Posterior Polar Cataract

by Derek W DelMonte, MD on January 5, 2020.

Posterior Polar -katarakta (PPC) edustaa lääketieteellisesti ja kirurgisesti ainutlaatuista kaihien alaryhmää. Niiden esiintyvyys ei ole hyvin tunnettu, vaikka ne ovat suhteellisesti harvinaisempia kuin useimmat muut kaihimuodot. Useita geenejä on yhdistetty autosomaaliseen dominoivaan periytymismalliin sekä havaittuun spontaaniin kehitykseen. Näihin harmaakaihiin liittyvät lokit ja geenit on yhdistetty myös globaaleihin silmäsairauksiin, kuten etusegmentin mesenkymaaliseen dysgeneesiin ja pysyvään hyperplastiseen primaariseen lasiaiseen.PPC:t syntyvät usein hyaloidisen valtimon jäännöksen päähän, mikä voi johtaa erilaisiin patologioihin hyvänlaatuisesta ”Mittendorfin pisteestä” kliinisesti merkittävämpään kaihiin. Kaihi muodostuu varhain elämässä, mutta se voi ajan myötä muuttua kliinisesti merkittävämmäksi. Tapauksista 65-80 prosentissa on todettu molemminpuolinen silmäsairaus. Lapset, joilla on riski mahdolliselle sekundaariselle amblyopialle, vaativat erityistä huomiota tarvittaviin multimodaalisiin hoitoihin.

Kliininen luokittelu, ominaispiirteet ja leikkausta edeltävä arviointi

Kirjallisuudessa on ehdotettu erilaisia kliinisiä luokittelujärjestelmiä. Fenotyyppinen ulkonäkö ja kliininen kulku kuuluvat niihin sisältyviin muuttujiin. Paikallaan olevien PPC:iden on raportoitu olevan paremman näöntarkkuuden omaavia, ja niiden anatomiset piirteet eroavat toisistaan siten, että takakapselin keskellä on samentuma, jota ympäröivät renkaat, mikä luo häränsilmän vaikutelman. Muut luokittelujärjestelmät luokittelevat PPC:t niiden kliinisen ulkonäön ja siihen liittyvien posterioristen subkapsulaaristen (PSC) tai ydinkudoskleroottisten (NSC) linssimuutosten esiintymisen tai puuttumisen perusteella (taulukko 1).

Taulukko 1: Esimerkkejä posteriorisen polaarisen kaihin fenotyyppisistä luokittelujärjestelmistä

Aikuispotilailla, joilla on PPC, voi esiintyä häikäisy- ja halo-oireita huolimatta ”normaalista” Snellenin näöntarkkuudesta. Keskeisen sijaintinsa vuoksi pienetkin posterioriset polaarikataraktat voivat olla visuaalisesti merkittäviä ja oireet voivat pahentua kirkkaassa valossa tai mioottisissa olosuhteissa (kuva 1). On suoritettava tavanomainen anamneesi, refraktio ja kattava tutkimus. Amblyopian seulonta auttaa myös ennusteen tekemisessä. Täydentäviin subjektiivisiin testeihin voi kuulua kirkkaustarkkuuden testaaminen ja muut vaihtelevat valaistusolosuhteet oireiden luonteen selvittämiseksi.

Kuva 1: Posteriorinen polaarinen kaihi kaihileikkauksen aikana nähtynä

Biometriset testit, mukaan lukien biometria tai ultraäänitutkimus, ovat tavanomaisia implanttilaskentaa varten. Lisänä etusegmentin kuvantamistekniikat, kuten optinen koherenssitomografia (OCT), Scheimpflug-kuvaus tai ultraääni, koska ne voivat auttaa arvioimaan kaihin mahdollista kiinnittymistä takakapseliin. Pujari ym. kuvasivat ensimmäisessä tutkimuksessaan posteriorisen kapselin eheyden preoperatiivista arviointia käyttämällä posteriorisen segmentin OCT-kuvausta +20 D:n linssillä, mikä auttaa viittaamaan kapselin puutteeseen posteriorisessa polaarisessa kaihissa. Ehjässä takakapselissa on säännöllisesti kupera ääriviiva, kun taas takakapselin jäljen häviäminen paracentraalisella alueella ja ääriviivan häiriö, johon liittyy linssiaineksen paikallinen ulkonema (kartiomainen merkki), kuvaa mahdollista takakapselin dehisenssiä ja auttaa siten ennustamaan jo olemassa olevaa vajetta.

