PMC

Katsaus

MDCT-angiografiakuvantamistekniikka akuutissa aorttaoireyhtymässä

MDCT-kuvantamisprotokolla riippuu käytettävissä olevan tomografian teknisistä ominaisuuksista, kuten ilmaisimien lukumäärästä (16, 64, 128, 256, 320), kiertoputken nopeudesta ja pöydän ruokinnasta. Tyypillisesti aksiaalisen rekonstruktiopaksuuden tulisi olla 1 mm:n ja 3 mm:n välillä, kun käytetään 16 x 1,25 mm:n kuvantimia 16-rivisissä kuvantimissa, 64 x 0,5 mm:n kuvantimia 64-rivisissä kuvantimissa ja 128 x 0,6 mm:n kuvantimia uusissa 128-rivisissä kuvantimissa. Sagittaaliset, koronaaliset ja multiplanaariset rekonstruktiot (MPR) olisi tuotettava kolmiulotteisilla (3D) työasemilla. Tutkimusprotokolla olisi optimoitava tutkimusaikojen lyhentämiseksi, spatiaalisen resoluution parantamiseksi ja ihanteellisen kontrastiaineen kokonaismäärän ja altistusannoksen soveltamiseksi.

Ei-kontrastikuvat antavat tärkeää tietoa kalkkeutumisen ja intramuraalisen hematooman esiintymisestä, aortan koosta, keuhkoparenkyymin yleistilasta, välikarsinan ja sydämen koosta, pleuraeffuusion esiintymisestä, vatsaontelon elimistä, suolistosta, intra- ja retroperitoneaalitilasta sekä faskiatriinin nestekeräyksistä .

Kontrastiärsykkeen annosteluprotokollan lähtökohtana käytetään potilaan painoa ja mahdollisia munuaistoiminnan poikkeavuuksia. Vaihtelevan ajan kuluttua 10-30 sekunnin kuluttua kontrastiaineen injektiosta intravaskulaarinen kontrastin voimistuminen lisääntyy ja luumenin läpinäkymättömyys näkyy lineaarisesti korreloivana laimennusvaikutuksen kanssa; tähän vaikuttavat useat parametrit, kuten kontrastiaineen konsentraatio, infuusion virtausnopeus ja -paine, sydämen minuuttitilavuus (cardiac output), skannausparametrit ja kontrastiaineen injektion jälkeisen keittosuolaliuoksen läsnäolo, kun käytetään kaksoisinjektoreita. Boluksen ajoitus on ratkaisevan tärkeää MDCT-angiografiassa, minkä vuoksi erityisesti kriittisillä potilailla voidaan käyttää automaattista boluksen tunnistusta, kuten boluksen seurantaa. Kontrastiaineen annosteluprotokolla riippuu käytettävissä olevan tietokonetomografian ominaisuuksista. Yksinkertaisimpana ja tehokkaimpana protokollana, erityisesti hätätilanteissa, voidaan pitää ionittoman jodioidun kontrastiaineen korkeaa pitoisuutta (≥350 mg/ml) enintään 0,1- 0,2 ml/kg ruumiinpainoa kohtalaisen suurella virtausnopeudella (4-4,5 ml/s), jossa kontrastiaineen ruiskutuksen jälkeen on bolus (30-50 ml) suolaliuosta samalla virtausnopeudella kaksoispumppuinjektorin avulla. Kontrastiaineen annostus olisi laskettava suhteessa kuvauksen kestoon, jotta kuvausaika ei ylittäisi infuusion antoaikaa.

Rinta-aortan EKG-ohjattu MDCT-kuvaus vähentää merkittävästi liikeartefakteja verrattuna muihin kuin EKG-ohjattuihin tutkimuksiin . Aortan ja sepelvaltimoiden EKG-portointi voidaan suorittaa joko prospektiivisesti tai retrospektiivisesti. Prospektiivisessa EKG-porttauksessa kuva saadaan yleensä myöhäisen diastolen aikana. Tämä menetelmä on kuitenkin erityisen altis sydämen sykkeen nopeista muutoksista johtuville artefakteille. Retrospektiivinen EKG-gating-menetelmä paljastaa tietoja jatkuvasti koko sydämen syklin ajan. Kuvia voidaan myös tarkastella missä tahansa vaiheessa R-R-väliä, jolloin rekonstruktiota varten voidaan valita vaihe, jossa on vähiten liikeartefakteja. Retrospektiivinen menetelmä aiheuttaa kuitenkin suuremman säteilyaltistuksen kuin prospektiivinen EKG-gating-menetelmä, koska röntgensäteilyaltistus on jatkuvaa verrattuna ajoittaiseen.

