Harvinaiset sairaudet ja harvinaislääkkeet
Termi harvinaissairaus sisältää kaksi erillistä mutta toisiinsa liittyvää käsitettä. Sitä on käytetty kuvaamaan sairauksia, joita lääkärit laiminlyövät, ja sitä on sovellettu esimerkiksi Fabryn tautiin, alveolaariseen ekinokokkoosiin, munuaissyöpävarianttiin, korkeaan likinäköisyyteen ja jopa joihinkin tavallisiin sairauksiin, kuten endometriumsyöpään ja tupakkariippuvuuteen. Konkreettisemmin termiä orpojen tautien (orphan disease) käytetään kuitenkin tarkoittamaan sairauksia, jotka koskevat vain pientä määrää yksilöitä (niin sanottuja terveysorpoja).
Ei ole olemassa tyydyttävää määritelmää orpojen tautien käsitteelle. Yhdysvalloissa se määritellään sellaiseksi, joka vaikuttaa alle 200 000 yksilöön, mutta Japanissa luku on 50 000 ja Australiassa 2000 . Nämä luvut liittyvät selvästi näiden maiden väestömääriin, mutta vaikka tämäkin otetaan huomioon, määritelmät vaihtelevat noin yhdestä kahdeksaan 10 000:sta. Euroopan yhteisön määritelmä on alle 5 tapausta 10 000:sta. Maailman terveysjärjestö WHO on ehdottanut esiintyvyydeksi alle 6,5-10 tapausta 10 000:sta, mikä vaikuttaa kuitenkin melko korkealta. On olemassa myös luetteloita sairauksista, lähinnä geneettisistä häiriöistä, joita pidetään harvinaisina. Ryhmänä niillä ei ole muuta yhteistä kuin niiden harvinaisuus, mutta luetteloiden pituus vaihtelee huomattavasti; esimerkiksi Yhdysvaltain harvinaisten sairauksien kansallisen järjestön (National Organization for Rare Disorders) julkaisemassa luettelossa on noin 1 200 nimikettä, kun taas NIH:n harvinaisten sairauksien toimisto (Office of Rare Diseases) julkaisee yli 6 000 nimikettä sisältävän luettelon, joka ulottuu Aagenaesin oireyhtymästä (lymfaödeema ja maksansisäiset kolestaasit) Zuskan tautiin (rintojen maitotiehyen fistelit).
Orvokas lääke voidaan määritellä lääkkeeksi, jota käytetään harvinaisen sairauden hoitoon. Esimerkiksi hemiarginaatti, jota käytetään akuutin intermittoivan porfyrian, variaatioporfyrian ja perinnöllisen koproporfyrian hoitoon , on harvinaislääke. On kuitenkin yllättävää, että myös ibuprofeeni voidaan luokitella harvinaislääkkeeksi, koska sitä on käytetty harvinaissairauden, nimittäin vastasyntyneiden (orpojen tai ei-orpojen) arteriosus ductus patentin hoitoon. Tämä havainto korostaa sitä, että harvinaislääkkeiden kehittämisen esteitä ei esiinny ainoastaan markkinoille saattamista edeltävässä vaiheessa; joissakin tapauksissa ei välttämättä ole kaupallisesti kannattavaa tehdä tehokkuustutkimusta edes sellaiselle lääkkeelle, jonka teho on muualla hyvin todettu. Hyvin vakiintuneen lääkkeen tehokkuustutkimuksen tekeminen harvinaisessa sairaudessa tai jopa suhteellisen yleisessä sairaudessa tietyssä alaryhmässä ei välttämättä ole kovinkaan houkuttelevaa – ajatellaanpa monia lääkkeitä, jotka on hyväksytty käytettäväksi aikuisille mutta ei lapsille.
Viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana yrityksiä on pyritty kannustamaan kehittämään harvinaislääkkeitä. Yhdysvaltain Orphan Drug Act -lakia (1983) seurasi vastaava lainsäädäntö Japanissa (1985), Australiassa (1997) ja Euroopan yhteisössä (2000). Kannustaminen tapahtuu kolmessa muodossa: verohyvitykset ja tutkimustuet, markkinoille saattamista koskevien lupamenettelyjen yksinkertaistaminen ja pidennetty yksinoikeus markkinoille saattamiseen.
Tässä lehdessä Joppi ym. osoittavat, kuinka hitaasti harvinaislääkkeiden kehitys Euroopassa eteni neljän vuoden aikana sen jälkeen, kun otettiin käyttöön lainsäädäntö, jonka mukaan lääke voitiin luokitella harvinaislääkkeeksi sairauden harvinaisuuden, uskottavan vaikutusmekanismin ja hyödyn todennäköisyyden perusteella. EMEA:lle tehdyistä 255 hakemuksesta vain 18 hyväksyttiin markkinoille saattamista varten, ja monissa tapauksissa hakemusta tukevat tutkimukset olivat huonosti suunniteltuja. Tämä on ristiriidassa Yhdysvalloista saatujen kokemusten kanssa, jossa vuosina 1983-2002 lähes 1100 lääkettä ja biologista tuotetta nimettiin harvinaislääkkeiksi ja 231 hyväksyttiin. Ero saattaa johtua siitä, että Euroopassa ei ole kannustimia Yhdysvaltoihin verrattuna, mutta vertailematta suoraan näitä kahta asiakirja-aineistoa emme voi tietää, oliko siihen muitakin syitä; tällainen vertailu olisi perusteltua.
Muualla on kuitenkin esitetty pelkän kustannustehokkuusanalyysin perusteella, että harvinaislääkkeiden kehittäminen ei ole perusteltua suurimmassa osassa harvinaisia sairauksia, koska National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) -laitoksen nykyisin käyttämän tärkeimmän kriteerin mukaan tällaisia lääkkeitä ei hyväksyttäisi käytettäväksi ainakaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa, elleivät niiden kustannukset olisi alle 30 000 puntaa laatukorjattua elinvuotta (QALY) kohti. Jännite oikeudenmukaisuuden ja kohtuuhintaisuuden välillä on sietämätön, ja se vetää molempiin suuntiin – harvinaisia sairauksia sairastavat ansaitsevat hoitoa, mutta tavallisia sairauksia sairastavien ei pitäisi olettaa subventoivan niitä.
Kaikki tämä viittaa uuteen menetelmään harvinaisen sairauden määrittelemiseksi, alhaalta ylöspäin. Jos harvinaislääkkeellä tarkoitetaan lääkettä, jota käytetään harvinaisen sairauden hoitoon, harvinainen sairaus voitaisiin määritellä sairaudeksi, jonka hoito ei ole kustannustehokasta tai joka maksaa yli 30 000 puntaa per QALY. Tämä viittaa myös siihen, että Euroopassa tarvitaan enemmän kannustimia harvinaislääkkeiden kehittämiseen ja niiden kustannustehokkaaseen kehittämiseen, jotta emme vaaranna kykyämme hoitaa muita sairauksia.