Potilaan perusteellisen neuvonnan tulisi seurata vastaavasti. Kun potilaalla on muita kehityspatologioita, leikkaus voi asettaa monia vaikeita haasteita.

Kliininen merkitys

Tämän edellä kuvatun merkittävän näön vääristymisen ja häikäisyä ja haloja aiheuttavien häiriöiden lisäksi PPC:hen liittyy myös tärkeitä kirurgisia näköhavaintoja. Koska PPC:t mahdollisesti kiinnittyvät takakapseliin, kaihin poistoon liittyy takakapselin rikkoutumisen riski ja lasiaisen mahdollinen häviäminen leikkauksen aikana. On myös raportoitu tapauksia, joissa kapseli on repeytynyt spontaanisti. Takakapselin repeämästä (posterior capsule rupture, PCR) on tehty lukuisia raportteja, joilla on omat sekundaariset seurauksensa, ja joidenkin kirjallisuuskatsausten mukaan niiden osuus voi olla jopa 36 prosenttia tapauksista.

Kirurginen tekniikka posteriorisen polaarisen kaihin hoidossa

Kirurginen tekniikka määräytyy siihen liittyvän ytimen tiheyden ominaisuuksien ja PPC:n ja posteriorisen kapselin fuusion olemassaolon tai puuttumisen perusteella. Vielä harvinaisemmissa tapauksissa, joissa takakapselin spontaani repeämä tai siihen liittyvä dysgeneesi on kyseessä, tarvitaan useita eri erikoisalojen leikkauksia tai täydentäviä lisätekniikoita.

Anestesia

Anestesiapäätökset on yksilöitävä potilaan yleisen terveydentilan ja tarpeen mukaan. Haavan rakentamiseen vaikuttavat ensisijainen lähestymistapa ja mahdolliset silmänsisäiset linssi-implantit (IOL), joita saatetaan käyttää, kun kaihi on poistettu. On raportoitu monenlaisia tekniikoita, kuten bimanuaalinen mikro-insektionaalinen fako, jonka etuna on minimaalinen sarveiskalvon aiheuttama haavan astigmatismi ja vakaa etukammion ylläpito, sekä manuaalinen ekstrakapselinen kaihinpoisto (ECCE, extracapsular cataract extraction), joka on tarkoitettu käytettäväksi tiheämpien ytimien kohdalla (raportoitu korkeampi komplikaatioiden esiintyvyys).

HAAVAN RAKENNE

Harkittaessa siirtymistä manuaaliseen ECCE:hen on pääkeratomin (tai skleraalisen haavan) sijoittelussa otettava huomioon, kuinka helposti haavaa voidaan suurentaa siten, että sarveiskalvon endoteeli vaurioituu mahdollisimman vähän. Suorat kirkkaat sarveiskalvohaavat saattavat olla helpommin laajennettavissa siten, että sarveiskalvon takaosa vaurioituu vähemmän kuin pitkät anterioriset monitasoiset haavat. Skleraalitunnelit tarjoavat todennäköisesti eniten sarveiskalvon endoteelin suojaa ja vähiten astigmaattista induktiota suurissa haavoissa.

Viskoelastinen

Viskoelastisen valintaan vaikuttaa mahdollinen lasiaisen menetys. Ensisijaiseen käyttöön suositellaan dispersiivistä viskoelastista, joka voi palvella useita tarkoituksia (endoteelin suojaus, takakapselin repeämän peittäminen sekä linssin rajaus).

Kapsulorhexis

Suositukset etukapsulorhexiksen koosta vaihtelevat , todennäköisesti sen mukaan, miten on tarpeen torjua tiettyjä linssimateriaalin käyttäytymismalleja poiston aikana. Suurempi rhexis mahdollistaa helpomman pääsyn linssin irrottamiseen, mutta optiikan talteenottokyky kärsii. Jos kapselin takaosa repeää, pieni etukapsulorhexis voi mahdollistaa IOL:n paremman kiinnittymisen sulcusiin ja lasiaisen pienemmän alueen prolapsaation. Liian pieni etukapsulorhexis voi estää linssin sujuvan irrotuksen ja lisätä fimoosin rithe sk:ta.

