Mikä on Preferred Provider Organization (PPO)?
Preferred Provider Organization (PPO) on sairaanhoidon järjestely, jossa lääketieteen ammattilaiset ja laitokset tarjoavat palveluja tilatuille asiakkaille alennettuun hintaan. PPO:n lääketieteen ja terveydenhuollon tarjoajia kutsutaan ensisijaisiksi palveluntarjoajiksi.
Key Takeaways
- PPO:n lääketieteen ja terveydenhuollon palveluntarjoajia kutsutaan ensisijaisiksi palveluntarjoajiksi.
- Valinta PPO:n ja HMO:n välillä edellyttää yleensä sitä, että punnitaan toiveet lääkäreiden ja palvelujen paremmasta saatavuudesta suhteessa suunnitelman kustannuksiin.
- PPO-suunnitelmat ovat kattavampia kattavuudeltaan ja tarjoavat laajemman valikoiman palveluntarjoajia kuin HMO-suunnitelmat, mutta ne ovat kalliimpia.
Miten etuoikeutetun palveluntarjoajan järjestö (PPO) toimii
Useimmat sairausvakuutussuunnitelmat hoidetaan joko etuoikeutetun palveluntarjoajan järjestön (PPO) tai terveydenhoitojärjestön (HMO) kautta. PPO on hallinnoitu hoito-organisaatio, joka koostuu lääketieteen ammattilaisista ja laitoksista, kuten perus- ja erikoislääkäreistä, sairaaloista ja muista terveydenhuollon ammattilaisista. Nämä ammattihenkilöt tekevät vakuutuksenantajan kanssa sopimuksen, jonka mukaan he tuottavat osallistujille palveluja sovittuun alennettuun hintaan. Vastineeksi alennetuista hinnoista vakuutuksenantajat maksavat PPO:lle maksun palveluntarjoajien verkostoon pääsystä.
Palveluntarjoajat ja vakuutuksenantajat neuvottelevat maksuista ja palveluaikatauluista. PPO-osallistujat voivat vapaasti käyttää minkä tahansa verkostoon kuuluvan palveluntarjoajan palveluja. Verkoston ulkopuolista hoitoa on saatavilla, mutta se maksaa vakuutetuille enemmän. Verkon ulkopuolisiin korvausvaatimuksiin sovelletaan kohtuullista ja tavanomaista maksutaulukkoa. Jos korvausvaatimukset ylittävät kohtuulliset ja tavanomaiset palvelumaksut, korvausta ei välttämättä myönnetä, tai tavallisimmin omavastuuosuus jää potilaan maksettavaksi. PPO-tilaajat maksavat yleensä omavastuuosuuden palveluntarjoajakäyntiä kohti tai heidän on täytettävä omavastuuosuus, ennen kuin vakuutus korvaa tai maksaa korvausvaatimuksen.
PPO-järjestelyt veloittavat yleensä korkeampia vakuutusmaksuja, koska niiden hallinnointi ja hoito on kalliimpaa. Ne tarjoavat kuitenkin enemmän joustavuutta vaihtoehtoisiin suunnitelmiin verrattuna. PPO-verkostot ovat laajoja, ja palveluntarjoajia on monissa kaupungeissa ja osavaltioissa. Joustavuus palveluntarjoajan valinnassa tai palveluntarjoajan puoleen kääntymisessä kiireellisissä tilanteissa tuo lisäarvoa osallistujille.
PPO vs. HMO
Toisin kuin PPO-järjestelyissä, HMO-järjestelyissä osallistujien on saatava terveydenhuoltopalveluja määrätyltä palveluntarjoajalta, joka on ensisijainen lääkäri ja joka koordinoi vakuutetun hoitoa. Molemmissa ohjelmissa vakuutettu voi hakeutua erikoislääkärin hoitoon. HMO-järjestelmässä nimetyn perusterveydenhuollon lääkärin on kuitenkin annettava lähete erikoislääkärille.
PPO-järjestelmät perivät korkeampia vakuutusmaksuja kuin HMO-järjestelmät PPO-järjestelmien tarjoaman mukavuuden, saavutettavuuden ja vapauden, kuten laajemman sairaala- ja lääkäreiden valikoiman, vuoksi. Korkeammat vakuutusmaksut peritään suunnitelmista, joissa on alhaisimmat/vähäisimmät omavastuuosuudet, kuten suunnitelmista, joissa on alhaiset omavastuuosuudet ja alhaiset omavastuumaksut. Korkeammat vakuutusmaksut johtuvat siitä, että vakuutuksenantaja ottaa vastattavakseen suuremman osan niihin liittyvistä kustannuksista. Vastaavasti alhaisemman vakuutusmaksun vaihtoehdot merkitsevät korkeampia omavastuukustannuksia vakuutetulle ja alhaisempia kustannuksia vakuutuksenantajalle.
Jotkut osallistujat suosivat HMO-sopimuksia niiden kohtuuhintaisuuden vuoksi, vaikka PPO-suunnitelmiin tyypillisesti liittyviä palveluja ja vapauksia on usein rajoitettu.
PPO-suunnitelmat ovat myös kattavuudeltaan kattavampia, ja ne sisältävät monia palveluja, jotka muut hallinnoidun hoidon ohjelmat saattavat sulkea pois tai joista perittäisiin lisämaksua.
Historiallisesti PPO-suunnitelmat olivat työnantajaryhmien osallistujien suosima valinta. Nykyään osallistujat haluavat kuitenkin enemmän vaihtoehtoja hallitusta terveydenhuollosta. Siksi monet ryhmät tarjoavat myös HMO-järjestelyjä. Koska HMO-maksut ovat edullisempia, jotkut osallistujat suosivat HMO-suunnitelmia niiden edullisuuden vuoksi, vaikka PPO-suunnitelmille tyypillisiä palveluja ja vapauksia on usein rajoitettu.