Plantaarifaskiitti:

Applying an osteopathic approach.

Plantar fasciitis on yksi yleisimmistä jalkaterän ja kantapään kipujen syistä aikuisilla. Jalkapohjassa esiintyvästä kivusta ja arkuudesta koostuva sairaus vaivaa noin joka kymmenettä ihmistä jossain vaiheessa heidän elämäänsä. Yleisväestön suurin esiintyvyys sijoittuu 40-60 vuoden ikään, ja juoksijoilla ja urheilijoilla on lisäksi nuorempi esiintymishuippu.1,2 Plantaarifaskia eli plantaarinen aponeuroosi sijaitsee pinnallisesti jalkaterän plantaarisen pinnan lihaksissa ja kiinnittyy jalkaterän etummaiseen mediaaliseen calcaneuskyhmyyn; se jakautuu distaalisesti viiteen liuskaan, jotka kiinnittyvät proksimaalisissa falangeissa, ja se toimii tukirangan tavoin ylläpitäen jalkaterän pituussuuntaista holvikaarta ja helpottaen iskujen vaimentamista kävelemisessä ja muussa painonsiirrossa.2-5

Plantaarifaskiittiin johtavat jalkaterän fysiologiset ja biomekaaniset muutokset

Plantaarifaskiitin patofysiologiaa koskevissa vallitsevissa hypoteeseissa on kyse biomekaanisesta stressistä, joka johtaa plantaarifaskian tulehdukseen, mikä johtaa faskian kiristymiseen painon kantamatta jättämisen aikana.6-8 Biomekaaniset stressitekijät ovat yleisiä tietyissä väestöryhmissä, kuten:

• lihavat henkilöt
• henkilöt, jotka harrastavat pitkäkestoista seisomista tai hyppimistä
• ihmiset, joilla on litteät jalat tai korkeat jalkaholvit
• kuka tahansa, jolla on heikentynyt nilkan dorsifleksio8,2
• Jatkuvat hölkkäilijät/juoksijat, mikä viittaisi siihen, että toistuvat mikrotraumat voivat osaltaan vaikuttaa taustalla oleviin etiologioihin.2

Tanssijat, erityisesti aerobic-tyyppistä liikettä suorittavat, kärsivät myös plantaarifaskiitista johtuen akillesjänteen rasituksesta, joka välittyy calcaneuksen kautta jännityksen lisääntymiseen (ja hamstringin kireys voi aiheuttaa vähentynyttä polven ojennusta ja lisääntynyttä kuormitusta etujalkaterään, mikä lisää plantaarifaskiaksen rasitusta).2

Fyysiset aktiviteetit ja toimintahäiriöt voivat aiheuttaa toistuvia mikrotraumoja korkealla calcaneuspaineella; etujalkaterän ja akillesjänteen vastakkainen vetovoima voi johtaa mikrotumakkeisiin plantaarifaskian keskuskimpussa.9,10,10 Kun kumulatiivista soluvauriota pahentaa epäonnistunut paranemismalli, joka johtaa sekä hyper- että hypoplasian vyöhykkeisiin,11 normaali kollageenin korjautumissykli voi häiriintyä, mikä johtaa soluvaurioiden jatkumoon, joka on samanlainen kuin akillesjänteen tendinoosissa ja lateraalisessa epikondyliitissa.12,13 Mikrotrauma ja häiriöt paranemisessa ja kollageenin korjautumisessa voivat johtaa jännittyneeseen faskiakimppuun kehittyviin hyperärsyttäviin, aristaviin kohtiin, jotka aiheuttavat kipua, kun niitä tunnustellaan tai niitä puristetaan painonsiirtotoiminnoilla. Näitä pisteitä kutsutaan nimellä ’myofaskiatripperit’ (myofaskiaaliset triggereihin viittaavat pisteet)14 .

Todisteet viittaavat myös keskushermoston rooliin kroonisissa tendinopatioissa, joissa tapahtuu ohjelmoitua solukuolemaa (apoptoosia), kudoksen hajoamista ja kollageenin rappeutumista plantaarifaskian alkulähteessä calcaneuksen mediaalisessa tuberkuloosissa, johon liittyy selvä kroonisten tulehdussolujen puute, mikä viittaa siihen, että kroonisessa vaiheessa plantaarifaskiitti ei ole tulehdusprosessien välittämää.9,10,15,16. Toistuvat mikrokuormitukset päihittävät siis luontaiset korjausmekanismit sen sijaan, että ne ylläpitäisivät kroonista tulehdusta.16 Akuutti tulehdus sekä krooninen rasitus plantaarifaskiassa voivat johtaa suurempaan sairastuvuuteen, ja se on vaikea valinta henkilöille, jotka harrastavat säännöllistä liikuntaa tai joiden työtehtävät edellyttävät pitkää seisomista tai jalkojen aktiivista käyttöä. Onnistuneissa hoidoissa otetaan huomioon plantaarifaskiitin akuutin tulehduksellisen etiologian kehittyminen ja ennakoidaan sen etenemistä krooniseksi, rappeuttavaksi ongelmaksi.

