Sir,
Traumapotilailla, joilla on monisysteemivammoja ja joilla on korkea vamman vaikeusaste (ISS), on suurentunut tromboembolisten tapahtumien riski. Turvallinen ja tehokas tromboprofylaksi on erittäin toivottavaa syvän laskimotromboosin (DVT) ehkäisemiseksi. Traumapotilailla käytetään profylaksiana fraktioimatonta hepariinia, pienimolekyylipainoista hepariinia (LMWH), sekventiaalisia kompressiolaitteita (SCD-laitteita) ja laskimonsuodattimia. Kohtasimme tapauksen, jossa okkultinen laskimotukos oli jo olemassa ja SCD:tä käytettiin osana protokollaa. Rutiininomainen kompressioultraäänen (USG) käyttö alaraajojen tromboosin arvioimiseksi on perusteltua tällaisten tapausten ehkäisemiseksi, kuten potilaallamme.
40-vuotiasta miestä, jolla oli keskivaikea päävamma, keskushermosto-oireyhtymä ja faciomaxillary-vamma, hoidettiin konservatiivisesti osastolla kahden viikon ajan. Hänet otettiin traumojen teho-osastolle (ICU) takypnean ja laskevan saturaation vuoksi. Hänellä oli SOFA-pisteet (sequential organ failure assessment) 11, pulssi 130/min, invasiivinen verenpaine 80/60 mmHg ja SpO2 82 %. Hän ei saanut LMWH:ta laskimotukosprofylaksiaa varten, ja hänelle annettiin tromboosiprofylaksia vain mekaanisella kompressiolaitteella päävamman vuoksi. Teho-osastolle otettaessa, koska kliinisessä tutkimuksessa ei ollut viitteitä laskimotukoksesta, henkilökunnan hoitaja käytti molempiin raajoihin SCD:tä. Rutiininomainen alaraajojen väridoppler-kuvaus (USG) osoitti, että vasemmassa reisilaskimossa oli vasen osittainen trombi, joka ulottui reisilaskimoon ja polvilumpion laskimoon, ja oikealla täydellinen trombi, joka ulottui oikeaan reisilaskimoon, pinnalliseen reisilaskimoon ja polvilumpion laskimoon. Keuhkojen tietokonetomografia-angiografia osoitti, että oikeanpuoleisessa keuhkovaltimossa oli täyttövirhe nousevan ja laskevan valtimorungon yhtymäkohdassa ja vasemmanpuoleisessa laskevassa valtimorungossa oli suuri täyttövirhe, joka ulottui segmentaalisiin haaroihin.
Vasemman alaraajan ultraäänitutkimus, jossa näkyi osittainen trombi vasemmassa yhteisessä reisilaskimossa
SCD-lääkkeet ovat turvallisia vaihtoehtoja LMWH:lle silloin, kun veren hyytymistä estävä antikoagulaatiohoito LMWH:lla on vasta-aiheista, kuten potilailla, joilla on päänsisäinen vamma. SCD:t ovat hyvin siedettyjä DVT-profylaksiamenetelmänä, eikä niistä aiheudu verenvuotokomplikaatioita. SCD:t kohdistuvat staasiin ja fibrinolyyttiseen reittiin, joka pahentaa DVT:hen liittyviä komplikaatioita traumapotilailla.
Kompressio-USG:n rutiininomainen käyttö alaraajojen trombien arvioimiseksi on helposti perusteltavissa sen jälkeen, kun on sattunut tällaisia onnettomuuksia kuten potilaallamme. Huolimatta jopa ennaltaehkäisevistä menetelmistä matala-annoksisella hepariinilla (LDH) tai SCD:llä DVT:n ilmaantuvuus pysyy jopa 21 %:ssa, kuten Burns ym. osoittivat, kahden viikon välein tehtävillä ultraäänitutkimuksilla. Bedside USG on saavuttanut nykyaikaisen roolin diagnostisena välineenä DVT:n arvioinnissa. Kaikilta potilailta olisi tutkittava, onko heillä alaraajojen laskimotukos ennen kuin jalkoihin asetetaan porrastetut SCD:t, koska on olemassa riski laskimotukoksen embolisaatiosta niistä jaloista, joihin SCD:t on asetettu.
Erilaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että 10-100 %:lla USG:llä diagnosoiduista laskimotukoksista ei löytynyt kliinisessä tutkimuksessa tai ne olivat oireettomia. USG:n rooli DVT:n diagnostisena menetelmänä on tulossa. American College of Chest Physiciansin (ACCP) näyttöön perustuvissa kliinistä käytäntöä koskevissa ohjeissa (2012) suositaan kliinisen todennäköisyyden arvioinnin, D-dimeerin ja USG:n yhdistettyä käyttöä DVT:n diagnosoinnin apuna. ACCP:n (2012) ohjeissa ei kuitenkaan suositella suurten traumapotilaiden säännöllistä seurantaa laskimopainelu-USG:n avulla (aste 2C, joka ei ole vahvan näytön taso). ACCP:n ohjeissa (2008) suositellaan kuitenkin USG-seulontaa potilaille, joilla on suuri laskimotromboembolian riski (esim. selkäydinvamman, alaraajojen tai lantion murtuman tai suuren päävamman yhteydessä) ja jotka ovat saaneet suboptimaalista tromboosiprofylaksiaa tai eivät ole saaneet tromboosiprofylaksiaa (luokka 1C), kuten meidän tapauksessamme. Lisäksi Azaretalin viimeisimmässä tutkimuksessa on suositeltu Duplex USG DVT-seulontaa kaikille kriittisesti sairaille traumapotilaille.
Suosittelemme potilaiden seulontaa rutiininomaisesti kompressioultraäänellä merkittävän okkultoituneen DVT:n (tunnistamaton trombi, joka voi aiheuttaa keuhkoembolian) havaitsemiseksi ennen SCD:iden asettamista, koska kliininen tutkimus ei ole luotettava. Tehokkaampien tromboosiprofylaksiamenetelmien etsimistä potilaille, joille farmakologinen tromboosiprofylaksi on vasta-aiheinen, olisi jatkettava, koska nykyiset menetelmät ovat vain rajallisesti tehokkaita DVT:tä vastaan.