Hydrodissektio ja hydrodelineointi

Partial hydrodissektio on mahdollinen, ja sitä on kuvattu PPC:n irrotuksen yhteydessä, mutta sitä yleensä vältetään ja suositaan hydrodelineointia, jotta vältetään takakapselin ja PPC:n välisten adheesioiden mahdollinen rikkoutuminen. Tätä ”inside-out”-tekniikkaa on kuvattu useissa lähteissä.

Faakodynamiikka

Intraoperatiivisen vakauden tulisi olla tavoitteena kaikessa kaihileikkauksessa, ja se on olennainen PPC:n poiston kannalta. Intraoperatiivisen haavavuodon minimointi, posteriorisen paineen aiheuttamien huolenaiheiden hallinta ja asianmukaisten fakokoneasetusten valitseminen ovat olennaisen tärkeitä vakaan intraoperatiivisen fakodynamiikan saavuttamiseksi.

Pehmeämpiin ytimiin liittyvien PPC:iden kohdalla alhaisemmat energiaparametrit kussakin vaiheessa ovat riittäviä, ja niihin voidaan liittää vääntöleikkaus, joka on saatavissa uudemman sukupolven alustoilla. Linssimateriaalin minimaalista rotaatiota suositellaan, jotta vältetään kapselin ylimääräinen manipulointi ja stressi. Tyypillistä alhaisempia aspiraatiovirtausnopeuksia voidaan suositella, koska nopeasti virtaavat vapaat fragmentit eivät välttämättä ole tavoitteena poiston aikana.

Mahdollisimman paljon linssimateriaalia poistetaan ennen linssiosan posteriorisen polaarilinssiosan suoraa manipulointia, mikä on eduksi mahdollisen posteriorisen kapselin repeämän ja mahdollisten pidättyneiden linssifragmenttien sattuessa. On kuvattu erilaisia vaihtoehtoisia pre-chopping-, sculpting- ja chopping-menetelmiä, joiden avulla voidaan viivästyttää posteriorisen polaarilinssin manipulointia. Ydinmateriaali poistetaan ensin ja sen jälkeen etupuolen epi-ydinmateriaali ja kortikaalinen materiaali seuraavaksi.

Tehdessä PPC:llä varustetun pehmeän linssin bimanuaalista leikkausta voidaan käyttää tylppää tai pyöristettyä toisen käden instrumenttia auttamaan etupuolen linssimateriaalin ”syöttämisessä” phaco-neulaan tai huuhtelu-aspiraatio-käsiosaan (I/A). Tämä vähentää tarvetta ”riisua” kapselin viereistä materiaalia kireällä tavalla, joka voi olla yhteydessä PPC:hen. Nopea, suurella alipaineella avustettu vetäminen ei ole toivottavaa. Tyhjiötä olisi käytettävä harkiten ja pyrittävä tasapainoisesti siihen, että anteriorinen materiaali vedetään varovasti keskeiselle anterioriselle alueelle, jossa se voidaan poistaa, ja samalla minimoidaan säteilevä posteriorinen jännitys. Tiheämmillä ytimillä on suuremmat energiavaatimukset, ja erityistä huomiota kiinnitetään lisäksi linssin ”lörpöttelyn” ja etukammiossa virtaavien suurnopeusfragmenttien minimoimiseen.

Kun suurin osa linssimateriaalista on poistettu (jättäen PPC:n tärkeimmäksi jäänteeksi), tässä vaiheessa päätetään, yritetäänkö materiaalia poistaa 1) ensisijaisesti poistamalla se varovasti I/A-käsikappaleella vai 2) vitrectorilla tai primaarisella takakapselitomialla, jolloin etukammion etupuolisen hyaloideaalipintaosan vaurioituminen yritetään minimoida. Neula-avusteinen posteriorinen kapsulotomia tai vitrector-avusteinen kapsulotomia tarjoavat paremman kontrollin kuin I/A-käsikappale I/A-käsikappaleella sellaisten PPC:iden osalta, jotka ovat sulautuneet posterioriseen kapseliin. Dispersiivisen viskoelastisen aineen on oltava helposti saatavilla myös tässä vaiheessa, jos kapselin takaosan repeämä tapahtuu.