Edifferentiaalidiagnostiikassa on otettava huomioon myös muita yleisiä plantaarifaskiitin ja jalkapohjakivun syitä, kuten tulehdukselliset sairaudet (erityisesti spondyloartropatiat), neurologiset tilat (ts. neuropatiat, hermosulkusairaudet), luustoperäiset syyt (ts. rasitusmurtumat, trauma, calcaneusmurtumat, osteomyeliitti ja maligniteetti) ja pehmytkudosperäiset syyt (esim. kantapään rasvapatjan tulehdus).

Differentiaalidiagnoosin tekeminen

Potilaat esittävät tyypillisesti valituksia terävästä kivusta, joka on paikallistettu kantapään mediaaliselle puolelle plantaarifaskian calcaneaalisen insertion kohdalle. Kipumallit voivat koskettaa myös jalkaterän kaarta, tyypillisesti muutaman ensimmäisen askeleen aikana aamulla tai sen jälkeen, kun painoa ei ole kannettu pitkään aikaan.2,6,7,17,18 Ensin mainitussa tapauksessa plantaarifaskia alkaa venyä noin 10-20 askeleen jälkeen, jolloin terävä, polttava kipu vähenee asteittain. Oireet, kuten jyskyttävä, tylsä särky tai väsymyksen kaltainen tunne jalkaterän mediaalisessa kaaressa, toistuvat kuitenkin yleisesti pitkien seisomisten (tai painon kantamisen) jälkeen.17-19

Plantaarifaskiitin diagnoosi tehdään yleensä perusteellisen anamneesin ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Potilaan arvioinnissa, erityisesti juoksijoiden ja urheilijoiden kohdalla, kuuden S:n (kengät, pinta, nopeus, venytys, voima ja rakenne) huolellinen huomioiminen voi auttaa lääkäriä diagnoosin varmistamisessa.20 Fyysisessä tutkimuksessa plantaarifaskiitti aiheuttaa paikallista pistemäistä arkuutta jalkapohjassa. Tämä onnistuu parhaiten dorsifleksoimalla potilaan varpaat, vetämällä plantaarifaskia kireälle ja tunnustelemalla sitten plantaarifaskiaa pitkin kantapäästä etujalkaterään.2 Mikrotraumasta ja häiriintyneestä paranemisesta johtuvat arat kohdat vahvistavat tällaisen diagnoosin, mutta ne ovat myös merkkejä hoidon kohdentamisesta esimerkiksi osteopaattisella manipulaatiolla tai kortikosteroidi-injektioilla.2,21

Laboratorio-, röntgen- ja ultraäänitutkimukset eivät yleensä ole välttämättömiä plantaarifaskiitin diagnosoimiseksi. Vaikka ultraäänitutkimuksia ei käytetä rutiininomaisesti, ne voivat osoittaa näyttöä plantaarifaskian paksuuntumisesta ja siihen liittyvästä tulehduksesta johtuvasta turvotuksesta. Ultraäänen diagnostista hyödyllisyyttä plantaarifaskiitin diagnostiikassa ei ole vielä osoitettu rutiinikäytössä hyödylliseksi.2,22,23 Näistä diagnostisista menetelmistä voi kuitenkin olla hyötyä harkittaessa jalkaterän ja kantapään kivun täydellistä erotusdiagnoosia.

Yleisiä lähestymistapoja lyhyen ja pitkän aikavälin lievitykseen

Plantaarifaskiitin hoitomuodot ovat moninaiset. Yleisimmin käytettyjä vaihtoehtoja ovat glukokortikoidi-injektiot, kuivaneulonta, raudat ja ortoosit. Suurin osa potilaista reagoi konservatiivisiin, ei-kirurgisiin hoitomuotoihin 6-18 kuukauden kuluessa.24-26 Noin 5-10 % potilaista voi kuitenkin edetä niin pitkälle, että he tarvitsevat kirurgisen toimenpiteen, jotta toimintakyky ja kivunlievitys saadaan riittävästi palautettua.26

