikallisia kudosvaurioita ilmenee.
Myrkytyksen jälkeistä shokkia hoidetaan kuten mistä tahansa syystä johtuvasta hypovolemiasta johtuvaa shokkia, mukaan lukien kokoveren, plasman, albumiinin tai muiden plasman paisuttajien antaminen tarpeen mukaan.
Aspiriini tai kodeiini riittää yleensä kivun lievittämiseen. Rauhoittamista fenobarbitaalilla tai lievillä rauhoittavilla lääkkeillä voidaan käyttää, jos se on aiheellista, mutta ei hengitysvajauksen yhteydessä.
Puremiin raajoihin ei saa pakata jäätä, ja niin sanottu ”kylmähoito” on vasta-aiheista.
Komplikaatio-oireyhtymät voivat komplisoida kuoppakyykäärmeen aiheuttamia myrkytyksiä, erityisesti niitä, jotka ovat aiheutuneet alaraajoihin kohdistuneista puremista. Kiireellinen kirurginen konsultaatio on aiheellista aina, kun epäillään suljetun alueen oireyhtymää.3,4,25
Defibrinaatio- ja disseminoituneen intravaskulaarisen koagulaation (DIC) oireyhtymiä on liittynyt joidenkin Yhdysvalloissa kotoperäisten kuoppakyykäärmeiden aiheuttamiin myrkytyksiin, ja asianmukainen hoito voi olla aiheellista.3,4,26,27,28,29 Pyyhi molempien injektiopullojen kumikalvojen paljaat pinnat sopivalla mikrobilääkkeellä. Otetaan steriilillä 10 ml:n ruiskulla ja neulalla laimennusaine (Sterile Water for Injection, USP) laimennusainepullosta ja työnnetään neula tyhjiötä sisältävän Antiveniini-injektiopullon tulpan läpi. Antiveniinipullon tyhjiö vetää laimennusaineen ruiskusta injektiopulloon. Antiveniinipullon tyhjiö ei kuitenkaan välttämättä aina tyhjene 10 ml:n laimennusaineen annostelussa. Jos tyhjiö ei tyhjene kokonaan, rekonstituutio voi olla vaikeampaa. Sen vuoksi joko irrotetaan neula ruiskusta ja annetaan huoneilman imeytyä Antivenin-injektiopulloon, kunnes kaikki tyhjiö on poistunut säiliöstä, tai vedetään ruisku ja siihen kiinnitetty neula pois injektiopullosta, vedetään 10 ml huoneilmaa ruiskuun ja asetetaan neula ja siihen kiinnitetty ruisku, joka sisältää huoneilmaa, takaisin ruiskuun tulpan läpi ja toistetaan tarvittaessa jäljellä olevan tyhjiön poistamiseksi. Kun laimennusaine syötetään ensimmäisen kerran rokotepulloon, on tärkeää, että neula osoittaa Antiveninin lyofilisoidun pelletin keskelle, jotta laimennusvirta kastelee pelletin. Jos laimennusvirta ei kohdistu pellettiin, vaan sen annetaan valua injektiopullon sisäseinämää pitkin, pelletti kelluu ylöspäin ja tarttuu tulppaan, mikä vaikeuttaa täydellistä valmistusta huomattavasti. Sekoitetaan pyörittämällä, EI ravistamalla, 1 minuutin ajan 5 minuutin välein. Ravistelu aiheuttaa vaahtoamista, ja jos laimennusvirta ei ole oikein suunnattu edellä kuvatulla tavalla, pelletin palat voivat jäädä kiinni vaahtoon ja niitä on hyvin vaikea kostuttaa. Täydellinen rekonstituutio vaatii yleensä vähintään 30 minuuttia.
Parenteraaliset lääkevalmisteet on tarkastettava silmämääräisesti hiukkasten ja värimuutosten varalta ennen antoa, aina kun liuos ja säiliö sen sallivat. Rekonstituoidun Antiveninin väri voi vaihdella kirkkaasta lievästi kellertävään tai vihertävään.
Ennen jokaista antokertaa injektiopulloa pyöritellään varovasti sisällön liuottamiseksi.
Ennen Antiveninin antamista on tehtävä asianmukainen hevosseerumin herkkyystesti, jotta jos Antiveninin antaminen on myöhemmin tarpeen, on tehty päätös siitä, miten menetellään (ks. VAROTOIMENPITEET).
JOTKA ANNOSTELUOHJEET
Kukin yhdistelmäpakkaus sisältää yhden tyhjiöinjektiopullon, josta saadaan 10 ml Antiveninia (säilöntäaineet: fenoli 0,25 %:n pitoisuus ja timersaali 0.005 %) ja yksi 1 ml:n injektiopullo normaalia hevosseerumia (laimennettuna 1:10) herkkyystestausmateriaalina, jossa on säilöntäaineet: timersaali (elohopeajohdannainen) 0,005 % ja fenoli 0,35 %.