Takakapselin repeämän sattuessa tehdään rajoitettu anteriorinen vitrektomia ja arvioidaan IOL:n asianmukainen sijainti. Posteriorisessa polaarisessa kaihissa kapselin puutteellinen/epänormaali morfologia voidaan tunnistaa preoperatiivisesti ASOCT:n avulla ja luokitella erityisesti kolmeen luokkaan, kartiomaisiin, koiperäisiin ja ekaattisiin tyyppeihin, kuten Pujari ym. toisessa tutkimuksessaan kuvaavat. Kartiomaisessa muunnoksessa takimmaisen peittymän ja kapselin liitoskohdassa ei ole tavanomaista kuperaa ääriviivaa, ja takimmaisessa kapselissa on repeämä takimmaisen napan kohdalla, ja siihen liittyvä peittymä ulottuu vaihtelevassa määrin etummaiseen lasiaiseen. Motin syömässä versiossa kapselissa on odotettu ääriviiva samentuman reunaan asti, mutta samentuman alapuolella kapseli on selvästi puutteellinen. Lisäksi takimmaisen sameuden sisällä on täysin kirkas alue, joka muistuttaa lehtien reunan koiperhosen morfologiaa. Ekstaattisessa tyypissä kapseli näyttää ehjältä, ja siinä on tiheästi kiinni oleva sameus; kapselissa ei kuitenkaan näy säännöllistä ääriviivaa. Sillä on epätasainen ulkonäkö, jossa on useita ekaattisia pullistumia etummaisen lasiaisen varrella.

”Käänteinen kukkakukka”-tekniikka posteriorisen polaarisen kaihin poistoon.

”Käänteinen kukkakukka”-tekniikka posteriorisen polaarisen kaihin poistoon. Hoidon keskeiset näkökohdat ovat :

1. -Ydinaineksen poisto ensin ilman, että posteriorisen polaarisen kaihin kasvot rikkoutuvat
2. -Kortikaalisen aineksen poisto ulkoa sisäänpäin (samanlainen kuin käänteinen kukan kukinta), jättäen keskeisen posteriorisen polaarisen komponentin viimeiseksi
3. -Posteriorisen polaarisen kaihin posterioriseen kapseliin kiinnittyneiden kiinnikkeiden poistaminen

Intraokulaarilinsseihin liittyviä näkökohtia

Ympllistymättömissä tapauksissa tai tapauksissa, joissa on pieniä posteriorisen kapselin repeämiä, jotka ovat pyöreitä ja keskeisiä ”pussissa”, implantaatio voi olla mahdollista yksiosaisilla akryylilinsseillä, kun hitaita tarkkaillaan huolellisesti, ohjattua taittumista paikoilleen. Jos on kyse suuremmista kapselin takaosan repeämistä tai kapselin repeämien säteittäisistä laajennuksista, sulcus IOL, jossa on 3-osainen IOL, voi olla parempi vaihtoehto. Jos kapseli on täysin epävakaa, tarvitaan ACIOL tai sekundaarinen ommeltu IOL.

Postoperatiivinen hoito

Seuranta on samanlaista kuin rutiininomaisissa leikkauksen jälkeisissä kaihitapauksissa, kun leikkaus on mutkaton. Komplisoituneissa tapauksissa, joissa on takakapselin repeämä, tarvitaan lisähuomiota paineeseen liittyviin ja siihen liittyviin vireo-retinaalisiin jälkioireisiin.

