Tapauksen esittely
Meidän 52-vuotias potilas, jolla ei ollut aiempaa vatsaontelon leikkausta, otettiin vastaan klinikallamme vaihdevuosien aikana ilmenneen metrorrhagian ja oikeassa hypokondriossa ilmenneen koliikkikivun vuoksi. Hänelle tehtiin preoperatiivinen arviointi, johon sisältyi yksityiskohtainen anamneesi, vatsan ja lantion kliininen tutkimus, vatsan ja lantion ultraäänitutkimus ja tietokonetomografia (CT), papa-koe ja kohdunkaulan konisaatio, johon liittyi kohdun limakalvon biopsia.
Laparoskooppisen leikkauksen suhteellisena vasta-aiheena oli jonkin verran dokumentoitua keskivaikeaa kardiopulmonaalista sairastavuutta, kuten: suuren riskin essentiaalinen valtimoverenpainetauti, vaihe II, pysyvä eteisvärinä, jossa kammioläpän tiheys on keskinkertainen, mitraaliläpän vajaatoiminta, mitraaliläpän vajaatoiminta, trikuspidaaliläpän vajaatoiminta, keskivaikea sekundaarinen pulmonaalinen verenpainetauti, oikeanpuoleinen suurten kammiosien tukos, suuri mitraalisen läppäkammion stenoosi, ja aiempi vasemman rintasyövän leikkaus.
Konsultoituamme anestesiologian tiimin vanhempaa jäsentä päätimme leikata potilaan laparoskopialla saatuamme potilaalta tietoon perustuvan suostumuksen. Potilaalla ei ollut vaikeaa sydän- ja keuhkosairautta, joka olisi vasta-aiheinen laparoskopialle, kuten sydämen vajaatoiminta, sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris tai keuhkoahtaumatauti, joka oli huonosti hallinnassa tai joka olisi vasta-aiheinen pitkittyneelle Trendelenburgin asennolle .
Edellisessä kohdunkaulan biopsiassa todettiin kehittyvää matalasta korkeaan dysplasiaa exocervixissä, levyepiteelin metaplasiaa ja korkeaa dysplasiaa endocervixin pintaepiteelissä, krooninen haavainen kohdunkaulan tulehdus ja papilloomavirusinfektio.
Vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa todettiin epämuodostuma sappirakossa, jossa oli useita hyperechomaisia kuvia halkaisijaltaan 30 mm:n asti. Vatsan ja lantion TT oli normaali.
Potilaalle tehtiin yleisanestesia ja endotrakeaalinen intubaatio. Foley-katetri asetettiin virtsarakon tyhjennystä varten koko leikkauksen ajan. Potilaan ollessa gynekologisessa asennossa, kun pneumoperitoneum oli insuffloitu 12-14 mmHg:n paineeseen, asetimme 5 trokaria: 11 mm:n optinen napatrokari, 11 mm:n suprapubinen trokari, 5,5 mm:n trokari oikean rectus abdominis -lihaksen lateraalireunassa, 11 mm:n trokari samassa asennossa vasemmalla puolella Ligasure-pihtiä varten ja 5 mm.5 mm oikean kylkikaaren alapuolella medioclavicular-linjalla (kuva 1).
Trokarien asettelu.
Potilas asetettiin Trendelenburgin vastaiseen asentoon ja suoritimme vatsaontelon tarkastuksen. Laparoskooppi asetettiin vasemmanpuoleiseen 11 mm:n trokariin ja käytimme dissektioon 11 mm:n umbilikaalitrokkaria, ja sappirakon paljastamiseen käytimme 5,5 mm:n trokkaria oikean kylkiluun reunan alla medioclaviculaarisen linjan kohdalla ja 5,5 mm:n trokkaria oikean rectus abdominiksen lateraalisessa reunassa. Aloitimme retrogradisen laparoskooppisen kolekystektomian (LC) ja subhepaattisen dreneerauksen, minkä jälkeen sappirakko asetettiin endobagiin ja hylättiin maksan lähelle. Tämän jälkeen potilas asetettiin Trendelenburgin asentoon. Aloitimme vasemmalta puolelta leikkaamalla sigmasuolen ja kohdun ja munasarjan välisen ligamentin väliset kiinnikkeet ja paljastamalla pyöreän ligamentin. Kohtu säilytettiin kraniaalisesti ja anteriorisesti, jotta se olisi vastapäätä sitä puolta, joka leikataan.