Glukokortikoidi-injektiot: Glukokortikoidi-injektioita suositellaan yleisesti silloin, kun konservatiiviset vaihtoehdot, kuten tukivarret, ortoosit, fysioterapia ja venyttely, epäonnistuvat neljän viikon hoidon jälkeen.2 Plantaarifaskian varrella oleviin aristaviin kohtiin ruiskutetaan pelkkää glukokortikoidia tai glukokortikoidin ja paikallispuudutteen sekoituksia, minkä tuloksena saadaan lyhytaikaista kivunlievitystä ja tulehduksen vähenemistä. Satunnaistetuista tutkimuksista raportoidut tulokset viittaavat merkittävään kivun hallintaan neljän viikon seurannassa glukokortikoidin ja paikallispuudutteen injektioiden seoksilla, kun taas pitkäaikainen hyöty havaittiin yksittäisellä glukokortikoidi-injektiolla 12 viikon kohdalla.2

Näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan havaittu eroa kivunlievityksen helpottumisessa palpaatio- vs. ultraääniohjatun injektion välillä eikä eroa yksittäisten vs. pippuripainotteisten injektioiden välillä glukokortikoideilla.2 Glukokortikoidien harkittu käyttö on tarpeen, kun otetaan huomioon kantapäänpohjan atrofian riski harvinaisissa tapauksissa, joissa plantaarifaskia repeää.2,5 Injektion yleisiä haittavaikutuksia ovat kipu, vähäinen ihonalainen verenvuoto ja infektioriski.

Acupuncture: Akupunktio on yleisesti käytetty kivunlievitysmenetelmä, joka on peräisin perinteisestä kiinalaisesta lääketieteestä. Samoin kuivaneulatusta on käytetty triggerpisteisiin liittyvän tuki- ja liikuntaelinten kivun hoitoon.8,14 Koska plantaarifaskiitista kärsiville potilaille voi kehittyä myofaskiaalisia triggerpisteitä, kuivaneulatuksen on osoitettu muuttavan luurankolihaksen ja nivelsiteiden myofaskiaalisten triggerpisteiden biokemiallista ja sähköistä ympäristöä vähentämällä aine P:n määrää ja lisäämällä beeta-endorfiinipitoisuuksia ja verenkiertoa.14

Seitsemän tutkimuksen meta-analyysin tulokset osoittivat, että myofaskiaalisten triggerpisteiden kuivaneulonta johti merkittävään kivun vähenemiseen lumelääkkeeseen verrattuna, ja kivunlievitys säilyi 12 kuukauden seurannassa.14 Kuivaneulonnan tehokkuudesta injektioon verrattuna ei kuitenkaan ole tietoja. Kuivan neulonnan yleisiä haittavaikutuksia ovat kipu, vähäinen ihonalainen verenvuoto ja infektioriski hoitokohdissa.

Osteopaattisen lääketieteen lähestymistapa

Osteopaattisen lääketieteen filosofia perustuu minkä tahansa ongelman kokonaisvaltaiseen hoitoon, ja siinä huomioidaan kipuun ja toimintahäiriöihin puuttuminen sekä kivun syyn tunnistaminen. Osteopaattiset lääkärit (DO) käyttävät monenlaisia manuaalisia, käsin suoritettavia tekniikoita, joita kutsutaan yhteisesti osteopaattiseksi manipulatiiviseksi hoidoksi (OMT). Vaikka OMT:n suorittaminen edellyttää asianmukaista osteopaattista koulutusta, monet terveydenhuollon ammattilaiset voivat käyttää kokonaisvaltaisia lähestymistapoja plantaarifaskiitin arvioinnissa ja hoidossa. Useilla OMT-tekniikoilla on laaja kliininen historia plantaarifaskiitin hoidossa, ja ne kuvataan lyhyesti, mutta yksityiskohtainen keskustelu OMT-tekniikoista ei kuulu tämän asiakirjan piiriin.

Venytys/vastavenytys: Tässä tekniikassa tunnistetaan kudoksen arat kohdat ja kudos asetetaan passiivisesti siten, että se lähestyy lihaksen luisia kiinnityskohtia hyödyntäen luonnollisia neuromuskulaarisia refleksikaaria kudosten rentouttamiseksi.20,21,27-29 Kun jalka asetetaan oikein, arka kohta ei ehkä enää tunnu yhtä kivuliaalta. Helpotuksen saavuttamiseksi tätä asentoa pidetään 90 sekuntia, minkä jälkeen jalkaterän annetaan palata passiivisesti normaaliin asentoon. Vastahoitoon soveltuvia hellävaraisia pisteitä löytyy plantaarifaskian – calcaneuksen – sisäkohdasta sekä quadratus plantae -lihaksen vatsasta.20,27,28