Aortan dissekaatio

Aortan dissekaatiolle on ominaista, että aortan sisäkalvo irtoaa väliaineesta, mikä aiheutuu veren leikkaavista voimista korkeassa paineessa, ja että se laajenee vaihtelevasti pituussuunnassa ja kehällä, minkä seurauksena muodostuu kaksoiskanavainen aortta . Korkea verenpaine ja samanaikaiset degeneratiiviset muutokset aortan väliaineessa ovat yleisin aortan dissekaation aiheuttaja. Marfanin oireyhtymä, Turnerin oireyhtymä, muut sidekudossairaudet, synnynnäiset aortan läppäviat, aortan koarktaatio, aortan aneurysma, aorttiitti ja raskaus ovat yleisimpiä syitä aortan sisä- ja välikalvon erkaantumiseen. Koska nousevan aortan oikeanpuoleisessa seinämässä ja laskevan rinta-aortan proksimaalisessa segmentissä on suurin hydraulinen rasitus, intiman repeämät, jotka johtavat aortan dissekoitumiseen, tapahtuvat usein näissä aortan kohdissa.

Aortan dissekoitumisen kliininen oirekuva voi olla hyvin harhaanjohtava, ja löydökset fysikaalisessa tutkimuksessa voivat olla epäspesifisiä. Potilailla saattaa esiintyä klassista, akuutisti alkanutta keskirintakipua, joka säteilee selkään. Synkopee voi johtua akuutista dissekaatiosta, ja sitä esiintyy 9 prosentissa tapauksista; synkopee voi johtua hypotensiosta, joka on seurausta sydämen tamponaatiosta, aortan repeämästä, aivoverisuonten tukkeutumisesta tai aivoperäisten baroreseptoreiden aktivoitumisesta.

Intimakudosrepeämä saa aikaan sen, että veri kulkeutuu välikerrokseen verisuonen lumenista. Veren täyttämä tila mediaalikerroksessa luo väärän luumenin. Tämä johtaa kahteen luumeniin: oikeaan ja väärään luumeniin, jossa väärän luumenin paineet ovat suuremmat tai yhtä suuret kuin oikean luumenin paineet . Paine-erojen vuoksi väärä luumen voi puristaa tai tukkia todellisen luumenin. Näin ollen dissektio voi edetä joko antegradiseen tai retrogradiseen suuntaan. Halkeamat voivat jäädä avoimiksi vääränä luumenina, trombosoitua, yhdistyä uudelleen oikeaan luumeniin fenestraatioiden kautta tai repeytyä (kuva (kuva1)1) mahdollisiin tiloihin, kuten sydänpussin, keuhkopussin tai vatsakalvon onteloihin .

Aortan dissektion luokittelu perustuu dissektion sijaintiin ja laajuuteen, ja yleisimmin käytetään DeBakeyn ja Stanfordin luokittelujärjestelmiä . Yleisesti ottaen Stanfordin luokitusta pidetään parempana, koska sen avulla voidaan ehdottaa välitöntä kliinistä hoitoa: kirurginen (tyyppi A) vastaan lääketieteellinen (tyyppi B) . Stanfordin tyypin A dissekaatio käsittää nousevan aortan ja voi ulottua laskevaan aorttaan (kuva (kuva2).2). Stanfordin tyypin B dissektio käsittää laskevan aortan vasemman solisvaltimon alkulähdettä pidemmälle .

Laajentunut välikarsina on yleisin kuvantamislöydös röntgenkuvassa. JAMA-lehdessä julkaistussa tutkimuksessa leventynyt välikarsina todettiin 61,1 %:lla aortan dissekoitumistapauksista, aortan kalkkeutumisen siirtymistä raportoitiin 14,1 %:lla tapauksista, ja sydämen epänormaali ääriviiva todettiin 25,8 %:lla . TEE:n herkkyys aortan dissekaation diagnosoinnissa on 59 %-83 % ja spesifisyys 63 %-93 %. Tranthorakaalisen kaikukardiografian herkkyys on 78-100 prosenttia A-tyypin dissekaation diagnosoinnissa, mutta vain 31-55 prosenttia laskevan aortan dissekaatiossa.

Käytännössä EKG-ohjattua MDCT-kuvausta olisi pidettävä parempana, koska sen avulla voidaan rajata tarkemmin intimaläpän proksimaalinen laajuus suhteessa aorttaläppään ja sepelvaltimoihin, ja mikä tärkeämpää, sillä sen avulla voidaan välttää aortan dissekoitumien ylidiagnostiikka, joka johtuu siitä, että liikeartefakta tulkitaan väärin intimaläpäksi. Kontrastittomat MDCT-kuvat auttavat saamaan selville intimakalsifikaation sisäänpäin siirtymisen laajuuden. Kaksi hyödyllisintä väärän luumenin indikaattoria ovat nokkamerkki ja hämähäkinseittimerkki . Taulukossa 1 on yhteenveto todellisen ja väärän luumenin MDCT-kuvantamislöydösten välisistä eroista.