1. Addison, P.K. et. al. Posteriorinen polaarinen kaihi on PITX3-geenin toistuvan mutaation vallitseva seuraus. Br J Ophthalmology. 89(2), s. 138-141 (2005).
2. Yamada, L. et. al. Geneettisesti erillinen autosomaalinen dominoiva posteriorinen polaarinen kaihi neljän sukupolven japanilaisessa perheessä. Am J Ophthalmol, 129 (2), s. 159-165 (2000).
3. Tulloh, C.G. Hereditary posterior polar cataract with report of a pedigree. Br J Ophthalmol, 39 (6), s. 374-379 (1955).
4. Ionides, A.C. et. al. Autosomaalisesti dominoivan posteriorisen polaarisen kaihin lokus kromosomissa 1p. Hum Mol Genet, 6 (1997), s. 47-51.
5. Bidinost, C. et. al. Heterotsygoottiset ja homotsygoottiset mutaatiot PITX3:ssa suuressa libanonilaisessa perheessä, jossa esiintyy posteriorista polaarista kaihia ja neurokehityksen poikkeavuuksia. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47 (4), s. 1274-1280 (2006).
6. Berry, V. et. al. Alfa-B-kristalliinigeenin (CRYAB) mutaatio aiheuttaa dominoivaa synnynnäistä posteriorista polaarista kaihia ihmisellä. Am J Hum Genet, 69, s. 1141-1145 (2001).
7. Liu M. et. al. Wang CRYAB-mutaation tunnistaminen, joka liittyy autosomaaliseen dominoivaan posterioriseen polaarikataraktiin kiinalaisessa perheessä. Invest Ophthalmol Vis Sci, 47, s. 3461-3466 (2006).
8. Berry V. et. al. Toistuva 17 bp:n duplikaatio PITX3:ssa liittyy ensisijaisesti posterioriseen polaariseen kaihiin (CPP4). J Med Genet, 41, s. e109 (2004).
9. Burdon K.P. et. al. PITX3-geeni posteriorisessa polaarisessa synnynnäisessä kaihissa in. Australia Mol Vis, 12, s. 367-371 (2006).
10. Pras, E. et. al. Uusi autosomaalinen dominantti posteriorinen polaarinen kaihi marokkolaisilla juutalaisilla karttuu kromosomille 14q22-23. J Med Genet, 43, s. e50 (2006).
11. Völcker HE et. al. Posteriorisen polaarisen kaihin kirurgia persistoivan hyperplastisen primaarisen lasiaisen yhteydessä. Klin Monbl Augenheilkd. 1983 Aug;183(2):79-85. German (1983).
12. Summers, K.M. et. al. Anteriorisen segmentin mesenkymaalinen dysgeneesi suuressa australialaisessa perheessä liittyy toistuvaan 17 bp:n duplikaatioon PITX3:ssa. Mol Vis, 14, s. 2010-2015 (2008)
13. Kalantan, H. (2012). Posteriorinen polaarinen kaihi: Katsaus. Saudi Journal of Ophthalmology , Volume 26 , Issue 1 , 41 – 49
14. Yanoff, M. ja Sassani, J.W. Lens. In Ocular Pathology, 10, 323-349.e3 (2015).
15. 15.0 15.1 15.2 15.3 Lee, M.W. ja Lee, Y. C. Phacoemulsification of posterior polar cataracts-aurgical challenge. Br J Ophthalmol. Nov; 87(11): 1426-1427 (2003).
16. Schroeder, H.W. et. al. The management of posterior polar cataract: the role of patching and grading Strabismus, 13 (4), pp. 153-156 (2005).
17. 17.0 17.1 Mistr, S.K. et. al. Preoperatiiviset näkökohdat ja primaarisen silmänsisäisen linssin implantoinnin tulokset lapsilla, joilla on posteriorinen polaarinen ja posteriorinen lentiglobus-katarakta. J AAPOS, 12 (1), s. 58-61. (2008).
18. 18.0 18.1 18.2 Vasavada AR ja Singh R.: Phacoemulsification with posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg. 25: 238-245. (1999).
19. 19.0 19.1 19.2 Vasavada AR, Raj SM, Vasavada V ja Shrivastav S. (2012). Posteriorisen polaarisen kaihin kirurgiset lähestymistavat: katsaus. Eye, Vol.26(6), s.761-770 (2012).
20. Arora, R. et. al. Tear-drop-merkki posteriorisen kapselin dehiskenssistä Scheimpflug-kuvantamisessa. Eye 24, 737-738; julkaistu verkossa 12. kesäkuuta 2009. (2010).
21. Skalka, H.W. Ultrasonic diagnosis of posterior lens opacity. Ophthalmic Surg, 8 (6), s. 72-76 (1977).
22. Pujari A, Selvan H, Yadav S, Urkude J, Singh R, Mukhija R, Makwana T, Sharma N. Posteriorisen kapselin eheyden preoperatiivinen arviointi posteriorisen segmentin OCT:llä +20 D-linssin avulla: Kapselin puutteeseen viittaava ”kartiomerkki” posteriorisessa polaarisessa kaihissa. J Cataract Refract Surg. 2020 Jun;46(6):844-848.
