Depressio on yleistä iäkkäillä ihmisillä. Iäkkäillä ihmisillä on suurempi riski sairastua haittavaikutuksiin minkä tahansa lääkityksen – myös masennuslääkkeiden – käytön aikana samanaikaisen sairauden, muiden reseptilääkkeiden ja reseptivapaiden lääkkeiden käytön, unohduksesta johtuvien annoslaskuvirheiden ja muuttuneen lääkekinetiikan vuoksi.1 Masennuslääkkeiden teho ja turvallisuus iäkkäillä ihmisillä on siksi tärkeä hoitokysymys. Kaikissa ikäryhmissä trisyklisten masennuslääkkeiden käyttö masennuksen hoidossa on vähentynyt serotoniinin takaisinoton estäjien hyväksi.2 Vaikka näkemykset siitä, pitäisikö serotoniinin takaisinoton estäjiä käyttää masennuksen ensisijaisena hoitomuotona, vaihtelevat,3 hoidon keskeyttämisprosentit ovat molemmissa lääkeryhmissä samanlaiset – noin kolmannes kummassakin ryhmässä.4 Mitä näyttöä on saatu serotoniinin takaisinoton estäjien ja muiden uudempien masennuslääkeluokkien tehosta ja turvallisuudesta iäkkäiden masennuspotilaiden hoidossa?
Uusien, ei-trisyklisten masennuslääkkeiden väitetään usein olevan yhtä tehokkaita kuin trisykliset masennuslääkkeet, mutta turvallisempia kuin trisykliset masennuslääkkeet, ja siksi ne ovat iäkkäiden potilaiden ensisijaisia lääkkeitä. Tällaisia lääkkeitä ovat selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI-lääkkeet) sitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, sertraliini ja paroksetiini; monoamiinioksidaasi A:n reversiibelit estäjät (RIMA-lääkkeet), kuten moklobemidi; selektiiviset serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI-lääkkeet), kuten milnaasipraani ja venlafaksiini; yhdistetty 5HT2-antagonisti ja 5HT:n takaisinoton estäjä nefatsodoni; mirtatsapiini, joka antagonisoi α2-esisynaptisia reseptoreita ja salpaa 5HT2- ja 5HT3-reseptoreita; ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä (NARI) reboxetiini. Näiden lääkkeiden monenlaiset vaikutukset keskushermostoon osoittavat, että yhtenäinen teoria masennuksen biokemiallisesta perustasta on edelleen saavuttamatta.
Väitetään, että fluoksetiini,5 sitalopraami,6 ja moklobemidi7 ovat lumelääkettä tehokkaampia tutkimuksissa, joihin osallistui 65-vuotiaita tai sitä vanhempia henkilöitä, jotka on määritelty masentuneiksi joko ELDRS-pistemäärän8 tai DSM-IIIR-kriteerien perusteella.9 Käytännöllisesti katsoen kaikissa masennuslääkkeillä suoritetuissa vertailevissa lääkehoitotutkimuksissa molemmilla lääkehoidoilla oli samankaltainen teho. Kuten olettaa saattaa, fluvoksamiinin10 , milnaasipraanin11 , paroksetiinin12 , sertraliinin13 ja venlafaksiinin14 sanotaan osoittavan samankaltaista tehoa, kun niitä verrataan trisykliseen masennuslääkkeeseen DSM-IIIR:n määritelmän mukaisen masennuksen hoidossa.
Kaikkiin mainittuihin tutkimuksiin ei otettu mukaan koehenkilöitä, joilla oli fyysisiä sairauksia, kuten sydän-, munuais- ja maksasairauksia sekä eturauhasen liikakasvua koskevia sairauksia, jotka ovat yleisiä yli 64-vuotiailla. Yhdessäkään tutkimuksessa ei oteta kantaa yliannostuksen seurauksiin, ja lääkkeiden yhteisvaikutuksista on vain vähän tietoa, mikä on ratkaiseva puute tässä väestössä. Fluoksetiini on ainoa uudempi masennuslääke, jota on arvioitu kliinisesti masennuspotilailla, joilla on orgaaninen aivosairaus5 , mikä on tärkeää, koska masennusoireet liittyvät dementiaan 19 prosentissa tapauksista15 . Vanhempia masennuslääkkeitä uusiin masennuslääkkeisiin vertailevissa tutkimuksissa keskeyttämisprosentit ovat seuraavat: sertraliini vs. amitriptyliini (48 % vs. 49 %)13 , paroksetiini vs. amitriptyliini (21 % vs. 34 %)12 , venlafaksiini vs. dotiepiini (20 % vs. 15 %)14 , fluvoksamiini vs. dotiepiini (35 % vs. 27 %)10 ja milnaasipraani vs. imipramiini (46 % vs. 37 %).11 Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa verrattiin uudemman masennuslääkkeen keskeyttämisprosenttia lumelääkkeeseen yli 64-vuotiailla – sitalopraami verrattuna lumelääkkeeseen (39 % vs. 33 %).6 Lumelääkkeen korkea keskeyttämisprosentti heijastelee luultavasti somaattisten vaivojen suurta määrää masennusta sairastavien ikääntyneiden keskuudessa. Yksikään käytettävissä olevista tutkimuksista ei olisi riittävän tehokas havaitsemaan 20 prosentin tehoeroa vanhojen ja uusien masennuslääkkeiden välillä (olettaen, että teho on 80 prosenttia, α=0,05, tarvittava n on 788). Jos plasebotutkimuksissa oletetaan, että 80 prosentin teholla voitaisiin havaita 50 prosentin ero näiden kahden yhdisteen tehossa, otoskoko olisi 128. Ainoastaan sitalopraamilla6 ja moklobemidilla7 yli 65-vuotiailla tehdyt tutkimukset lumelääkettä vastaan täyttäisivät tämän kriteerin.
Mitkä uudemmista lääkkeistä olisi siis valittava ikääntyneiden masennuksen hoitoon? Sitalopraami, moklobemidi ja todennäköisesti fluoksetiini ovat iäkkäillä masennuspotilailla lumelääkettä tehokkaampia. Serotoniinin takaisinoton estäjät fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini sekä milnaasipraani ja venlafaksiini ovat todennäköisesti (mutta eivät yksiselitteisesti) yhtä tehokkaita kuin vanhemmat masennuslääkkeet tässä väestössä. Fluoksetiini on myös tehokas hoidettaessa iäkkäitä potilaita, joilla on dementia ja masennusoireita. Toistaiseksi tutkimuksissa ei kuitenkaan ole pystytty osoittamaan, että uudet ei-trisykliset masennuslääkkeet olisivat turvallisempia kuin vanhemmat trisykliset masennuslääkkeet iäkkäillä ihmisillä, lukuun ottamatta mahdollisesti paroksetiinia. Trisyklisten masennuslääkkeiden, erityisesti amitriptyliinin ja dotiopiinin16 , tiedetään aiheuttavan suuren kuolemanriskin yliannostuksen yhteydessä. Siksi näitä lääkkeitä olisi vältettävä iäkkäillä, joiden lääkitystä ei valvota ja jotka ovat vaarassa ottaa yliannostuksen. Tämän lisäksi on vaikea suositella uudempien lääkkeiden käyttöä vanhuksille turvallisuussyistä.