Säilytä alkuperäiset, käyttämättömät (ei rekonstruoidut) injektiopullot enintään 37 °C:n (98 °F) lämpötiloissa -Ei saa jäädyttää.
Rekonstituoitu Antivenin tulee käyttää mahdollisimman pian, mutta sitä voidaan käyttää jopa 4 tuntia rekonstruoinnin jälkeen (mutta ei vielä laimennettuna), jos sitä säilytetään 36°F – 46°F (2°C – 8°C) lämpötilassa.
Rekonstituoitu ja sitten laimennettu Antivenin tulee käyttää välittömästi. Jäljelle jäänyt 12 tuntia tai enemmän laimentamisen jälkeen on hävitettävä.
Pyöritä varovasti rekonstituoidun Antiveninin injektiopulloa ennen jokaista antokertaa.
2. PARRISH, H.: Incidence of treated snakebite in the United States. Pub. Hlth. Rep. 81:269, 1966.
3. RUSSELL, F. et al: Snake venom poisoning in the United States. Kokemuksia 550 tapauksesta. JAMA 233:341, 1975
4. RUSSELL, F.: Myrkylliset puremat ja pistot: Myrkkykäärmeet. Teoksessa Merck Manual of Diagnosis and Therapy, s. 2450-2456, 14. painos, 1982.
5. WINGERT, W. ja WAINSCHEL, J.: Myrkkykäärmeiden aiheuttamien myrkytysten diagnostiikka ja hoito. South. Med. J. 68:1015, 1975.
6. PARRISH, H. & HAYES, R.: Hospital management of pit viper venenations. Clinical Toxicol. 3:501, 1970.
7. McCOLLOUGH, N. & GENNARO, J.: Diagnosis, symptoms, treatment and sequelae of envenomation by Crotalus adamanteus and Genus Agkistrodon. J. Florida Med. Assoc. 55:327, 1968.
8.WATT, C. & GENNARO, J.: Pit viper bites in South Georgia and North Florida. Tr. South. Surg. Assoc. 77:378, 1966.
9. SEILER, J. et al: Myrkkykäärmeen purema: Current concepts of treatment. Orthopedics 17(8):707, 1994.
10. RUSSEL, F.: Käärmeen myrkytys. Scholium International, Inc., New York, 1983.
17. WINGERT, W.: Kalkkarokäärmeen purema. West. J. Med. 140:100, 1984.
18. PICCHIONI, A. et al: Myrkkykäärmeenpureman hoito. Vet. Hum. Toxicol. 26:139, 1984.
19. ARNOLD, R.: Kalkkarokäärmeen myrkyt, niiden vaikutukset ja hoito. Toimittanut Anthony Tu. Marcel Dekker Inc., New York, 1982. pp. 315-338.
20. ARNOLD, R.: Myrkkykäärmeenpuremien hoito läntisellä pallonpuoliskolla. Military Med. 149:361, 1984.
21. WATT, C: Myrkkykäärmeenpureman hoito painottaen sormen dermotomiaa. South. Med. J. 72:694, 1985.
22. HENNESSEE, J.: Käärmeenpureman hoito. South. Med. J. 77(2):280, 1984.
23. WINGERT, W. & CHAN, L.: Kalkkarokäärmeenpuremat Etelä-Kaliforniassa ja hoitosuositusten perustelut. West. J. Med. 148(1):37, 1988.
24. DAVIDSON, T.: Suonensisäinen kalkkarokäärmeenmyrkytys. West. J. Med. 148(1):45, 1988.
25. GARFIN, S. et al: Kalkkarokäärmeen purema: Current concepts. Clin. Orthop. 140:50, 1979; Role of surgical decompression in treatment of rattlesnake bites. Surg. Forum 30:502, 1979.
26. VAN MIEROP, L.: Käärmeenpuremien symposium. J. Florida Med. Assoc. 63:101, 1976.
27. ARNOLD, R.: Käärmeenpureman hoito. JAMA 236:1843, 1976; Controversies and hazards in the treatment of pit viper bites. South. Med. J. 72:902, 1979.
28. VAN MIEROP, L. & KEITTIÖ, C.: Defibrinaatio-oireyhtymä itäisen timanttikilpikäärmeen puremien jälkeen. J. Florida Med. Assoc. 67:21, 1980.
29. SABBACK, M. et al: Tutkimus kuoppakyykäärmeen myrkytyksen hoidosta 45 potilaalla. J. Trauma 17:569, 1977.
Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Tarkistettu 4. syyskuuta 2001. FDA:n tarkistuspäivämäärä: n/a
.