23. Ho, S.F. et. al. Spontaani dislokaatio posteriorisessa polaarisessa kaihissa. J Cataract Refract Surg, 33 (8), s. 1471-1473 (2007)
24. Ashraf, H. et. al. Bilateral spontaneous rupture of posterior capsule in posterior polar cataract. Clin Experiment Ophthalmol, 36 (8), s. 798-800 (2008).
25. Osher, R.H. et. al. Repeytynyt takakapseli: sen intraoperatiivinen käyttäytyminen, kirurginen hoito ja pitkän aikavälin seuraukset. J Cataract Refract Surg, 16 (4), s. 490-494 (1990).
26. Osher, R.H. et. al. Posteriorinen polaarinen kaihi: alttius intraoperatiiviselle posteriorisen kapselin repeämiselle. J Cataract Refractive Surg 16, s. 157-162. (1990).
27. 27.0 27.1 Hayashi, K. et. al. Posteriorisen polaarisen kaihin leikkaustulokset. Cataract Refract Surg,29, s. 45-49 S. (2003).
28. 28.0 28.1 Das, R. et. al. Surgical and visual outcomes for posterior polar cataract. Br J Ophthalmol, 92 (11), s. 1476-1478 (2008).
29. Gavris M. et. al. Fakoemulsifikaatio posteriorisessa polaarisessa kaihissa. Oftalmologia. 48(4): 36-40. (2004).
30. Pong, J. et. al. Managing the hard posterior polar cataract J Cat Refract Surg, 34 (2008), s. 530-531 (2008).
31. Salahuddin. Käänteinen hevosenkenkätekniikka posteriorisen polaarisen kaihin fakoemulsifikaatiossa. Can J Ophthalmol, Apr 45 (2), pp. 154-156. (2010)
32. Chee, S.P. Management of the hard posterior polar cataract. J Cataract Refract Surg, 33 (9), s. 1509-1514. (2007)
33. Allen, D. et. al. Kapseliin kohdistuvan riskin minimointi posteriorisen polaarisen kaihin leikkauksessa. J Cataract Refract Surg, 28, s. 742-744. (2002).
34. Nagappa, S. et. al. Modifioitu tekniikka epinukleuksen poistoon posteriorisessa polaarisessa kaihissa. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 42 (1), s. 78-80 (2011)
35. Gavriş, M. et. al. Fakoemulsifikaatio posteriorisessa polaarisessa kaihissa. Oftalmologia, 48 (4), s. 36-40 (2004).
36. Siatiri, H. et. al. Posteriorinen polaarinen kaihi: posteriorisen kapselin repeämän riskin minimointi. Eye (Lond), 20 (7), pp. 814-816 Epub 2005 Oct 28 (2006).
37. Kumar, S. Phacoemulsification in posterior polar cataract: does size of lens opacity affect surgical outcome? Clin Experiment Ophthalmol, 38 (9), s. 857-861. (2010).
38. Kumar, V. Posteriorinen polaarinen kaihileikkaus: posteriorisen segmentin lähestymistapa. Eye (Lond), 23 (9), s. 1879 (2009)
39. Vajpayee, R.B. et. al. ’Layer by layer’ phacoemulsification in posterior polar cataract with pre-existing posterior capsular rent. Eye (Lond), 22 (8), s. 1008-1010 (2008).
40. Haripriya, A. Bimanual microphaco for posterior polar cataracts. J Cataract Refract Surg, 32 (6), s. 914-917 (2006).
41. Taskapili, M. et. al. Phacoemulsification with viscodissection in posterior polar cataract: minimizing risk of posterior capsule tear. Ann Ophthalmol (Skokie), 39 (2), s. 145-149 (2007).
42. Singh, K. et. al. Soikea kapselorhexis fakoemulsifikaatiota varten posteriorisessa polaarisessa kaihissa, jossa on jo olemassa oleva takakapselin repeämä. J Cataract Refract Surg. Jul; 37(7):1183-8 (2011).
43. Fine, I.H. et. al. Posteriorisen polaarisen kaihin hoito. J Cataract Refract Surg, 29, s. 16-19 (2003)
44. Masket S. Konsultaatio-osio: Kaihikirurginen ongelma. J Cataract Refract Surg.; 23:819-824. (1997)
45. Lim, Z. et. al. Modifioitu epinucleus pre-chop tiheään posterioriseen polaariseen kaihiin. Ophthalmic Surg Lasers Imaging, 39 (2), s. 171-173. (2008)
46. Vasavada, A.R. et. al. Inside-out delineation. J Cataract Refract Surg, 30, s. 1167-1169 (2004).
47. Pujari A, Yadav S, Sharma N, Khokhar S, Sinha R, Agarwal T, Titiyal JS, Sharma P. Tutkimus 1: Puutteellisen takakapselin merkkien arviointi posteriorisissa polaarisissa kaihissa käyttäen etusegmentin optista koherenssitomografiaa. J Cataract Refract Surg. 2020 Sep;46(9):1260-1265.