Kontrasti.parannettu magneettitutkimusangiografia on paremmin käytettävissä aortan dissekaation tutkimiseen lääketieteellisesti stabiileilla potilailla tai potilailla, joilla on krooninen dissekaatio. Sillä on useita etuja MDCT-angiografiaan verrattuna, kuten ionisoimattoman säteilyn puuttuminen, monitasoinen arviointi ja suurempi verisuonten kattavuus korkealla resoluutiolla. Kolmiulotteinen magneettitutkimusangiografia voi paljastaa täydellisen ja dynaamisen kuvan aortan dissekaatiosta ja näyttää todelliset ja väärät lumenit .

Nykyaikana käytetään kolminkertaista MDCT-protokollaa aortan, sepelvaltimoiden ja keuhkoverisuonten arvioimiseksi yhden kuvan aikana käyttämällä useita optimaalisesti ajoitettuja kontrastiaineboluksia ja EKG-porttausta potilailla, joilla on pieni akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän riski. Päätavoitteena on minimoida kontrastiaineannos ja säteilyaltistus samalla kun saavutetaan optimaalinen kuvanlaatu, joka vastaa sepelvaltimoiden kuvanlaatua, joka vastaa sepelvaltimoiden MDCT-angiografiaa, keuhkovaltimoiden kuvanlaatua, joka vastaa keuhkojen MDCT-arteriografiaa, ja korkealaatuisia kuvia rinta-aortasta ilman pulsaatioartefaktoja. Lisäksi akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän ja aortan dissekaation esiintyminen voidaan arvioida kolminkertaisen poissulkutekniikan avulla. Tällä tekniikalla voidaan arvioida ja sulkea pois keuhkoembolia, aortan sepelvaltimo-oireyhtymä ja AAS kaikki saman kuvantamistutkimuksen avulla.

Intramuraalinen hematooma

Intramuraalinen hematooma (IMH) on dissekoitumisen muunnos, ja sille on ominaista, että vasa vasorumista vuotaa verenvuotoa valtimovälikappaleeseen. Klassisessa aortan dissekaatiossa esiintyvät repeämät puuttuvat. IMH:n uskotaan muodostavan 10-30 prosenttia kaikista AAS:ista. IMH voi syntyä spontaanisti läpäisevän haavan seurauksena tai rintakehän trauman jälkeen. Se voi olla aortan dissekaation esiaste, ja monet tutkijat ovat ehdottaneet, että IMH on synonyymi trombosoituneelle tyypille tai ei-kommunikoivalle aortan dissekaatiolle . IMH:sta 50-85 prosenttia esiintyy laskevassa aortassa, ja niihin liittyy tyypillisesti verenpainetauti. IMH on syynä 5-20 prosenttiin akuuteista aortan dissekaatioista. IMH:n kliiniset löydökset ovat samankaltaisia kuin muiden akuuttien aorttaoireyhtymien, ja potilailla esiintyy pääasiassa akuuttia rintakipua .

Aortan seinämän hyperdenssi sirpinmuotoinen tai rengasmainen paksuuntuma havaitaan usein kontrastittomissa MDCT-kuvissa, ja esikontrastikuvantaminen on olennaisen tärkeää tässä protokollassa (kuva (Kuva (Kuva3).3). Se, että todellisen ja väärän luumenin välillä ei ole selvää yhteyttä, selittää virtauksen puuttumisen ja kontrastin antamisen aiheuttaman tehostumisen puuttumisen MDCT- tai MRI-kuvauksessa. Kontrastia vahvistavissa MDCT-sarjoissa IMH voidaan helposti sekoittaa ateroskleroottiseen trombiin, koska IMH:n lievästi lisääntynyt vaimennus trombiin verrattuna voi jäädä huomaamatta kontrastia vahvistavien kuvien tarkastelussa käytetyillä ikkunatasoasetuksilla. Toisin kuin aortan dissekaatiossa, IMH:n rakenne ei yleensä kierrä aortan luumenia (kuva 4). Lisäksi IMH:ta ei voida helposti erottaa kontrastinvahvistetuissa kuvissa. Klassisessa aortan dissekaatiossa trombosoituneen väärän luumenin kuvio kiertyy kuitenkin spiraalimaisesti pituussuunnassa aortan ympäri, kun taas IMH-kuvio on yleensä kehän suuntainen ja eksentrinen suhteessa aortan seinämään. MDCT:n kehittyneen spatiaalisen resoluution ansiosta voimme visualisoida nämä piirteet ja erottaa nämä kaksi patologiaa toisistaan.