KESKUSTELU
Rintalastan nivelkierukka (SCJ) muodostuu kohdasta, jossa solisluun mediaalinen pää niveltyy rintalastan manubrialiseen osaan. Se on suhteellisen epäsymmetrinen nivel, joka saa stabiliteettinsa läheisiltä nivelsiteiltä, jotka ovat paljon vahvempia posteriorisesti. Sitä pidetään liukuvanivelenä, vaikka vain pallonivel vastaa SCJ:n liikelaajuutta. Nivel on liikkuvin nuoremmilla potilailla, mikä selittää SCJ:n sijoiltaanmenon yleisyyden tässä ikäryhmässä.
Nivelen liikkuvuuteen vaikuttaa nivelensisäinen välilevy, joka jakaa nivelen kahteen osastoon. Angulaatio nivelessä voi nousta 60°:iin olkavarren äärimmäisissä liikkeissä. Välittömästi nivelen takana oikealla puolella sijaitsee suoliliepeenlaskimo. Vasemmalla puolella ovat yhteinen kaulavaltimo ja suoni subclavia, ja valtimo subclavia sijaitsee näiden verisuonten takana.
Vammamekanismi
Vaikka atraumaattisia takimmaisia sijoiltaanmeno- ja subluksaatiotapauksia on raportoitu muutamia, tarvitaan yleensä merkittävä puristusvoima tai väkivaltainen voima tällaisen vamman aiheuttamiseksi.1 Tällainen voima tarvitaan yleensä joko suoraan mediaalisen solisluun yli tai olkapään posterolateraaliselle puolelle. Kontaktilajit (erityisesti kamppailulajit, amerikkalainen jalkapallo ja rugby) ja moottoripyörävammat ovat yleisimpiä syitä maailmanlaajuisesti.2,3
Diagnoosi
Vamman muuttumaton oire on kipu vaurioituneessa olkapäässä. Potilas ei pysty liikuttamaan vahingoittunutta olkapäätä ja saattaa valittaa kipua liikuttaessaan vastakkaista olkapäätä. Vaurioituneella puolella voidaan nähdä ja tunnustella painauma.
Radiologinen varmistus voi joskus olla vaikeaa. Tavanomaiset AP-näkymät saattavat yksinkertaisesti osoittaa epäsymmetriaa, ja erilaiset viistokuvat voivat olla hyödyttömiä. Muita ehdotettuja näkymiä ovat muun muassa ”serendipity”-näkymä (cephalo-caudal). Ultraäänitutkimuksen onnistuneesta käytöstä on raportoitu, vaikkakin se edellyttää operaattorin kokemusta.4
Meidän mielestämme TT-kuvaus vakaassa tilassa olevilla potilailla on ihanteellinen menetelmä, koska sen avulla voidaan myös rajata siihen liittyvät vammat, ja tämä on kuvattu hyvin kirjallisuudessa.1,2,5 Epäiltäessä verisuonivammaa voidaan käyttää suonensisäistä kontrastia tietokonetomografian tulkintaa tehostamaan. Angiografiaa on myös käytetty sekä ennen että jälkeen leikkauksen, mutta sen invasiivisen luonteen vuoksi se on hyödyllinen vain valikoiduissa tapauksissa.
Komplikaatiot
Harvoin vamma voi ilmetä mahdollisesti hengenvaarallisena hengitysteiden tukkeutumisena, johon liittyy hengenahdistus nuorella potilaalla. Tämä olisi hoidettava välittömällä pienentämisellä pyyhekiinnittimillä paikallispuudutuksessa itse tapaturma- ja päivystysosastolla. Muita hengenvaarallisia komplikaatioita, joita voi esiintyä jopa 25 prosentissa tapauksista, ovat hemopneumothorax, henkitorven vaurio, suurten verisuonten vaurio tai repeämä ja kurkunpään vaurio, johon liittyy äänihuulten lamaantuminen.2 Toisinaan potilas voi myös valittaa nielemisvaikeuksia tai tukehtumisen tunnetta. Myöhäiskomplikaatioita ovat solisluun osteomyeliitti ja ruokatorven fisteli.3
Hoito
Joidenkin viranomaisten mielestä tämäntyyppiset vammat ovat itse asiassa pikemminkin epifyysimurtumia kuin todellisia sijoiltaanmenoja, erityisesti alle 25-vuotiailla potilailla. Hoidon ei pitäisi poiketa toisistaan, ja reponointia suositellaan kaikissa tapauksissa. Tämä olisi tehtävä suljetuin keinoin, jos se on mahdollista, ja reponoinnin vakaus olisi arvioitava. Jos suljettu repositio on mahdoton tai jos nivel on epästabiili, suositellaan avointa repositiota.
Sisäistä kiinnitystä ei suositella, vaikka edellä kuvattu luun ompelutekniikka on uusi tekniikka, joka antaa vakautta lyhyellä aikavälillä. Äärimmäisissä tapauksissa, joissa avoin repositio ei ole ollut mahdollinen, on dokumentoitu mediaalisen solisluun resektio, vaikkakin se ei ole toivottavaa.6
Mitä aiheesta jo tiedetään
Takimmaisen rintalastan nivelen sijoiltaanmeno on harvinainen vamma, jolla voi olla kohtalokkaita seurauksia. Diagnoosin tai hoidon viivästymisellä voi olla vakavia seurauksia.
Mitä tämä tutkimus lisää
Joitakin rintalastan takaosan nivelen sijoiltaanmenon vakavia komplikaatioita ei välttämättä havaita heti, ja siksi tarvitaan jonkinasteista tarkkaavaisuutta ja epäilystä. Avointa repositiota voidaan tarvittaessa täydentää käyttämällä imeytymätöntä luuankkurityyppistä ompeletta.