Muscle Energy: Se on erityisen hyödyllinen lihasryhmien hypertonisuuden vähentämisessä, erityisesti raajoissa. Kliinikko asettaa tietyt lihakset paikalleen ja pyytää sitten potilasta tekemään lyhyen, kolmen sekunnin mittaisen, matalan intensiteetin fleksion lihakseen. Lihasta venytetään edelleen toistuvien lihaksen taivutustoimien välillä. Yleensä plantaarifaskiitin tekniikat kohdistuvat lihasryhmiin, kuten säärilihaksen etu- ja takaosan lihaksiin, peroneus-lihaksiin, gastrocnemius-lihaksiin, quadriceps-lihaksiin, iliopsoas-lihaksiin ja hamstring-lihaksiin.20 Näiden lihasten toimintahäiriöt voivat olla merkittäviä urheilijoilla, tanssijoilla ja voimistelijoilla, ja ne voivat ylläpitää plantaarifaskiittia tai jäljitellä sitä.2,29

Myofaskiaalinen vapautus: Tässä tekniikassa lääkäri ottaa ja pitää kudoksia tietyissä asennoissa joko synnyttäen tai vapauttaen kudosten jännitystä.27 Plantaarifaskiittia voidaan lähestyä suoralla myofaskiaalisella vapautuksella, jolloin lääkäri käyttää distaalista ja medio-lateraalista vetoa plantaarifaskiaan ja sen yläpuolella oleviin pehmytkudoksiin ja ihoon.27

Tasapainotettu nivelsidejännitys/nivelsitejännitys: Tällä lähestymistavalla pyritään hoitamaan alaraajojen nivelsidejännityksiä asettamalla luiset kiinnityskohdat niin, että nivelsiderakenteiden jännitys vähenee ja tasapainottuu luonnollisesti sklerotomaalisten neurologisten refleksien avulla.20,27-29 Hyödyllisiä painopistealueita ovat muun muassa metatarsaaliluut ja sääriluun ja sääriluun ja fibulan välinen interosseaalinen kalvo sekä calcaneus.

Artikulatorinen ja High Velocity and High Velocity, Low Amplitude- eli korkean nopeuden ja matalan amplitudin (HVLA-) hoito: Näillä menetelmillä korjataan alaraajojen, erityisesti jalkaterän, nilkan ja säären luiden virheasentoja ja virheasentoja, jotka häiritsevät jänteiden ja nivelsiteiden normaaleja jännityksiä. Näissä tekniikoissa luun ja nivelen asentoa korjataan työntämällä kyseistä luuta tai niveltä, ja niitä käytetään usein kiropraktiikassa ja muissa manuaalisen lääketieteen muodoissa. Jalkaterän luut ovat keskeisiä painopistealueita jalkakivussa, erityisesti plantaarifaskiitissa, koska ne kiinnittyvät nivelsiteisiin ja lihaksiin jalkakaaressa.30

Muita jalkakivun hoitomuotoja, joilla on anekdoottista tukea, ovat: painonpudotus, venyttelyohjelmat, kuten jooga, tulehdusta ehkäisevät elintarvikkeet, ravintolisät, paikallisesti käytettävä kapsaisiini (esim. nivelrikkoon), perinteinen fysioterapia, kehonulkoinen shokki-aaltohoito, upotuskontrastikylvyt, autologisen kokoveren tai verihiutaleiden rikkaan veriplasman ruiskutukset ja Botuliinimyrkky A:ta sisältävä ruiskutukset (viereisen fleksio diagitorus digitorum breviksen (flexor digitorum brevis lihaksen) lamaantumisen hoitoon).31

Johtopäätös

Yleensä kattava lääkärintarkastus ja anamneesi riittävät plantaarifaskiitin diagnoosin asettamiseen, etenkin kun kipu saadaan aikaan painamalla plantaarifaskian calcaneaalista insertiota. Vaikka laboratorio- tai kuvantamistutkimuksia ei yleensä tarvita diagnoosin tekemiseksi, näitä diagnostisia vaihtoehtoja voidaan tarvittaessa käyttää muiden sairauksien poissulkemiseksi. Onneksi on olemassa monenlaisia hoitomuotoja, joissa olisi keskityttävä käsittelemään histopatologisia muutoksia sekä plantaarifaskiitin akuutissa että kroonisessa vaiheessa. Useimmiten käytetään glukokortikoidia ja kuivaneulatusta, mutta myös kokonaisvaltaiset lähestymistavat voivat olla arvokkaita kliinisiä välineitä. Osteopaattinen manipulaatio edustaa sellaisenaan yhtä aikaa testattua ja laajalti hyödynnettyä manuaalista hoitomuotoa, joka ottaa käyttöön kehon itsestään paranevan kyvyn puuttua kudosten kipuun, mutta ottaa huomioon myös muut rakenteet, jotka ovat saattaneet aiheuttaa plantaarifaskiitin kehittymisen.