LH aloitti kohdun manipulaattoria käyttämättä pyöreiden nivelsiteiden asteittaisen leikkaamisen tasosta tasoon Ligasure-pihdeillä noin 3 cm:n etäisyydeltä lantion seinämästä. On tärkeää välttää pyöreän ligamentin koagulaatiota lähellä kohtua suuremman verenvuodon vuoksi. Virtsaputket visualisoitiin transperitoneaalisesti (kuva 2).
Vasemman pyöreän ligamentin leikkaus Ligasure-pihdeillä ja siniharmaan värin visualisointi vatsakalvossa.
Adnexan säilyttämiseksi koagulaatio ja sektio tehdään munanjohtimien ja kohdun ja munasarjan ligamentin läheisyydessä. Leikkaus jatkuu posteriorisesti leveää ligamenttia pitkin varoen leikkaamasta kohdun varren verisuonia .
Siniharmaan värin näkyminen vatsakalvolehdessä osoittaa, että takana on avaskulaarinen rakenne ilman mitään anatomisia elementtejä.
Leveän ligamentin takimmaisen lehdykän leikkaamisen jälkeen adnexa säilyy pedunkuloituneena ja virtsanjohdin säilyy poissa, koska se mobilisoidaan vatsakalvon mukana. Ensimmäisen avustajan on kiinnitettävä adnexa ja harjoitettava vetoa vastakkaiseen suuntaan kuin lombo-ovarian ligamentti .
Vatsakalvo leikataan Ligasure-pihdeillä kohdunkaulan ligamentteihin asti. Sitten kohdun varsi käsitellään myös Ligasure-pihdeillä. Edelliset vaiheet toistettiin samalla tavalla molemmilla puolilla.
Kohdun kraniaalinen ja posteriorinen veto suoritettiin, jotta rakkula-emätinpussin pohja saatiin paljastettua. Atraumaattisella 5,5 mm:n pihdillä avustaja nostaa varovasti vatsakalvoa virtsarakon kanssa, jotta vältetään vammat vesikaali-emätintilaa leikattaessa, mikä mahdollistaa vesikaali-emätintilan tason avaamisen ja vesikaali-emätintilan nivelsiteiden leikkaamisen (kuva 3).
Vasemman leveän ligamentin dissektio ja avaaminen sekä vesikaali-emätintason dissektio.
Käytimme 10 mm:n Ligasure-pinsettejä koaguloidaksemme kohtupedikkelit lähellä kohtua.
Kohdunkaulan tunnistamisen jälkeen leikkasimme emättimen proksimaalisen kolmanneksen virtsarakon ja emättimen välisessä anatomisessa tilassa ja suoritimme emättimen etu- ja takaosan leikkauksen sähkökauterikoukulla .
Ennen pneumoperitoneumin menetystä laparoskooppinen Babcock-pihti työnnettiin emättimeen kohdun ja munasarjojen sekä endobagin ja sappirakon poistamiseksi.
Tässä vaiheessa varmistimme hemostaasin ja suoritimme emättimen ompelun erillisillä 0-imeytyvillä ompeleilla kahdessa kerroksessa limakalvo- ja seerumi-seerumikerroksissa emättimen kautta. Laparoskooppinen kontrollikatselu suoritettiin sen jälkeen, kun pneumoperitoneum oli luotu uudelleen, ja käytimme Douglasin tilan dreneerausta.
Operatiivinen aika oli 125 minuuttia Calot’n kolmion dissektiosta emättimen mansetin ompeluun. Intra- tai postoperatiivisia komplikaatioita ei ollut. Potilas sai profylaktista antibioottihoitoa toimenpiteen jälkeen ja sai antitromboottista profylaksiaa pienimolekyylisellä hepariinilla 1 viikon ajan leikkauspäivästä alkaen ja sen jälkeen suun kautta otettavilla antikoagulanteilla ja kipulääkkeillä. Leikkauksen jälkeinen kehitys oli hoidon myötä tapahtumatonta. Potilas kotiutettiin 7 päivän kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä.
Histopatologisen tutkimuksen tulos oli ”in situ” kohdunkaulan karsinooma, jolla oli intraglandulaarinen laajeneminen, ilman mikroinvasiivisia näkökohtia, mutta jossa esiintyi rintasyövän etäpesäke ja krooninen ulseratiivinen litiaasinen kolekystiitti.